Prospektivní klinická studie proveditelnosti multim...

Prospektivní klinická studie proveditelnosti multimodální „Fast Track” rehabilitace u elektivních operací zhoubných nádorů pankreatu

Operace pankreatu patří k velkým operacím v břišní dutině a v časném pooperačním období dochází k mnoha patofyziologickým změnám. Moderní přístupy k perioperační péči, včetně zkrácení období předoperačního hladovění, předoperační aplikace glukózy, sofistikované léčby bolesti a časné enterální výživy, zlepšují léčebné výsledky velkých kolorektálních operací. Tyto změny v perioperační péči byly do břišní chirurgie zavedeny pod názvem multimodální „fast track“ rehabilitace (multimodální rehabilitace, ERAS = enhanced recovery after surgery – zrychlená pooperační rekonvalescence). Není známo, zda mohou, či nemohou být tyto postupy také použity při operacích zhoubných nádorů pankreatu. Dvanáct pacientů podstoupilo „fast track“ rehabilitaci po operaci zhoubného nádoru pankreatu a jejich klinický průběh byl porovnán s kontrolní skupinou pacientů stejného věku, pohlaví a se stejnou diagnózou. U obou skupin pacientů byly zkoumány klinické parametry (obnovení gastrointestinálních funkcí, četnost komplikací, délka pooperační hospitalizace) a také počty leukocytů a hladiny C-reaktivního proteinu v séru. Pacienti, kteří byli zahrnuti do této prospektivní studie, dostávali až do doby 2 hodin před operací tekutinu bohatou na čistý karbohydrát. Předoperační příprava střeva byla omezena na jednorázové podání laxativa a léčba bolesti zahrnovala hrudní epidurální analgezii v kombinaci s inhibitory COX-II. Podávání tekutin během operace bylo omezeno na 500 ml roztoku koloidů a 500 ml roztoku elektrolytů. Perorální příjem čistě tekuté stravy byl zahájen v den operace. Malé množství pevné stravy začalo být podáváno třetí pooperační den. Kompletní enterální výživa byla zahájena pátý pooperační den poté, co bylo provedeno kontrastní vyšetření horního gastrointestinálního traktu. Propuštění z nemocniční péče bylo naplánováno na 10. pooperační den. Obnovení střevních funkcí a převedení pacienta na kompletní enterální výživu bylo u pacientů, u kterých byla použita rehabilitace „fast track”, významně rychlejší. Taktéž u nich byla výrazně kratší doba pooperační hospitalizace. Zatímco při běžném laboratorním vyšetření v pooperačním období po operaci pankreatu byly nalezeny podobné změny hodnot v obou skupinách, parametry klinických výsledků jasně prokázaly, že koncept rehabilitace „fast track“ lze s výhodou použít u vysoce rizikových pacientů, kteří podstupují elektivní operaci pro zhoubný nádor pankreatu.

Klíčová slova:
zhoubný nádor pankreatu – rehabilitace fast track – elektivní chirurgické výkony – klinický výsledek

A Prospective Clinical Feasibility Study for Multimodal „Fast Track” Rehabilitation in Elective Pancreatic Cancer Surgery

Introduction:
Surgery on the pancreas is a major abdominal procedure leading to a number of pathophysiological alterations during the early post-operative period. Novel approaches to perioperative care including shortened pre-operative starving periods, pre-operative glucose load, sophisticated pain management and early enteral feeding have resulted in major improvements of surgical results after major colorectal surgery. These alterations of perioperative care have been introduced to visceral surgery as so-called fast track surgery or multimodal rehabilitation (multimodal rehabilitation, ERAS = enhanced recovery after surgery). So far it is not known whether or not these approaches can also be applied in pancreatic cancer surgery.

Methods:
Twelve patients underwent fast track rehabilitation after pancreatic cancer surgery and their clinical course was compared with age-, sex-, and disease-matched control patients. In addition to clinical parameters (resumption of gastrointestinal function, complication rates, postoperative length of stay) we compared leukocyte counts and C-reactive protein serum levels of both patient groups. Patients recruited for this prospective study received clear carbohydrate rich fluid until two hours before surgery. Bowel preparation was reduced to one-time administration of a laxative and pain treatment consisted of thoracic epidural analgesia in combination with COX-II inhibitors. Intraoperative fluid administration was restricted to 500 cc of colloids and 500 cc of electrolytes. Oral food intake started on the day of surgery with clear fluids and was increased to a small amount of solid food on day 3 after surgery. Complete enteral nutrition was initiated on day 5 after surgery following opaque media examination of the upper gastrointestinal tract. Demission from hospital was planned on day 10 after surgery.

Results:
The clinical course of patients undergoing fast track rehabilitation was significantly faster regarding resumption of bowel function and complete enteral nutrition. Furthermore, postoperative length of hospital stay was significantly shorter in fast track patients.

Conclusion:
While routine laboratory parameters showed similar changes during the postoperative course after pancreatic surgery, the clinical outcome parameters clearly indicated that the concept of fast track rehabilitation can be even beneficially applied to these high-risk patients undergoing elective surgery for pancreatic cancer.

Key words:
pancreatic cancer – Fast Track rehabilitation – elective surgery – clinical outcome

Souhrn

Operace pankreatu patří k velkým operacím v břišní dutině a v časném pooperačním období dochází k mnoha patofyziologickým změnám. Moderní přístupy k perioperační péči, včetně zkrácení období předoperačního hladovění, předoperační aplikace glukózy, sofistikované léčby bolesti a časné enterální výživy, zlepšují léčebné výsledky velkých kolorektálních operací. Tyto změny v perioperační péči byly do břišní chirurgie zavedeny pod názvem multimodální „fast track“ rehabilitace (multimodální rehabilitace, ERAS = enhanced recovery after surgery – zrychlená pooperační rekonvalescence). Není známo, zda mohou, či nemohou být tyto postupy také použity při operacích zhoubných nádorů pankreatu. Dvanáct pacientů podstoupilo „fast track“ rehabilitaci po operaci zhoubného nádoru pankreatu a jejich klinický průběh byl porovnán s kontrolní skupinou pacientů stejného věku, pohlaví a se stejnou diagnózou. U obou skupin pacientů byly zkoumány klinické parametry (obnovení gastrointestinálních funkcí, četnost komplikací, délka pooperační hospitalizace) a také počty leukocytů a hladiny C-reaktivního proteinu v séru. Pacienti, kteří byli zahrnuti do této prospektivní studie, dostávali až do doby 2 hodin před operací tekutinu bohatou na čistý karbohydrát. Předoperační příprava střeva byla omezena na jednorázové podání laxativa a léčba bolesti zahrnovala hrudní epidurální analgezii v kombinaci s inhibitory COX-II. Podávání tekutin během operace bylo omezeno na 500 ml roztoku koloidů a 500 ml roztoku elektrolytů. Perorální příjem čistě tekuté stravy byl zahájen v den operace. Malé množství pevné stravy začalo být podáváno třetí pooperační den. Kompletní enterální výživa byla zahájena pátý pooperační den poté, co bylo provedeno kontrastní vyšetření horního gastrointestinálního traktu. Propuštění z nemocniční péče bylo naplánováno na 10. pooperační den. Obnovení střevních funkcí a převedení pacienta na kompletní enterální výživu bylo u pacientů, u kterých byla použita rehabilitace „fast track”, významně rychlejší. Taktéž u nich byla výrazně kratší doba pooperační hospitalizace. Zatímco při běžném laboratorním vyšetření v pooperačním období po operaci pankreatu byly nalezeny podobné změny hodnot v obou skupinách, parametry klinických výsledků jasně prokázaly, že koncept rehabilitace „fast track“ lze s výhodou použít u vysoce rizikových pacientů, kteří podstupují elektivní operaci pro zhoubný nádor pankreatu.

Klíčová slova:
zhoubný nádor pankreatu – rehabilitace fast track – elektivní chirurgické výkony – klinický výsledek

Prospektivní klinická studie proveditelnosti multimodální „Fast Track” rehabilitace u elektivních operací zhoubných nádorů pankreatu

Souhrn

Štítky

Rozhledy v chirurgii

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz