Nejčastější problematika řešená revizními lékaři v souvislosti s preskripcí zdravotnických prostředků pro tělesně postižené

Súhrn

Problematika posuzování zdravotnických prostředků pro tělesně postižené z pohledu revizního lékaře je často komplikována nedostatečnou specifikací a zdůvodněním požadavku. Na tomto nedostatku se může podílet i malá informovanost lékařů o zdravotnických prostředcích. V článku jsou stručně charakterizovány jednotlivé typy zdravotnických prostředků pro tělesně postižené a uvedeny nejčastější vžité omyly a nedostatky požadavků na úhradu těchto zdravotnických prostředků. Jsou připomenuty pojmy: minimální užitná doba, repasovatelnost zdravotnických prostředků, smlouva o výpůjčce. Je vysvětlen význam a výhodnost funkce revizního technika jako člena posuzujícího a kontrolního týmu.

Klíčová slova:
zdravotnické prostředky – centralizované posuzování revizním lékařem – nedostatky žádostí o úhradu – minimální užitná doba (UDO) – smlouva o výpůjčce – revizní technik – metodická a školicí činnost revizních lékařů VZP ČR

ÚVOD

Zdravotnické prostředky pro tělesně postižené, hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, jsou předepisovány na poukaz, a to pod kódem, kterým jsou zařazeny do Úhradového katalogu VZP-ZP [1]. Část zdravotnických prostředků je vázána na souhlas revizního lékaře s úhradou. Při posuzování žádostí o úhradu se revizní lékaři setkávají nejčastěji s následující problematikou.

REVIZNĚ LÉKAŘSKÉ ASPEKTY PROBLEMATIKY ZDRAVOTNICKÝCH PROSTŘEDKŮ

S formálními chybami při vyplňování Žádanek a Poukazů se revizní lékař téměř nesetkává.

Naopak častými nedostatky jsou:

• Nedostatečná specifikace požadavku
• Nedostatečné zdůvodnění požadavku

Z odůvodnění má jednoznačně vyplývat naplnění podmínek pro úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Často se setkáváme pouze s uvedením diagnózy.

• Chybějící popis aktuálního zdravotního stavu

U těchto pomůcek je stěžejní podrobný popis hybnosti klienta. Často se zapomíná na to, že při požadavku o další (novou) pomůcku či příslušenství je nutné popisovat změnu zdravotního stavu, progresi onemocnění. Každé příslušenství musí být opatřeno jednoznačným medicínským zdůvodněním.

Obecně lze říci, že pro předepisujícího lékaře je orientace v problematice zdravotnických prostředků pro tělesně postižené velmi složitá. Ze zdravotního pojištění je hrazena velká škála zdravotnických prostředků, které jsou zařazeny v Úhradovém katalogu VZP ČR a číselníku Svazu zdravotních pojišťoven [2]. Číselníky nejsou ve všech kódech shodné, existují zdravotnické prostředky zařazené v číselníku Svazu zdravotních pojišťoven a nezařazené v číselníku VZP ČR a naopak. Číselníky podávají pravidelně aktualizovaný přehled kódů hrazených zdravotnických prostředků, jejich název, základní specifikaci, výrobce, úhradu, užitnou dobu. Neposkytnou však orientaci v dalších důležitých parametrech.

Každá smluvní firma má určité portfolio zdravotnických prostředků a v katalozích nebo na internetových stránkách firmy lze informace o konkrétním zdravotnickém prostředku dohledat. Ne vždy jsou tyto informace úplné a hlavně chybí srovnání s obdobnými zdravotnickými prostředky jiných firem.

Jako příklad lze uvést následující: Klient s postižením dolních končetin a oslabením horních končetin, pro kterého je podle aktuálního zdravotního stavu indikován odlehčený mechanický invalidní vozík. Indikující lékař je dostatečně informován a ví, že klient má být vybaven odlehčeným invalidním vozíkem, ale nemá možnost najít souhrnný přehled odlehčených vozíků, které jsou na našem trhu k dispozici a hrazeny. Předepíše tedy, a to v ideálním případě, odlehčený vozík od firmy, která je v oblasti lékařovy působnosti a ta je současně jeho „společníkem a poradcem“. Nebo je lékař nedostatečně informován a předepíše klientovi pro jeho zdravotní stav nevhodný vozík, a to jak ve smyslu mínus, tedy vozík základní, na kterém se klient neuveze, nebo ve smyslu plus vozík aktivní, který, aby vyhovoval zdravotnímu stavu klienta, musí být dovybaven a poté nesplňuje podmínky úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění (ekonomicky nejmenší náročnost).

Velmi často ošetřující lékař indikuje na základě požadavku klienta, tedy klient nadiktuje lékaři kódy zdravotnického prostředku, který chce předepsat, a lékař, aniž je obeznámen se zdravotnickým prostředkem, tento předepisuje.

POZNÁMKY K JEDNOTLIVÝM TYPŮM ZDRAVOTNICKÝCH PROSTŘEDKŮ PRO TĚLESNĚ POSTIŽENÉ, KTERÉ REVIZNÍ LÉKAŘ POSUZUJE

Chodítka – nejsou častou problematikou, i když jsou často indikována. Nejčastěji je požadováno druhé chodítko před uplynutím užitné doby za účelem užívání v jiném prostředí: doma-venku, doma-na chalupě. Indikací k dalšímu, respektive jinému typu chodítka v užitné době, může být pouze lékařskou zprávou doložená změna zdravotního stavu. Příkladem může být indikace vysokého chodítka po ortopedické operaci a následně nízkého pro klienta zrehabilitovaného, ale s potřebou opory za chůze, nebo naopak indikace nízkého chodítka u klienta s poruchou chůze a následně vysokého při progresi postižení.

Polohovací zařízení – frekvence indikace ošetřujícími lékaři není příliš častá, naprostá většina se týká dětských klientů. Více jsou indikovaná sedací, méně často vertikalizační zařízení. Většinou se setkáváme s nedostatečným zdůvodněním indikace, chybí popis hybnosti klienta, schopnosti sedu, stoje, vertikalizace, udržení postury a v neposlední řadě i předpoklad využití pomůcky. Údaj, že polohovací zařízení bylo vyzkoušeno s dobrým efektem v rehabilitačním zařízení, nemusí být relevantní, neboť se jednalo o jiný typ zařízení, klient byl částečně rozcvičen, rehabilitován odborníky. V domácím prostředí pak bývá zařízení nevyužito, několikrát vyzkoušeno a dále pro nespolupráci klienta nepoužíváno. Úhrada polohovacího zařízení se pohybuje kolem 60 000 Kč.

Zvedáky – při indikaci zvedáků, ať již vanových nebo pojízdných, se nejčastěji setkáváme s neuvedením hmotnosti klienta, respektive s tím, že hmotnost klienta přesahuje nebo je na horní hranici nosnosti zvedáku. U pojízdných zvedáků pak nejčastěji chybí indikace závěsu, který je vždy indikován samostatným kódem jako příslušenství. Je také opomíjeno, že některé závěsy jsou jen do sucha a že pojízdné zvedáky jsou objemné a potřebují dostatečný manipulační prostor. V žádosti je proto vždy potřeba uvést i k jakým účelům bude zvedák používán.

Polohovací lůžka – u tohoto zdravotnického prostředku se velmi často setkáváme s pouhým výčtem diagnóz, kde často převažují artrózy, stav po TEP, bez uvedení hybnosti klienta. Není výjimkou, že se revizní lékař pouze dozví, že se jedná o polymorbidního klienta.

Často se také setkáváme se souběžným požadavkem na úhradu chodítka, invalidního vozíku a elektrického polohovacího lůžka pro jednoho klienta. V těchto případech je zvláště nezbytná specifikace aktuálního zdravotního stavu s podrobným popisem hybnosti a předpokladem využití jednotlivých pomůcek. Každý takový požadavek je třeba řešit individuálně a s dostatečnými informacemi o klientovi. Při indikaci lůžek je někdy opomíjena indikace antidekubitní matrace. Matrace je indikována lékařem buď samostatně, nebo k polohovacímu lůžku. K dispozici jsou matrace různých výšek, tvrdosti a materiálů, včetně povrchového – omyvatelné, látkové. Pro klienty zcela imobilní, s tvorbou dekubitů, jsou v indikovaných případech předepisovány mimo základní matrace i antidekubitní matrace s pulzátorem. Naopak není výjimkou, že pro klienta, který dosud polohovacím lůžkem s antidekubitní matrací nebyl vybaven, jsou požadovány souběžně, bez řádné indikace, jak matrace antidekubitní, tak matrace antidekubitní s pulsátorem.

Invalidní vozíky a kočárky – podrobně jsou typy a indikace uvedeny v samostatném článku (s. 44–47). Souhrnně lze uvést, že mechanické a elektrické vozíky jsou určeny klientům s postižením obou dolních končetin a různou funkční schopností horních končetin. Tam, kde není klient pro úbytek svalové síly (který musí být vždy doložen svalovým testem) nebo interní onemocnění (doložené jednoznačným vyjádřením specialisty) schopen ovládat mechanický invalidní vozík a současně splňuje další kritéria (doložená očním a psychologickým vyšetřením), je indikován elektrický vozík.

K indikaci mechanického vozíku je nezbytná pouze žádanka o schválení/povolení a poukaz.

K indikaci elektrického vozíku je navíc nezbytný Formulář k přidělení elektrického vozíku s jednoznačným vyjádřením jednotlivých odborných lékařů ke schopnosti klienta samostatně a bezpečně elektrický vozík ovládat. Tento formulář musí být předkládán a vyplněn aktuálními údaji o zdravotním stavu klienta, a to i při opakovaném požadavku o úhradu elektrického vozíku.

Dále je důležité zdůraznit, že u těchto pomůcek je vždy nezbytné uvést šíři sedu, důležitými parametry jsou ale i výška a hmotnost klienta. Dalšími důležitými údaji u vozíku bývají hloubka sedu, výše zádové opěrky, popis základního vybavení, zda lze vozík vybavit pro klienta nezbytným příslušenstvím. Problémem je skutečnost, že některé vozíky obsahují již v základním provedení příslušenství, které je u jiných vozíků hrazeno pouze jako příslušenství, a to na základě jednoznačné medicínské indikace, která v drtivé většině žádostí chybí. Dále vozíky nabízejí rozdílné funkce, možnosti přizpůsobení zdravotnímu stavu klienta, mají různou nosnost, parametry sedu a v neposlední řadě hmotnost.

Často opomíjenou skutečností je, že kočárky jsou určeny nejen pro klienty v dětském věku, ale i pro osoby s velmi těžkým postižením, při kterém nejsou schopné ovládat vozík a pro zajištění například stability sedu nebo náklonu sedu je tak kočárek nejvhodnějším typem zdravotnické pomůcky. Pomůcku často vybírá sám klient nebo rodič (opatrovník) klienta na základě nabídky firmy, vzhledu pomůcky, vyzkoušení pomůcky ve zcela odlišných podmínkách, než jsou domácí podmínky klienta. Vozíky, které se z pohledu uživatele mohou jevit jako ideální a prý se staví podle potřeb klienta, jsou často v základu naprosto nepoužitelné a k plnění jejich funkce je nezbytné dovybavení spoustou příslušenství. To není akceptovatelné pro úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění, kdy je hrazena ekonomicky nejméně náročná varianta. Setkáváme se i se špatným zaměřením vozíku. Na základě chybného zaměření je klientovi předána pomůcka, která neodpovídá jeho tělesným parametrům. I když se zdá, že by k této situaci docházet nemělo, není tento stav výjimkou. Znovu tedy zdůrazňujeme, že u všech typů vozíků je nezbytné v žádosti uvádět šíři sedu, tělesné parametry – hmotnost a výšku klienta, podle kterých lze již orientačně určit, zda je typ vozíku, včetně nosnosti a velikosti, odpovídající. Též důležitá je skutečnost, že zdravotnické prostředky mají stanovenu minimální UDO (užitnou dobu) – to je směrnou dobu užití. Tato doba je například u mechanických invalidních vozíků 60 měsíců, u elektrických invalidních vozíků 84 měsíců, u polohovacích zařízení a zvedáku pak 10 let. U příslušenství k invalidním vozíkům je to 36 měsíců (vybrané antidekubitní sedáky), 60 nebo 84 měsíců. Po uplynutí směrné doby užití nevzniká pojištěnci automaticky nárok na předpis nového zdravotnického prostředku z prostředků zdravotního pojištění. Rozhodnutí o předepsání závisí na ošetřujícím lékaři, který posoudí, zda je pomůcka vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu indikována.

Technický stav a funkčnost zapůjčené pomůcky posoudí firma, která ji zapůjčila. V případě, že náklady na další provoz pomůcky jsou pro pojišťovnu nerentabilní (i podle posouzení revizního technika VZP ČR), je vyřazena k likvidaci.

Další problematikou, která není vždy dobře uchopena, je repasovatelnost zdravotnických prostředků. Jak již bylo uvedeno, v oblasti pomůcek pro tělesně postižené lze repasovat vozíky, polohovací lůžka, polohovací zařízení a zvedáky. Je k nim tedy zapotřebí jako k zapůjčovaným přistupovat.

Pravidla a povinnosti výpůjčky jsou podrobně uvedeny ve Smlouvě o výpůjčce. Nejčastěji dochází k porušení smlouvy klientem u zapůjčených invalidních vozíků ve smyslu zásahu do konstrukce – montáž dalšího příslušenství, neodborné opravy či úpravy. Část klientů či jejich rodinných příslušníků si neuvědomuje, že je po skončení užívání nezbytné repasovatelný zdravotnický prostředek vrátit (k repasi nebo vyřazení a likvidaci). Setkáváme se s tím, že nevyhovující, nepotřebné repasovatelné pomůcky, jsou prodány, darovány nebo v případě úmrtí klienta nevráceny, poté se po vyčíslení zbytkové hodnoty stávají předmětem dědického řízení.

Skutečnost, že je klient vybaven repasovatelným zdravotnickým prostředkem, je třeba mít na zřeteli i v případě, kdy klient přechází od jedné zdravotní pojišťovny ke druhé. V daném případě předá původní pojišťovna klienta kalkulaci zbytkové hodnoty pojišťovně nástupnické a ekonomicky se vypořádají. V případě nulové hodnoty vozíku, nebo pokud následnická pojišťovna nemá s firmou, která vozík vydala, smlouvu o cirkulaci zdravotnických prostředků, je nutné stávající vozík vrátit a vyřídit posouzení nového invalidního vozíku revizním lékařem nově zvolené pojišťovny.

V souladu se zákonnými normami [3] má přednost vždy zapůjčení repasovaného zdravotnického prostředku. Ten musí splňovat vždy všechny parametry pomůcky zapůjčované poprvé. Přesto se v praxi setkáváme s tím, že indikující lékař nebo klient vyžaduje pouze nový zdravotnický prostředek.

Aby byla v rámci VZP ČR zajištěna jednotnost posuzování, jsou pro revizní lékaře vypracovávány přehledné katalogy mechanických vozíků, navzájem se informují o dočasném výpadku vozíků ve výrobě, jsou vyhledávány a předávány informace o spektru vozíků pro hraniční potřeby – např. pro klienty s velkou odchylkou hmotnosti či výšky ve smyslu plus či mínus. Všechny ž­ádosti o úhradu speciálních a elektrických vozíků jsou v rámci VZP ČR posuzovány centralizovaně. Ve spolupráci s odbornými společnostmi se snažíme o lepší informovanost indikujících lékařů.

V reakci na výše uvedené skutečnosti také vznikla ve VZP ČR specifická kategorie revizního zaměstnance, unikátní mezi pojišťovnami – revizní technik. Jedná se o nezdravotnického pracovníka, technicky vzdělaného, který se vyjadřuje k požadavkům na přidělení, výměny, opravy a úpravy zdravotnických prostředků. Navštěvuje klienty, komunikuje s firmami, které zdravotnické prostředky vydávají a provádějí jejich servis, ověřuje kalkulace. Revizní technici jsou součástí týmu zaměstnanců vedených lékařkou, který se orientuje na účelnou indikaci a úhradu vybraných zdravotnických prostředků.

O významu centralizace a revizních techniků svědčí jak správně zaměřené pomůcky, tak významné finanční úspory, které mohou být využity pro úhradu jiné zdravotní péče. Není výjimkou, že se technici setkávají se zneužíváním zapůjčených zdravotnických prostředků.

Příklad: Vozík je přetěžován jízdou dvou osob, klient s elektrickým vozíkem uhrazeným pro neschopnost chůze a oslabení rukou přijde technikovi otevřít – schází bez jakékoliv pomoci ze schodů, elektrický vozík je používán místo dopravního prostředku (neúměrné množství denně naježděných kilometrů).

DISKUSE

Z našich zkušeností můžeme konstatovat menší znalosti indikujících a předepisujících lékařů o jednotlivých zdravotnických prostředcích a jejich rozdílech u jednotlivých výrobců, případně povrchní zamyšlení se nad zbývajícími funkčními schopnostmi svého pacienta. K zlepšení informovanosti VZP připravila pro své zaměstnance přehledné katalogy mechanických vozíků a informace o spektru vozíků pro hraniční potřeby (hmotnost, výška apod.). Ve spolupráci s odbornými společnostmi zlepšujeme informovanost nejen revizních pracovníků zdravotní pojišťovny, ale i indikujících lékařů formou workshopů nebo regionálních seminářů k problematice. Osvědčuje se nám činnost revizního technika, který je členem týmu a jeho technické myšlení obohacuje naše myšlení i pomáhá v konečném rozhodnutí.

Zjištěná malá informovanost pacientů a jejich snaha dosáhnout „luxusu“, bez uvědomování si souvislostí mezi svým hendikepem a technickými možnostmi zdravotnického prostředku, není překvapivá. Více překvapivé je malé právní vědomí ve vztahu ke smlouvě o zápůjčce zdravotnického prostředku.

Centralizované posuzování umožňuje soustředit zkušenosti, zhodnotit kvalitu jednotlivých prostředků na trhu. Optimalizovat indikaci prostředku pro pacienta s plným zohledněním jeho hendikepu a tím zlepšit jeho soběstačnost a kvalitu jeho života.

ZÁVĚR

Problematika preskripce zdravotnických prostředků pro tělesně postižené je obsáhlá. Pro tělesně postižené jsou tyto prostředky důležité alespoň k částečné kompenzaci jejich postižení a zlepšení kvality jejich života. Jak indikace, tak schvalování jsou vázány na zákonné normy i na znalost jednotlivých typů zdravotnických prostředků. Veškerá snaha by měla vést k tomu, aby byl klientovi indikován a uhrazen míře a závažnosti zdravotního postižení odpovídající zdravotnický prostředek, bez zbytečných nákladů čerpaných z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Prohlášení

Autorka prohlašuje, že její práce nebyla ovlivněna firemními zájmy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Tyblová

VZP ČR

Benešova 10

659 14 Brno

e-mail:eva.tyblova@vzp.cz