Urgentní ošetření komplexních zlomenin pánve

Cíl studie:
Termínem „komplexní zlomeniny pánve“ jsou nazvány zlomeniny pánevního kruhu spojené se závažným poraněním měkkých tkání v oblasti pánve a provázené hemodynamickou nestabilitou pacienta. Tyto zlomeniny jsou vzácné, tvoří pouze 10% všech zlomenin pánve, jejich letalita však dosahuje více než 33%. Ve sdělení je podrobně popsán algoritmus při urgentním ošetření závažného poranění pánevního kruhu.

Metody:
Včasné nasazení pánevní svorky či zevního fixatéru pánve patří do reanimační fáze ošetření zraněného pacienta. Pokud po zpevnění pánevního kruhu nedojde ke stabilizaci oběhu je nutné v krátkém časovém intervalu provést tamponádu malé pánve z dolní střední incize bez otevření dutiny břišní. To za předpokladu, že zraněný nekrvácí do dutiny břišní. Pokud ani tamponáda malé pánve nezajistí hemodynamickou stabilitu, lze provést selektivní angiografii a embolizaci či přímý podvaz arteria iliaca interna. U nejtěžších poranění je provedení hemipelvectomie život zachraňujícím výkonem.

Diskuse:
Extrémní krevní ztráty spojené se závažným poraněním pánevního kruhu jsou způsobeny zvětšením objemu malé pánve po úrazu. Příčinou je přetrvávající rozestup v místě symfýzy či v oblasti ramének kosti stydké a posun v oblasti zadního segmentu pánve. Za této situace vyčkávání na autotamponádu krvácení v malé pánvi může být nebezpečné. Při porušení pánevních parapelvických kompartementů k efektu autotamponády vůbec nemusí dojít. Definitivní ošetření zlomenin pánevního kruhu by mělo být provedeno operací, protože neoperační způsob léčení poranění pánevního kruhu je většinou neuspokojivý. Nejlepší výsledky lze dosáhnout jen včasnou operací předního a zadního segmentu pánve s obnovením integrity pánevního kruhu i anatomických poměrů.

Závěry:
Závažné zlomeniny pánevního kruhu vyžadují agresivní přístup. Naložení pánevní svorky či zevního fixatéru patří k základním úkonům reanimační péče. Jen tak lze ovlivnit rozsáhlé krvácení, které provází tyto zlomeniny a zároveň zlepšit hemodynamickou nestabilitu pacienta. Definitivní operační ošetření pánve v krátkém časovém odstupu od úrazu patří na specializované pracoviště.

Klíčová slova:
nestabilní zlomeniny pánevního kruhu – algoritmus léčby – tamponáda

Urgent Management of the Complex Pelvic Fractures

Aim of study:
The term “complex pelvic fractures” is reserved for pelvic ring fractures associated with soft tissue injuries in the pelvic region and with haemodynamic instability of the patient. These fractures represent only 10% of all pelvic fractures; however, the morality rate exceeds 33%. This study describes the algorithm of the urgent treatment of serious pelvic ring injuries.

Methods:
Urgent application of pelvic clip or external pelvic fixator is considered as a part of the reanimation period. If the external pelvic ring fixation is not followed by stabilization of patient’s circulation, the pelvis packing using the lower middle incision without opening of the abdominal cavity must be executed within a short time. The absence of the intraabdominal bleeding is essential. If the pelvis packing does not improve patient’s haemodynamic conditions, the bleeding should be controlled by angiography and embolization or by direct ligature of the internal iliac artery. In the most severe cases, hemipelvectomy would be carried out as the life-saving procedure.

Discussion:
Extreme blood loss associated with complex pelvic ring fractures is possible due to enlarged volume of the injured pelvis. This is caused by a gap within the symphysis or in the region of the pubic rami and by a shift in the posterior pelvic segment. In such situation, waiting for the self-packing of pelvis by haematoma can be dangerous. In case of parapelvic compartments disruption, the effect of the self-packing would not come at all. The management of the pelvic ring fractures should be completed by a surgical procedure, because non-surgical treatment is mostly disappointing. The best results can be achieved only by the early operation of the anterior and posterior pelvic segment aimed at the realignment of pelvic ring and proper anatomical relations.

Conclusions:
Complex pelvic ring fractures require the aggressive approach. The basic reanimation procedures include application of the pelvic clip. This is the only way how to control extensive haemorrhage associated with the pelvic ring fractures and how to improve patient’s haemodynamic conditions. The final surgical treatment of the pelvis fractures should be completed early after the injury. This is within the competence of specialized centres.

Key words:
unstable pelvic ring fractures – treatment algorithm – packing

Souhrn

Cíl studie:
Termínem „komplexní zlomeniny pánve“ jsou nazvány zlomeniny pánevního kruhu spojené se závažným poraněním měkkých tkání v oblasti pánve a provázené hemodynamickou nestabilitou pacienta. Tyto zlomeniny jsou vzácné, tvoří pouze 10% všech zlomenin pánve, jejich letalita však dosahuje více než 33%. Ve sdělení je podrobně popsán algoritmus při urgentním ošetření závažného poranění pánevního kruhu.

Metody:
Včasné nasazení pánevní svorky či zevního fixatéru pánve patří do reanimační fáze ošetření zraněného pacienta. Pokud po zpevnění pánevního kruhu nedojde ke stabilizaci oběhu je nutné v krátkém časovém intervalu provést tamponádu malé pánve z dolní střední incize bez otevření dutiny břišní. To za předpokladu, že zraněný nekrvácí do dutiny břišní. Pokud ani tamponáda malé pánve nezajistí hemodynamickou stabilitu, lze provést selektivní angiografii a embolizaci či přímý podvaz arteria iliaca interna. U nejtěžších poranění je provedení hemipelvectomie život zachraňujícím výkonem.

Diskuse:
Extrémní krevní ztráty spojené se závažným poraněním pánevního kruhu jsou způsobeny zvětšením objemu malé pánve po úrazu. Příčinou je přetrvávající rozestup v místě symfýzy či v oblasti ramének kosti stydké a posun v oblasti zadního segmentu pánve. Za této situace vyčkávání na autotamponádu krvácení v malé pánvi může být nebezpečné. Při porušení pánevních parapelvických kompartementů k efektu autotamponády vůbec nemusí dojít. Definitivní ošetření zlomenin pánevního kruhu by mělo být provedeno operací, protože neoperační způsob léčení poranění pánevního kruhu je většinou neuspokojivý. Nejlepší výsledky lze dosáhnout jen včasnou operací předního a zadního segmentu pánve s obnovením integrity pánevního kruhu i anatomických poměrů.

Závěry:
Závažné zlomeniny pánevního kruhu vyžadují agresivní přístup. Naložení pánevní svorky či zevního fixatéru patří k základním úkonům reanimační péče. Jen tak lze ovlivnit rozsáhlé krvácení, které provází tyto zlomeniny a zároveň zlepšit hemodynamickou nestabilitu pacienta. Definitivní operační ošetření pánve v krátkém časovém odstupu od úrazu patří na specializované pracoviště.

Klíčová slova:
nestabilní zlomeniny pánevního kruhu – algoritmus léčby – tamponáda

Urgentní ošetření komplexních zlomenin pánve

Souhrn

Štítky

Rozhledy v chirurgii

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz