Funkční přístup k posuzování stupně závislosti

Souhrn

Článek rozebírá posudkové principy hodnocení stupně závislosti u osob se zdravotním postižením, které vyžadují péči druhou osobou. Srovnává předchozí právní úpravu a současný legislativní rámec a zabývá se možným návrhem změn v systému posuzování, který vychází z Activity of Daily Living (dále ADL) se zřetelem na bazální a instrumentální aktivity.

Klíčová slova:
stupeň závislosti – příspěvek na péči – Activity of Daily Living – BADL – IADL – funkční míra nezávislosti

ÚVOD

Cílem následujícího sdělení je shrnutí současného stavu systému posuzování stupně závislosti, jeho srovnání s předchozími způsoby posuzování z pohledu medicínského a posudkového a poukaz na možnou změnu, která by více respektovala objektivní stav zdravotního omezení posuzované osoby a zohledňovala její skutečnou potřebu facilitátorů a péče v konkrétní činnosti v běžném životě. Článek si neklade za úkol navrhnout konkrétní metodiku posuzování, to je nad rámec sdělení, ale spíše ukázat směr, kterým by se případná tvorba nové metodiky mohla ubírat.

LEGISLATIVNÍ RÁMEC A ZMĚNY V POSUZOVÁNÍ, PRINCIP POSUZOVÁNÍ

Posouzení stupně závislosti je novou sociální kategorií od 1. 1. 2007. Nahradila původní posouzení zvýšení důchodu pro bezmocnost a příspěvek na péči o osobu blízkou nebo jinou osobu těžce zdravotně postiženou vyžadující mimořádnou péči. Uvedené dávky byly k datu 1. 1. 2007 zrušeny a nahrazeny novou dávkou, příspěvkem na péči. O zrušené dávky se již nežádá, ale je možné žádat o zpětné posouzení bezmocnosti, případně potřeby péče o osobu blízkou, z důvodu zápočtu náhradní doby pojištění pro vznik nároku na přiznání starobního důchodu.

Nedošlo pouze k legislativní změně, ale změnil se celý princip posuzování uvedených kategorií a celý systém péče. Záměrem bylo umožnit osobám se zdravotním postižením zůstat co nejdéle v přirozeném prostředí i s potřebou péče druhé osoby a přiznaný příspěvek na péči využít k jejímu financování. Podmínky přiznání jsou vymezeny zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění. Příspěvek na péči se přiznává ve čtyřech stupních podle stanoveného stupně závislosti, podle tíže postižení a z toho vyplývající nutnosti poskytování péče druhou osobou. Od stanoveného stupně závislosti se odvíjí výše přiznané finanční dávky, příspěvek na péči, poskytovaný posuzované osobě [3].

Základní podmínkou je stanovení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (dále DNZS). Ten je definován zákonem, dále musí být splněna podmínka dlouhodobosti. Podle ustanovení zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, § 3 písm. c), je dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá, nebo má trvat déle než 1 rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb [3]. Příspěvek by neměl být přiznáván u krátkodobých onemocnění s předpokladem krátké rekonvalescence.

Pokud jde o onemocnění cyklická, která jsou charakteristická proměnlivým průběhem v čase, kdy dochází k relapsům a remisím, je nutné hodnotit zdravotní stav s odstupem a s přihlédnutím k celkovému dopadu. Nehodnotí se pouze aktuální zhoršení či zlepšení, ale celkový průběh onemocnění v časovém intervalu alespoň jednoho roku. Nezbytné je také prokázání příčinné souvislosti mezi poruchou funkčních schopností z důvodu DNZS a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných facilitátorů, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím dostupného zdravotnického prostředku, jak stanoví vyhláška č. 505/2006 Sb., v platném znění [2]. Z pohledu zákona není rozhodující, zda posuzovaná osoba tuto pomůcku skutečně vlastní, ale zda s její pomocí zvládne sledovanou činnost. Je potom na posuzovaném, zda si tuto běžně dostupnou pomůcku opatří, např. francouzská hůl, vycházková hůl atd.

Zákon o sociálních službách již doznal od 1. 1. 2012 změny, a to zákonem č. 366/2011 Sb. Do uvedeného data se posuzovala potřeba pomoci či dohledu u 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Od 1. 1. 2012 se nově hodnotí schopnost zvládat 10 základních životních potřeb: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání, obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost. Poslední uvedená základní životní potřeba (péče o domácnost) se nehodnotí u osob do 18 let věku. U obou úprav se příslušný stupeň závislosti přiznává podle počtu nezvládnutých úkonů, respektive potřeb [2, 3].

Smyslem uvedených změn bylo co nejvíce zohlednit funkční dopad omezení schopností péče o vlastní osobu a soběstačnost a adekvátně tomuto omezení stanovit potřebu péče druhou osobou a odpovídající finanční částku k „nakoupení“ potřebných služeb.

ZHODNOCENÍ ZMĚN A NÁVRH NOVÉ METODIKY

Změna v systému posuzování od 1. 1. 2012 je nepochybně pozitivní. Předchozí hodnocení obsahovalo 2krát 18 úkonů, což se vzhledem k počtu posuzovaných činností mohlo jevit z laického pohledu jako objektivnější přístup. Nebylo však tomu tak, jednotlivé úkony nebyly srovnatelné ani z hlediska náročnosti, ani z hlediska četnosti jejich každodenního provádění. A co je nejdůležitější – předchozí způsob hodnocení nevedl ke komplexnímu pohledu na posuzovanou osobu. Hodnotily se jednotlivé frakce činností a vytratilo se hodnocení člověka jako celku. Současný způsob hodnocení 10 základních životních potřeb více směřuje k posouzení osoby jako jednotné integrity, vede k ucelenému pohledu na posuzovanou osobu a lépe zohledňuje její skutečné potřeby. Zároveň zahrnuje funkční přístup podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Současně obsahuje  princip hodnocení Activity of Daily Living (dále ADL). I když je současný systém posuzování 10 (respektive 9) základních životních potřeb objektivnější, ucelenější a více respektuje funkční posuzování než předchozí systém hodnocení 36 úkonů, není zcela optimální. Ani stávající systém posuzování se nevyrovnal se zásadním nedostatkem předchozího způsobu: nevyvážeností jednotlivých úkonů (aktivit). Nejsou srovnatelné, neboť mají odlišný dopad na běžné životní aktivity posuzované osoby.

Proč?

Protože i přes deklarovanou snahu o funkční posouzení, které vychází z ADL, nerozlišuje životní aktivity podle ADL na bazální nebo taky všední denní činnosti, tedy BADL, a na instrumentální neboli rozšířené všední denní činnosti, tedy IADL. Existuje ještě třetí skupina, vyčleněna mimo dvě uvedené. Jde o mobilitu ve smyslu tzv. funkční mobility, tedy přesuny a chůze.

Původní ADL vyvinul Katz v roce 1963 pro geriatrické pacienty s chronickým onemocněním a pro potřeby rehabilitační praxe. Původně byl šestipoložkový, dnes se uvádí jako Barthel Index Daily Living (Barthelův test základních činností, podle autorů Mahoney, Barthel, 1965). Bazální ADL (BADL) zahrnuje koupání, oblékání, používání toalety, přesuny, kontinenci a jídlo, odpovídají v podstatě základním biologickým potřebám člověka. Index byl později modifikovaný a obohacený také o instrumentální aktivity. Instrumentální ADL (Test instrumentálních denních činností, Instrumental Activity Daily Living, IADL) posuzuje osmipoložkový index podle autorů Lawton, Brody (1969). Zahrnuje složitější činnosti, které ve svém souhrnu umožňují nezávislou existenci, a tedy plnou soběstačnost při nakupování, vaření, vedení domácnosti, používání dopravních prostředků, manipulaci s penězi, telefonování a užívání léků. Jedná se o komplexnější činnosti v domácím prostředí, ale i širším prostředí komunity. Alternativní desetipoložková škála zahrnuje kromě uvedených BADL i posouzení chůze po rovině a po schodech, tzv. funkční mobilita [1].

Autorka se domnívá, že při hodnocení schopnosti sebeobsluhy a péče o vlastní osobu je naprosto nezbytné tyto dvě, respektive tři skupiny činností, odlišit, a to z důvodu různého přístupu k jejich kompenzaci v případě neschopnosti je zvládat. Při neschopnosti zvládání bazálních (všedních) denních činností je logické, že taková osoba má potřebu vyššího stupně péče jinou osobou než osoba, která nezvládá „pouze“ činnosti nadstavbové, instrumentální neboli rozšířené. Terminologii je možno upravit, ale podstata je jednoznačná. Kdybychom si představili způsob hodnocení v grafické podobě, tak současný systém je postaven na horizontálním umístění 10 základních životních potřeb, které jsou z pohledu celkového hodnocení rovnocenné, zatímco systém využívající tři skupiny činností by se dal zakreslit ve formě schodů. Jestliže nezvládnu ani první schod, jde o závažnější omezení než nezvládnutí posledního schodu. Jde v podstatě o vzestupné (hierarchické) hodnocení podle typu činností.

Při stávajícím hodnocení, kdy se pro výsledný stupeň jednotlivé základní životní potřeby sčítají, může dojít k nadhodnocení nebo k podhodnocení potřebného stupně péče. Důvodem je právě horizontální přístup k hodnocení významnosti jednotlivých potřeb, který nemůže v žádném případě funkčně správně odlišit a vyhodnotit významnost bazálních a instrumentálních aktivit.

Uvedený nástin změn hodnocení by neměl vést k jeho rozdělení na více kategorií, položek či podpoložek, neměl by vést k vyšší složitosti hodnocení, to není žádoucí. Naopak, systém by měl být co nejjednodušší z důvodu zachování objektivity, komplexnosti, ucelenosti a srovnatelnosti.

VĚK POSUZOVANÝCH OSOB

Další významnou skutečností v oblasti posuzování stupně závislosti je věkové rozložení příjemců příspěvku na péči. Pokud bychom se zaměřili na statistiku podle věkových kategorií, zjistíme, že maximum příjemců příspěvku na péči jsou osoby ve věku 65+, tedy senioři v postproduktivním věku, jak ukazuje graf 1.

Uvedené zjištění jistě není překvapením, spíše je otázkou, zda nezvážit jiný přístup k vymezení věkových kategorií pro účely posuzování stupně závislosti.

Zcela mimo diskusi je vymezení věkové kategorie posuzování dětí do 18 let věku. Tato kategorie je natolik specifická a odlišná od způsobu posuzování dospělých, že stávající rozdělení posuzování osob do 18 let věku a nad 18 let věku je nutno respektovat. Další podrobnější dělení kategorie do 18 let věku není nezbytné vzhledem ke komplexnímu přístupu stávajícího systému posuzování. Podle ustanovení § 10 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, se u osob do 18 let věku při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby posuzuje mimořádnost péče [3]. Porovnává se rozsah, intenzita a náročnost péče, kterou je třeba věnovat dítěti se zdravotním postižením, s péčí, kterou je třeba věnovat zdravému dítěti téhož věku. Mimořádnost péče je navíc podmíněna stanovením DNZS a jejich vzájemnou souvislostí. Tak je dosaženo zohlednění věku posuzovaného dítěte a jeho aktuální dokončená úroveň stupně psychomotorického vývoje. Není proto třeba další podrobnější dělení podle věkových skupin. Potřeba mimořádné péče u dítěte je velmi objektivní způsob hodnocení potřeby péče o dítě se zdravotním postižením nad rámec běžné péče, kterou v různé míře vyžaduje podle věku každé, tedy i zcela zdravé dítě.

U osob dospělých, nad 18 let věku, je situace jiná. Podle ustanovení § 9 odst. 5 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění [3], je hodnocena pomoc či dohled a jejich příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu nepříznivého zdravotního stavu a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu.

Věková kategorie nad 18 let je naopak z hlediska posuzování stupně závislosti nesourodá. Důvodem je fakt, že u osob v tzv. produktivním věku je snížená schopnost péče a sebeobsluhy skutečně podmíněna onemocněním s funkčním dopadem, tedy DNZS. U osob ve vyšších věkových kategoriích, jak vyplývá z empirických zkušeností při praktickém posuzování žadatelů, je často potřeba pomoci či dohledu spojena spíše s přirozeným věkovým úbytkem fyzických, senzorických a kognitivních schopností, které lze od určité věkové kategorie považovat za logický důsledek stárnutí a potřeba pomoci při některých instrumentálních všedních činnostech je v podstatě přirozeným důsledkem úbytku schopností v důsledku stárnutí. Jak uvádí Sikorová posuzování celkového zdravotního a funkčního stavu je obecně dosti složité. O skutečném zdravotním stavu seniorů a tím o přesné potřebě zdravotní péče ve stáří chybí dostatek informací. Cílem proto může být hodnocení jen vybraných komponent zdravotního stavu a potřeb podle cíle šetření a dostupnosti vhodných informací [4].

Nabízí se tedy otázka, zda nepřistupovat k posuzování seniorů odlišně. V takovém případě by bylo nezbytné skupinu nad 18 let rozdělit na dvě věkové kategorie. Vyčlenit kategorii posuzování seniorů a osob mezi 18 a xx lety. Otázkou tak zůstává stanovení věkové hranice rozdělení. Podle názoru autorky článku by měla být vyšší než 65 let, tzn. spíše 75 let či 80 let. Její stanovení je nad rámec tohoto sdělení, jistě by mělo být předmětem další diskuse.

Smysl uvedeného rozdělení je v tom, aby se od určité věkové kategorie posuzoval rozsah potřeby péče, která souvisí spíše s věkem než s konkrétní diagnózou a jejím funkčním dopadem. Cestou by mohlo být v případě posuzování stupně závislosti hodnocení skutečné potřeby dohledu či dopomoci u základních životních aktivit se stanovením tzv. ošetřovatelské diagnózy, která je podmíněna fyzickou či kognitivní dysfunkcí vyplývající z věkového úbytku sil. K tomu by bylo možno využít již existující způsoby objektivního stanovení potřeby péče, které jsou využívány v geriatrii a jejichž používání by vedlo k objektivnějšímu hodnocení u osob ve vyšších věkových kategoriích. V této souvislosti se nabízí i využití hodnocení pomocí Funkční míry nezávislosti (FIM) mezinárodně akceptované. Hodnocení se soustřeďuje na šest oblastí činnosti: sebeobsluhu, kontrolu sfinkterů, mobilitu, lokomoci, komunikaci a sociální adaptaci [5]. Je velmi zásadní, že stejně jako modifikovaný ADL s tzv. funkční mobilitou rozlišuje v oblasti pohybových aktivit dva pojmy, a to mobilitu pro přesuny – postel, stolička, vozík, WC, vana, sprcha a lokomoci – chůze, vozík, schody.

ZÁVĚR

Ať už dojde ke změně způsobu posuzování stupně závislosti či nikoliv, je nutné si uvědomit dvě základní skutečnosti. První je četnost změn, které provází zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, a jeho doprovodné vyhlášky. Některým změnám nebyl dopřán čas k tomu, aby se projevily, a příliš časté změny nemohou vést ke zkvalitnění způsobu posuzování. V každém lékařském oboru je mimo jiné nutná určitá praxe a doba používání zavedených postupů, které lze ověřit jen při delším časovém intervalu jejich používání a případné zjištěné nedostatky identifikovat, popsat a následně odstranit.

Druhým a naprosto zásadním faktem je princip jednoduchosti zavedeného postupu, protože čím je v principu postup jednodušší, tím méně je prostoru pro nestandardnost a odchylky. Jestliže bude posuzování postaveno na naprosto bazálních a jednoduchých principech, lze očekávat, že výsledek posouzení podmíněný obdobným DNZS se srovnatelným funkčním dopadem bude shodný v různých regionech i v různých věkových kategoriích. Naopak v případě složitých pravidel, zavedením bodování, sčítání, velkého počtu různých položek, nemůže být nikdy podchycen komplexní pohled na posuzovanou osobu a výsledné posouzení má široký rozptyl, který může vést k rozdílnému výsledku. To není známka špatného posouzení konkrétním lékařem, ale nevhodného systému a nastavení pravidel, která nejsou optimální a umožní ve své podstatě takový rozdíl ve výsledném hodnocení.

Jak tedy nastavit systém posuzování co nejoptimálněji vzhledem k posuzovaným osobám, výsledku posouzení a adresnosti dávky, která s posouzením stupně závislosti souvisí? Princip posuzování by měl zachovat zásadu objektivnosti, přezkoumatelnosti a měl by být jednoduchý, ve smyslu jasně nastavených pravidel, která nedávají velký prostor pro značně rozdílné hodnocení a hodnotí posuzovanou osobu jako celek, komplexně. Výhodou při posuzování by bylo osobní přešetření posuzované osoby.

Pokud by došlo ke změnám, bylo by vhodné využití již existujících a ověřených systémů hodnocení, které se osvědčily v praxi. Nevytvářet zcela nový systém hodnocení, ale spíše se zaměřit na implementaci ADL hodnocení se zapracováním odlišení bazálních, instrumentálních aktivit a tzv. funkční mobility.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Radmila Pastorková, Ph.D.

Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UPOL

Hněvotínská 976/3

779 00 Olomouc 9 

email: radmila.pastorkova@upol.cz