Chirurgická léčba karcinomu prsu v MOÚ

Súhrn

Karcinom prsu je nejčastějším onkologickým onemocněním ženské části populace ČR. Základním pilířem léčby jeho časných stadií je chirurgie, nicméně specializace na chirurgickou terapii nádorů (surgical oncologist) u nás formálně neexistuje. Řada pacientek je léčena na chirurgických odděleních a klinikách všeobecného typu.

V Masarykově onkologickém ústavu operujeme ročně cca 500 pacientek s karcinomem prsu a máme vyčleněný tým lékařů věnujících se této problematice. Z praxe víme, že se na některých pracovištích používají již překonané postupy a panují neověřené mýty.

V článku podáváme základní přehled o zásadách moderní chirurgické léčby karcinomu prsu, blíže popisujeme nejčastěji prováděné výkony a odkazujeme na některé relevantní literární zdroje.

Klíčová slova:
karcinom prsu – chirurgická onkologie – mastektomie – biopsie sentinelové uzliny – disekce axily – rekonstrukce prsu

_ÚVOD

Karcinom prsu je nejčastějším onkologickým onemocněním ženské části populace České republiky, ročně jím u nás onemocní více než 4600 žen. Mezi příčinami úmrtí zaujímá ve věkové skupině 20–54 let první místo [1]. Stojí v popředí zájmu klinických onkologů, tedy v paralele k zahraničí – „medical oncologists“. Základním pilířem léčby časných stadií je chirurgie, nicméně specializace na chirurgickou terapii nádorů – „surgical oncologist“ u nás formálně neexistuje. Mnoho pacientek je léčeno na chirurgických odděleních a klinikách všeobecného typu. A řada chirurgů, byť nádory prsu občas operují, odsunula mamární problematiku na periferii svých profesních zájmů.V praxi vidíme, že se leckde používají již překonané postupy a panují neověřené mýty.

V Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) operujeme ročně cca 500 pacientek s karcinomem prsu z celé republiky a máme vyčleněný tým lékařů věnujících se této problematice. Vycházíme ze standardizovaných postupů a aktivně sledujeme nové trendy. Poznatky čerpáme ze světového písemnictví, odborných konferencí, zahraničních stáží a dlouholetých zkušeností našeho pracoviště.

Dovolujeme si zde podat stručnou a přehlednou informaci o postupech používaných v chirurgické léčbě karcinomu prsu na počátku 21. století.

_{MULTIOBOROVÝ PŘÍSTUP K LÉČBĚ KARCINOMU PRSU}

Karcinom prsu je systémové onemocnění, tj. již v časných stadiích lze prokázat či předpokládat přítomnost cirkulujících nádorových buněk nebo mikrometastáz v kostní dřeni [2]. Léčba této nemoci je proto typicky multimodální. Chirurgická terapie se ubírá spíše konzervativním směrem a superradikální výkony již nemají opodstatnění. Uvážlivost na druhé straně vyžaduje úzkou spolupráci s lékaři jiných odborností – radiodiagnostiky, nukleární medicíny, radioterapie a cytostatické léčby. Indikaci jednotlivých léčebných modalit řešíme cestou multioborové mamární komise, kterou projdou všechny pacientky s karcinomem prsu. Tento přístup nezpochybňuje význam chirurgie, naopak, chirurg je zásadním článkem onkologického týmu.

_{PŘEDOPERAČNÍ DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU}

Před zahájením léčby je nutná histologická verifikace primárního ložiska a stanovení stagingu podle TNM klasifikace. Základní vyšetření představují:

• T – klinické vyšetření, mamografie (MG), ultrasonografie (USG), ve sporných případech magnetická rezonance (MR) prsu.
• Histologická verifikace – biopsie silnou (tru-cut) jehlou za palpační nebo USG kontroly, eventuálně stereotaktická biopsie pod MG nebo vakuová mamotomie. Zřídka, např. u inflamatorních karcinomů, excizní probatorní biopsie kůže. Výjimečně je k verifikaci nutná chirurgická exstirpace ložiska s histopatologickým vyšetřením celé léze. Peroperační vyšetření zmrzlým řezem má místo pouze jako nouzové řešení, v rutinní praxi jej nepoužíváme.
• N – klinické palpační vyšetření, USG axil.
• M – RTG plic, USG jater, scintigrafie kostí – v nejasných případech doplňková vyšetření.

Zařazení do výsledného klinického stadia je poměrně komplikované vzhledem k četným substadiím (I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC, IV), která nemají pro volbu chirurgické léčby zásadní význam.

_{ZÁMĚR CHIRURGICKÉ LÉČBY}

V závislosti na pokročilosti onemocnění sledujeme operací buď kurativní, nebo paliativně-sanační záměr:

• Kurativní:kurativní chirurgická léčba se uplatňuje u duktálních karcinomů in situ (DCIS) a invazivních karcinomů omezených na prs a regionální mízní uzliny. Cílem operace je odstranit všechna klinicky detekovatelná ložiska onemocnění, získat materiál pro přesnou (imuno)histopatologickou klasifikaci nádoru a definitivní stanovení pT a pN stagingu.

Kurativní léčba zahrnuje:

• a) výkon na prsu,
• b) výkon na spádových mízních uzlinách.

Jsme si vědomi, že termín „kurativní“ nelze pojímat absolutně vzhledem k již zmíněným cirkulujícím nádorovým buňkám, případně nedetekovaným mikrometastázám, které samozřejmě nemohou být operací odstraněny.

• Paliativní/sanační: U diseminovaného onemocnění, tj. v přítomnosti vzdálených metastáz nebo evidentních uzlinových metastáz mimo axilu, je role chirurgie pouze paliativní či symptomatická. Jedná se o individuálně volené operační výkony, nejčastěji charakteru mastektomie. Záměrem je zlepšit kvalitu života např. prevencí exulcerace, případně odstraněním již exulcerovaného nádoru, který obtěžuje pacientku i její okolí. Chirurgická léčba vzdálených metastáz se uplatňuje velmi zřídka, je vždy vysoce individuální a v dalším textu ji nebudeme dále rozebírat.

Ostatní výkony, např. diagnostické či profylaktické, rovněž nejsou předmětem tohoto přehledu.

_{ČASOVÁNÍ CHIRURGICKÉ LÉČBY}

Časové zařazení operace do spektra ostatních modalit záleží na charakteru léčby a individuální situaci.

• Kurativní operační léčbu časného karcinomu prsu (DCIS a stadia I a II) zahajujeme zpravidla primárně, tzn. bezprostředně po stanovení klinické diagnózy.
• Neoadjuvantní (předoperační) léčbu ostatními modalitami (chemoterapie, hormonoterapie, radioterapie) používáme u lokálně pokročilých nádorů především stadia III, naprosto zásadně pak u inflamatorních karcinomů (T4d). Neoadjuvance zpravidla zlepší lokální podmínky pro operaci na prsu nebo uzlinách, zvláště u objemných nádorů či klinicky patrných uzlinových paketů. Může např. umožnit parciální mastektomii s příznivějším kosmetickým výsledkem nebo technicky usnadnit axilární disekci. Indikace neoadjuvantní léčby se průběžně mění a s nástupem účinnějších chemoterapeutických režimů se posouvá směrem k méně pokročilým nádorům, tedy i do stadia II.

• Časování paliativně-sanačních výkonů je individuální na základě posouzení poměru risk/benefit a s přihlédnutím k preferencím pacientky.

_{A) CHIRURGICKÉ VÝKONY NA PRSU}

Zhoubný nádor prsu lze operovat principiálně dvěma způsoby: parciální nebo totální mastektomií. Kromě onkologického aspektu léčby zde hraje velkou roli kosmetické hledisko, které je u mnohých pacientek spojeno se silnou emocionální nástavbou. Mamární chirurg musí usilovat o co možná nejlepší kosmetické výsledky svých operací, samozřejmě při zachování adekvátní radikality.

_{A1 – PARCIÁLNÍ MASTEKTOMIE}

Cílem operace je odstranění primárního nádoru s volnými resekčními okraji a dosažení přijatelného kosmetického výsledku, prs zůstává zachován. U invazivních karcinomů je tento výkon prakticky vždy doplněn adjuvantní radioterapií k dosažení adekvátní onkologické účinnosti. Rozhodnutí o parciálním / totálním výkonu podrobně probíráme s pacientkou, většina žen, pochopitelně, preferuje záchovnou operaci.

Kontraindikace parciálního výkonu

Nejčastější kontraindikací parciálního výkonu je nemožnost následné radioterapie, velký rozsah primárního nádoru v poměru k velikosti prsu, rozsáhlý DCIS, nebo rozhodnutí pacientky.

Oproti některým mylně přetrvávajícím názorům není kontraindikací parciální mastektomie lobulární karcinom [3], Pagetův karcinom [4] či centrálně umístěný nádor v blízkosti areolo-mamilárního komplexu [5, 6, 7], multifokální karcinom [8, 9], ani nádor přímo invadující do kůže tam, kde ji lze při parciálním výkonu excidovat [10].

Rozsah parciálního výkonu

Nerozlišujeme striktně pojmy jako „lumpektomie“, „kvadrantektomie“ apod. Rozsah resekované oblasti volíme na základě předoperační diagnostiky tak, abychom dosáhli kompletního odstranění maligní léze (lézí) s volným resekčním okrajem několika milimetrů. Peroperačně prohlédneme resekát a při makroskopické pochybnosti o dostatečných resekčních okrajích okamžitě „doresekujeme“. K peroperační kryobiopsii pro posouzení resekčních okrajů saháme pouze výjimečně. I v případě lokálního prorůstání ložiska do kůže nebo hrudní stěny se snažíme o kompletní odstranění nádoru.

V praxi se obtížně odhaduje rozsah parciálního výkonu u nádorů po neoadjuvantní léčbě, která někdy vede klinicky i mamograficky ke značnému zmenšení, či dokonce úplnému vymizení ložiska. Pro tyto situace je výhodné označit okraje nádoru před neoadjuvancí kontrastními klipy pod USG kontrolou [11]. Následná parciální mastektomie by měla všechny tyto lokalizační klipy zahrnout. Jejich odstranění lze ověřit peroperačně provedeným MG vyšetřením resekátu („specimen radiography“).

Hmatné a nehmatné léze

Je-li primární nádor v prsu jednoznačně hmatný, orientujeme se o rozsahu výkonu jednoduše palpací. U nehmatných lézí je nutná předoperační radiodiagnostická lokalizace. Provádíme ji zpravidla sonograficky zaznačením projekce nádoru na kůži. Tkáňové invazivní značení carbo adsorbens, tuší, nebo radioaktivní substancí se nám dosud příliš neosvědčilo. Léze nerozlišitelné na USG lokalizujeme pod mamografií, zpravidla pomocí lokalizačního drátku. O přítomnosti mamograficky detekované léze v operačním resekátu se přesvědčíme peroperační „specimen radiography“ doplněnou v případě potřeby okamžitou doresekcí.

Technické aspekty

Nelze dát jednoduché schéma, jaký tvar řezu volit pro dosažení optimálního estetického výsledku parciální mastektomie. Je nutno vycházet z individuálního tvaru mamy, předpokládaného rozsahu výkonu, linií štěpitelnosti kůže, ale i rozvahy, které partie jsou kryty prádlem. Někdy je s výhodou člunkovitě excidovat část kožního krytu, většinou to však není nutné. Nenápadné jsou cirkumareolární řezy, u periferně uložených nádorů však nezajistí adekvátní přístup k ložisku. V horních kvadrantech orientujeme řezy příčně do mírného oblouku, je-li to však možné, vyhýbáme se řezům v oblasti dekoltu. V rozhraní zevních kvadrantů a někdy i v dolních kvadrantech vyznívají příznivě řezy radiální. Nádory dolních kvadrantů bývají méně časté, operace zde však často inklinují k výsledné deformaci prsu.

Parciální mastektomický resekát orientujeme pomocí 2 stehů způsobem dohodnutým s patology. Lůžko nádoru značíme titanovými klipy pro lokalizaci dosycovací dávky radioterapie (boost). V některých případech sbližujeme okraje poresekční dutiny vstřebatelnými stehy a ránu uzavíráme většinou intradermálním stehem. Až na výjimky zakládáme do dutiny tygonový nebo rukavicový drén vyvedený operační ranou. Vyhýbáme se sací drenáži, protože způsobuje kolaps poresekční dutiny spojený s nepříznivým kosmetickým výsledkem. V časné pooperační fázi po extrakci drénu dojde k vyplnění defektu ve žláze seromem, takže tvar prsu zůstává zachován. Vede to ke spokojenosti chirurga i pacientky. V rámci dosažení vlastní zpětné vazby však doporučujeme, aby chirurgové kontrolovali své pacientky s časovým odstupem, po radioterapii. Pozdější resorpce seromu a retrakce jizvy nezřídka zchladí přílišný iniciální kosmetický optimismus.

Onkoplastické parciální výkony

Pokud má nádor vzhledem k prsu větší velikost, nebo je-li umístěn v určitých lokalizacích, poskytují dobrou službu tzv. „onkoplastické“ výkony. Na rozdíl od jednoduché parciální mastektomie zde na resekční fázi navazuje mobilizace dermo-glandulárních laloků a jejich posun či otočení do postmastektomického defektu. Tyto výkony dovolují větší rozsah resekce se zachováním estetické přijatelnosti operovaného prsu. Podrobný popis technik přesahuje rámec našeho textu, blíže jsou popsány v jiných publikacích [12]. Zde jen heslovitě uvedeme některé, které se nám v praxi osvědčují:

• Round block technika – poresekční dutina je zmenšena posunem žlázy z okolí při současném koncentrickém zmenšení prsu. Kožní řez umožní dostatečný přístup téměř do kterékoli oblasti mamy s výsledkem příznivé cirkumareolární jizvy. Periareolární řez může být rozšířen radiálně pro lepší přístup k ložisku nebo i v případě potřeby excize kůže v určité oblasti dále od areoly.
• Comma-shpaed mamoplastika je kombinací round block techniky s excizí rozhraní dolních kvadrantů, kdy defekt je vyplněn lalokem z laterální strany.
• Centro-inferiorní resekce – nádory při rozhraní dolních kvadrantů jsou resekovány na principu redukční mamoplastiky tvaru „kotvy“ s transpozicí areoly na krátké horní stopce.
• Devil‘s face – drobné nádory při periferii areoly mohou být excidovány s částí kůže tvaru „čertovy hlavy“. Dutina je pak vyplněna mírným posunem žlázy ze stran.
• Grisottiho lalok – rotační lalok ze zevního dolního kvadrantu vyplní defekt po resekci centrálního segmentu včetně jednoduché náhrady resekované areoly.

Resekční okraje a problematika re-resekcí

Pokud patolog konstatuje zasahování struktur invazivního karcinomu nebo DCIS do resekčního okraje, co nejdříve re-resekujeme, v případě nutnosti výkon převádíme na totální mastektomii. Nemáme jednoznačnou hranici pro minimální šíři resekčního okraje. Snaha je dosáhnout minimálně 2 volných milimetrů, v některých případech lze akceptovat i méně. Zejména u okraje ventrálního či dorzálního, když rozsah původní parciální mastektomie sahal až ke kůži, resp. ke svalové spodině [13, 14].

Při re-resekci úzkou excizí původní kožní jizvy otevřeme poresekční dutinu a excidujeme její stěnu tloušťky cca 1–2 cm v příslušné oblasti. Doresekát označíme stehem pro jednoznačnou identifikaci nového „definitivního“ resekčního okraje.

Pokud byl kromě invazivního karcinomu v resekátu přítomen i lobulární karcinom in situ (LCIS) a do resekčního okraje zasahovaly pouze jeho struktury, pak re-resekce není nutná [15]. LCIS je totiž spíše než za přímou premaligní lézi považován za obecný indikátor zvýšeného rizika vzniku invazivního karcinomu.

_{A2 – TOTÁLNÍ MASTEKTOMIE}

Je-li parciální mastektomie kontraindikovaná, ukázala se jako nedostatečná nebo pokud si pacientka tuto možnost sama zvolí, odstraňujeme celou prsní žlázu. I totální mastektomii je u pokročilejších nádorů (T3, N2 apod.) vhodné doplnit adjuvantní radioterapií na oblast hrudní stěny či lymfatických uzlin [16]. Běžnou mastektomii provádíme nejčastěji z mírně šikmých, nebo příčných řezů. Vertikální přístup se z kosmetických důvodů již nepoužívá. V závislosti na množství resekované kůže rozlišujeme následující výkony:

• Simplexní (prostá) mastektomie – odstranění kožního krytu (včetně komplexu areola-mamila) tak, aby byla možná lineární sutura bez napětí, ale zároveň bez vzniku obtěžujících kožních duplikatur. Při současné disekci axily hovoříme o radikální modifikované mastektomii. Prostou mastektomii v rámci paliativní či symptomatické léčby označujeme jako sanační mastektomii.
• Kůži šetřící mastektomie – u pacientek plánujících mamární rekonstrukci, ať již okamžitou nebo odloženou, je vhodné ponechat co nejvíce kožního krytu. Operační přístup závisí na charakteru následující rekonstrukce. V typickém případě odstraníme pouze areolo-mamilární komplex a celou žlázu vyoperujeme vzniklým otvorem. U větších mam neposkytuje malý otvor dostatečný přístup zejména do axilárního výběžku žlázy, proto podle situace doplňujeme pomocný kožní nářez („lollipop incision“), případně odstraníme i menší část kůže přiléhající k areole. Před okamžitou rekonstrukcí vlastní tkání je zpravidla nejlepším řešením řez tvaru kotvy („T-řez“, „Wise pattern“).
• Subkutánní mastektomie – je odstranění prsní žlázy při zachování veškeré kůže včetně areolo-mamilárního komplexu. Lze operovat z rozšířeného peri- či transareolárního přístupu. Submamární řez není příliš vhodný, protože neposkytuje dostatečný přístup ke kraniálním partiím žlázy a často vzniká nekróza okrajů kožního laloku. Subkutánní mastektomie se používá spíše profylakticky jako tzv. „risk-reducing mastectomy“ (RRM) . Připadá v úvahu např. u nosiček mutace genů BRCA1/2 [17], při průkazu lobulárního karcinomu in situ (LCIS) [14, 18], nebo v jiných situacích spojených s vysokým rizikem. U invazivních nádorů je výkon indikován zřídka. Nejspíše u drobných karcinomů vzdálených od mamily [19].

Ránu po mastektomii drénujeme sacím drénem (Redon), který od 1. pooperačního dne převádíme na spád. Drén extrahujeme při snížení denní sekrece pod 30 ml. Ránu šijeme v jedné nebo dvou vrstvách. Někdy si lokalizace nebo rozsah nádorového ložiska vynutí modifikaci „ideálního“ tvaru řezu, u pokročilejších nálezů může být problém s krytím vzniklého defektu.

Nelze-li ránu lineárně sešít, kryjeme defekt posuny (fascio)kutánních laloků z okolí, eventuálně použijeme muskulo-kutánní lalok z m. latissimus dorsi. V krajním případě na defekt přiložíme pouze dermo-epidermální štěp. Použití omenta (Kiricuta) dnes patří spíše jen do historických textů.

Opačný problém vzniká někdy u obézních pacientek, kdy po sutuře zůstávají kožní záhyby, zejména v laterální části rány. Tyto kožní přebytky je možno odstranit modifikací řezu, někdy si vynutí excizi trojúhelníkovitých kousků kůže v postižené části jizvy – tzv. mastektomie ve tvaru ryby („fish-shaped incision“) [20].

_{B) CHIRURGICKÉ VÝKONY NA REGIONÁLNÍCH MÍZNÍCH UZLINÁCH}

Operace regionálních uzlin je především „stagingová“, její kurativní význam nelze považovat za jednoznačně prokázaný, byť je opakovaně diskutován [21, 22]. Výkon na uzlinách má své opodstatnění nejen u prokázaného invazivního nádoru, ale i u duktálních karcinomů in situ [23]. Případné lymfatické metastázy zde mají původ patrně v biopticky nezachycené mikroinvazivní složce [24]. V MOÚ rutinně provádíme sentinelovou biopsii kromě invazivních karcinomů i u high-grade DCIS.

U pacientek v seniu (nad 70 let) od výkonu na uzlinách někdy upouštíme. Zejména pokud nejsou přítomny klinické známky jejich postižení, stav uzlin neovlivní volbu adjuvantní léčby a dá se předpokládat podstatné zhoršení kvality života v důsledku operace [25].

Na regionálních uzlinách se nejčastěji používají rovněž dva typy výkonů: biopsie sentinelové uzliny a disekce axily.

_{B1 – BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY (SNB)}

Sentinelová uzlina (SN) je první uzlinou drénující oblast primárního nádoru. Vycházíme z předpokladu šíření nádorových buněk v souladu s přirozeným lymfatickým spádem. Je-li sentinelová uzlina negativní, pravděpodobnost postižení ostatních uzlin je minimální a pacientka může být ušetřena axilární disekce a s ní spojené morbidity (lymfedém, porucha hybnosti, hypestezie či dysestezie paže) [26].

Chirurgický přístup k sentinelové uzlině volíme většinou ze samostatného krátkého řezu v axile orientovaného tak, aby mohl být pohodlně prodloužen při nutnosti pozdější axilární disekce. U primárních nádorů vysoko v zevním horním kvadrantu, nebo ve spojení se simplexní mastektomií, nebývá většinou samostatný řez nutný.

Identifikace sentinelové uzliny

Ke znázornění SN používáme kombinovanou metodu lymfoscintigrafie a modrého barviva (patentní modř) [27]. Radiokoloid aplikujeme většinou intraparenchymatózně k primárnímu nádoru. Patentní modř podle zvyklosti operatéra intraparenchymatózně, subdermálně či intradermálně do místa projekce primárního nádoru na kůži. V některých případech i periareolárně [28], zejména u multicentrických karcinomů. Uzlinu peroperačně identifikujeme pomocí gama-sondy a vizuálně. Za sentinelové považujeme ty uzliny, které jsou radioaktivní a/nebo modré. Sentinelovou biopsii doplňujeme případnou exstirpací klinicky suspektních uzlin při peroperační palpační exploraci axily. Uzlinu (uzliny) posíláme na histopatologické vyšetření. Při makroskopické suspekci žádáme peroperační kryobiopsii s případným doplněním axilární disekce v jedné době.

Extraaxilární sentinelové uzliny

Při lymfoscintigrafickém znázornění radioaktivních („horkých“) ložisek mimo axilu postupujeme individuálně, většinou však usilujeme o jejich exstirpaci. Zejména tam, kde stav extraaxilární sentinelové uzliny může mít vliv na charakter adjuvantní léčby. Nejčastěji se jedná o uzliny parasternální v povodí a. thoracica interna, event. o uzliny supraklavikulární či intramamární [29].

Kontraindikace sentinelové biopsie

Sentinelovou biopsii považujeme za základní výkon, který však má své kontraindikace:

• Absolutní: známky metastatického postižení uzlin klinicky a podle USG (USG má superioritu).
• Relativní: Řada dříve uváděných kontraindikací SNB se ve světle nových poznatků přesouvá do relativní roviny [30]: objemný primární nádor (5 cm a více) [31], předchozí chirurgický zákrok na prsu či regionálních lymfatických uzlinách [32, 33], nebo stav po aplikaci neoadjuvantní terapie, zejména pokud před jejím zahájením byly známky nádorového postižení regionálních uzlin [34]. Za kontraindikaci nepovažujeme multifokální či multicentrické nádory [35].

Výkony navazující na sentinelovou biopsii

Při negativitě sentinelové uzliny nebo v případě průkazu pouhých izolovaných nádorových buněk je sentinelová biopsie definitivním zákrokem [36].

V případě metastatického postižení SN v axile (makro- nebo mikrometastáza) přistupujeme standardně k disekci axily [37]. Ojediněle lze od tohoto výkonu upustit, např. z důvodu odmítnutí pacientky, přílišného rizika poruchy hybnosti končetiny nebo další narkózy, eventuálně při zanedbatelné pravděpodobnosti metastatického postižení dalších uzlin [38]. Tyto případy posuzujeme přísně individuálně a ctíme preference podrobně informované pacientky.

Metastatické postižení extraaxilární sentinelové uzliny není indikací k dalšímu operačnímu výkonu, ale může mít vliv na volbu adjuvantní terapie [39].

_{B2 – DISEKCE AXILY}

Disekce axily probíhá buď primárně současně s výkonem na prsu – pokud je kontraindikovaná sentinelová biopsie, nebo sekundárně – při detekci metastázy v axilární sentinelové uzlině.

Standardně disekujeme I. a II. etáž axily, tj. do úrovně mediálního okraje m. pectoralis minor. Při peroperačním palpačním podezření na postižení uzlin ve vrcholu axily odstraňujeme i III. etáž (velmi výjimečně). Vizualizujeme a šetříme n. thoracicus longus (inervuje m. serratus anterior), axilární vénu a torakodorzální nervově-cévní svazek (zásobuje m. latissimus dorsi). Torakodorzální cévy lze použít jako příjmové cévy při mamární rekonstrukci a jsou hlavním zdrojem výživy pro muskulo-kutánní lalok z m. latissimus dorsi. Lalok může u pacientky najít pozdější rekonstrukční uplatnění. Je-li anatomická situace ve vrcholu axily příznivá, šetříme mediální pektorální nervy jako prevenci atrofie porce velkého prsního svalu a brachiální větev interkostobrachiálního nervu jako prevenci hypestezie/dysestezie vnitřní strany paže.

Operační přístup do axily volíme v kombinaci s parciální mastektomií zpravidla z odděleného řezu, u nádorů v rozhraní zevních kvadrantů volíme někdy společný řez pro oblast mamy i axily (operace sec. Crile jr.). V kombinaci s totální mastektomií provádíme výkon z jednoho řezu a označujeme jej jako radikální modifikovanou mastektomii. Zřídka připadá v úvahu totální mastektomie s disekcí axily ze dvou samostatných řezů, zejména u pacientek plánujících mamární rekonstrukci.

Od 5. pooperačního dne zahajují pacientky odborně vedenou rehabilitaci horní končetiny ke snížení pravděpodobnosti omezení hybnosti a lymfedému. Přesto se však dlouhodobým komplikacím po disekci axily nelze zcela vyhnout.

Axilární sampling

Axilární sampling je necílené odstranění několika uzlin v I. etáži axily, v okolí tzv. Sorgiusovy uzliny. Tedy v místech, kde se nejčastěji nachází sentinelová uzlina pro oblast prsu. Vzorek by měl obsahovat alespoň 4 lymfatické uzliny. Někteří autoři, zejména ve Velké Británii, jej považují za stagingově adekvátní výkon s nízkou pooperační morbiditou [26, 40, 41]. Podle jiných zdrojů však tato operace není z onkologického hlediska opodstatněnou alternativou ani sentinelové biopsii [42], ani disekci axily [43].

V našem ústavu saháme k axilárnímu samplingu naprosto výjimečně, nejspíše pokud se nepodaří identifikovat sentinelovou uzlinu a jedná se o časně zachycený primární nádor s příznivými biologickými vlastnostmi, nebo u starších pacientek.

_{REKONSTRUKCE PRSU PO MASTEKTOMII}

Po totální mastektomii je většina pacientek v ČR odkázána na nošení zevní odkládací epitézy, s rekonstrukčními výkony nemáme z minulých let rozsáhlé zkušenosti. Důvodem mohl být konzervativní přístup mnohých onkologů a neopodstatněné obavy, že rekonstrukce negativně ovlivňuje protinádorovou léčbu či dispenzarizační diagnostiku. Náhrada prsu přitom v podstatě nemá jedinou oprávněnou onkologickou kontraindikaci. Na-štěstí se v poslední době daří letité mýty vyvracet a mamární rekonstrukce se stává nedílnou součástí chirurgické léčby karcinomu prsu. Rovněž u pacientek našeho ústavu se četnost těchto výkonů průběžně zvyšuje, ačkoli při současné organizaci zdravotní péče není realizace zejména okamžitých rekonstrukcí zcela bez-problémová. Zmíníme zde pouze orientační informace.

Technické řešení mamárních rekonstrukcí

Prs je možno rekonstruovat následujícími způsoby:

• Náhrada lalokem, vlastní tkání pacientky – nejčastěji lalok z břicha (TRAM, DIEP).
• Náhrada implantátem plněným silikonem, nebo fyziologickým roztokem – po mastektomii je nutné jeho submuskulární umístění a vložení definitivního implantátu zpravidla předchází tkáňová expanze.
• Kombinovaná metoda (lalok + implantát) – výhodná zejména u žen po radioterapii, které nemají na břiše dostatek tkáně pro adekvátní náhradu prsu samotným lalokem.

Časování mamární rekonstrukce

Podle časového vztahu k mastektomii je možná okamžitá nebo odložená rekonstrukce. Je na pacientce, který postup si zvolí.

• Okamžitá rekonstrukce – náhrada prsu bezprostředně navazuje na mastektomii, v rámci jedné narkózy. Doporučujeme ji pouze těm ženám, u nichž existuje malá pravděpodobnost adjuvantní radioterapie. RT totiž zvyšuje riziko komplikací a zhoršuje kosmetické výsledky rekonstrukcí [44, 45]. Obecně se při okamžité rekonstrukci dá dosáhnout velmi dobrých výsledků, zejména po kůži šetřících mastektomiích.
• Odložená rekonstrukce – náhrada prsu s časovým odstupem po mastektomii, zpravidla po ukončení adjuvantní chemo- a radioterapie.

Přibližně 3–4 z 5 pacientek s rakovinou prsu se podaří vyléčit. V době moderní medicíny není nutné, aby se tyto ženy cítily po zbytek života zmrzačeny. Považujeme za chybu, pokud pacientka před mastektomií, nebo alespoň po ní, není o možnostech rekonstrukce informována.

_ZÁVĚR

Pomineme-li rekonstrukce prsu mikrovaskulárními laloky, nepředstavuje většina mamárních operací z tradičního „chirurgického“ hlediska výrazný problém. V prsní žláze ani okolním tuku zdánlivě nelze napáchat větší škodu a od axilární žíly udržují mnozí chirurgové uctivý odstup. Komplikace nejsou četné, občas rána zhnisá nebo trochu zakrvácí. Zdařilou operací se lze jen sotva chlubit před kolegy. Snad i proto jsou mamární výkony zhusta přenechávány mladším lékařům nebo těm, na které zkrátka zbudou. Takový přístup je špatný. Řada operací potom není z onkologického hlediska provedena správně a mnoho žen po další léta trpí neblahými následky „práce“ nezkušeného a neinformovaného chirurga.

Karcinom prsu je velmi časté onemocnění, přitom v systému našeho postgraduálního vzdělávání v chirurgii neexistuje specializace na mamární problematiku. Řada žen je operována na všeobecných pracovištích, kde lékaři čerpají poznatky převážně z letitých tuzemských učebnic chirurgie. Většina z nich byla již v době svého vydání v kapitolách o mamární chirurgii zastaralá, pokud se v nich takové kapitoly vůbec vyskytovaly.

Předložený přehled má přinejmenším připomenout, že mamární operace nelze podceňovat. V ideálním případě budiž pro vnímavé chirurgy vodítkem, kudy se současná chirurgická léčba karcinomu prsu ubírá.

MUDr. O. Coufal, Ph.D.

Oddělení chirurgické onkologie

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: oldrich.coufal@gmail.com