Léčba infekce cévní protézy a aorto-enterické píštěle jako pozdní komplikace rekonstrukčního výkonu na abdominální aortě – kazuistika

Česká verzia English info

Treatment of Vascular Prosthesis Infection and Aorto-enteric Fistula as a Late Complication after Reconstructive Surgery of the Abdominal Aorta – A Case Report

Vascular prosthesis infection is a serious diagnostic and therapeutic problem. Timely diagnosis and adequate treatment are essential for the patient’s future condition. We present a case report of a 60-year-old man with aortobifemoral prosthesis infection and with an aorto-duodenal fistula. The prosthesis infection was confirmed by fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Urgent surgery was indicated due to massive gastrointestinal bleeding.

Because of lower limb ischaemia after removal of the infected bifurcation prosthesis, an implantation of an axillobifemoral bypass was performed in a one stage procedure. 8 months after the surgery, the patient is in good condition without walking limitation.

Key words:
aorto-enteric fistula – vascular prosthesis infection – FDG-PET – axillobifemoral bypass

Autoři: S. Wasiková; R. Staffa; Z. Kříž; P. Piskač
Působiště autorů: II. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně, přednosta: doc. MUDr. Z. Gregor, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 10, s. 522-524.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Infekce cévní protézy je závažným diagnostickým a terapeutickým problémem. Včasná diagnóza a adekvátní léčba je zásadní pro osud pacienta. Prezentujeme kazuistiku šedesátiletého muže s infekcí aortobifemorální protézy a aortoduodenální píštělí. Infekce protézy byla potvrzena metodou FDG-PET. Následně dochází k masivnímu krvácení do trávicího traktu, pacient je indikován k urgentnímu chirurgickému výkonu. Je provedena totální explantace bifurkační protézy a pro rozvoj ischemie dolních končetin následuje v jedné době axilobifemorální bypass. Pacient je 8 měsíců po operaci v dobré kondici, bez pohybového omezení.

Klíčová slova:
aorto-enterální píštěl – infekce cévní protézy – FDG-PET – axilobifemorální bypass

_ÚVOD

Infekce cévní protézy patří k nejzávažnějším a nejobávanějším komplikacím v tepenné rekonstrukční chirurgii. Preventivní antibiotická terapie může riziko redukovat, nikoliv však eradikovat. Incidence se pohybuje v rozmezí 1–6 %. Pacienti většinou přicházejí s nespecifickými symptomy a prodleva v léčbě může vést k život ohrožující sepsi nebo ke krvácení. Terapeutický postup při infekci cévního implantátu závisí na mnoha faktorech jako jsou akutnost stavu, lokalizace a rozsah infekce a virulence infekčního agens.

_KAZUISTIKA

Šedesátiletý muž po implantaci aorto-bifemorální protézy před sedmi lety pro Lerichův syndrom byl na naši ambulanci přivezen RZP pro kolapsový stav nejasné etiologie a náhle vzniklou bolest pravé dolní končetiny. V laboratorních nálezech byla zjištěna anémie a leukocytóza. Při vyšetření per rectum byla zjištěna enteroragie. Bylo provedeno gastrofibroskopické vyšetření s nálezem drobné slizniční fisury na gastroezofageálním přechodu a bulbitidy duodena. Při kolonoskopickém vyšetření byly sneseny polypy. Uvedená vyšetření však neprokázala jednoznačný zdroj krvácení. Kardiální příčina kolapsového stavu byla vyloučena. Ultrazvukové vyšetření dutiny břišní ukázalo v místě anastomózy cévní protézy k aortě hypoechogenní lem šíře do 1 cm, jenž byl verifikován pomocí vyšetření CT (Obr. 1). Bylo vysloveno podezření na pseudoaneuryzma v místě anastomózy v důsledku infekce cévní protézy při možné aorto-duodenální píštěli, která však gastrofibroskopicky nalezena nebyla. Infekce cévní protézy byla následně potvrzena fluorodeoxyglucoso pozitronovou emisní tomografií (FDG-PET). Na FDG-PET scanech se zobrazuje hypermetabolická tkáň v okolí aortobifemorální protézy (Obr. 2), což svědčí pro přítomnost zánětu. Následující den se u pacienta, předtím oběhově stabilního, náhle objevuje hemateméza a čerstvá melena provázená poklesem krevního tlaku. Stav vyžadoval urgentní chirurgickou revizi.

Předoperační CT: lem v místě anastomózy cévní protézy k aortě šíře do 1 cm
Fig. 1. Preoperative CT: 1 cm wide margin at the point of the upper anastomosis — **Obr. 1. Předoperační CT: lem v místě anastomózy cévní protézy k aortě šíře do 1 cm Fig. 1. Preoperative CT: 1 cm wide margin at the point of the upper anastomosis**

Předoperační FGD-PET scan zobrazuje hypermetabolickou tkáň v okolí aortobifemorální protézy
Fig. 2. Preoperative FDG-PET scan shows hypermetabolic tissue in the neighbourhood of the aortobifemoral prosthesis — Obr. 2. Předoperační FGD-PET scan zobrazuje hypermetabolickou tkáň v okolí aortobifemorální protézy Fig. 2. Preoperative FDG-PET scan shows hypermetabolic tissue in the neighbourhood of the aortobifemoral prosthesis

Při operačním výkonu byl potvrzen zapáchající purulentní absces kolem cévní protézy a aortoduodenální píštěl s otvorem v duodenu velikosti 3 cm s navalitými chronickými okraji. Vzhledem k evidentní vysoké virulenci infekce bylo rozhodnuto o totální explantaci aortobifemorální protézy s následnou suturou abdominální aorty subrenálně a suturou duodena. Krvácení z aorty bylo zastaveno, pacient se tlakově stabilizoval. Dochází však k rychlému rozvoji těžké ischemie obou dolních končetin, proto bylo v jedné době po přerouškování pacienta přistoupeno ke druhé fázi operace, při které byl implantován axilobifemorální bypass nestlačitelnou protézou zleva. Pro rozvoj compartment syndromu byla provedena fasciotomie bérce levé dolní končetiny, po které se u pacienta rozvíjí akutní respirační selhání zřejmě v důsledku reperfuze předtím ischemických dolních končetin. Postupně byl pacient hemodynamicky stabilizován, operační rány se zhojily per primam. Vzhledem k obavě z reinfekce v tříslech byla po konzultaci s antibiotickým střediskem nasazena odpovídající dlouhodobá antimikrobiální terapie. Pro vyloučení přítomnosti abscesu v břiše a v malé pánvi bylo 10. pooperační den provedeno CT vyšetření (Obr 3, 4). Postupně dochází k poklesu zánětlivých markerů. Defekt po fasciotomii na bérci je překryt Tierschovou plastikou. Pacient chodí, je propuštěn do domácího ošetřování. Osm měsíců po operaci je v dobré kondici, bez pohybového omezení s kvalitními pulzacemi na periferii obou dolních končetin.

Pooperační CT: nejsou známky abscesu v retroperitoneu po explantaci infikované protézy. Laterálně vlevo v příčném řezu zachycený průchodný axilobifemorální bypass nestlačitelnou protézou vedený podkožím
Fig. 3. Postoperative CT: there are no signs of an abscess in the retroperitoneum after removal of the infected prosthesis. Laterally left in a transverse slice there is a patent axillobifemoral bypass with an incompressible prosthesis passing through a subcutaneous tunnel — Obr. 3. Pooperační CT: nejsou známky abscesu v retroperitoneu po explantaci infikované protézy. Laterálně vlevo v příčném řezu zachycený průchodný axilobifemorální bypass nestlačitelnou protézou vedený podkožím Fig. 3. Postoperative CT: there are no signs of an abscess in the retroperitoneum after removal of the infected prosthesis. Laterally left in a transverse slice there is a patent axillobifemoral bypass with an incompressible prosthesis passing through a subcutaneous tunnel

Pooperační CT: nejsou známky abscesu v malé pánvi. Laterálně vlevo v příčném řezu zachycená bifurkace průchodného axilobifemorálního bypassu
Fig. 4. Postoperative CT: there are no signs of an abscess in the pelvic cavity. Laterally left in a transverse slice, we can see the bifurcation of a patent axillo-bifemoral bypass — Obr. 4. Pooperační CT: nejsou známky abscesu v malé pánvi. Laterálně vlevo v příčném řezu zachycená bifurkace průchodného axilobifemorálního bypassu Fig. 4. Postoperative CT: there are no signs of an abscess in the pelvic cavity. Laterally left in a transverse slice, we can see the bifurcation of a patent axillo-bifemoral bypass

_DISKUSE

Včasná diagnóza infikované cévní protézy je pro další osud pacienta zásadní. Diagnóza se kromě klinického a laboratorního nálezu opírá o ultrasonografii, CT nebo MR vyšetření. Další možností jak odhalit infekci cévní protézy je vyšetření metodou FDG-PET. Metoda je založena na detekci akumulace radioizotopem značených leukocytů v místě zánětu, kde je patrná zvýšená utilizace glukózy. FDG-PET se doporučuje v případech, kdy jiné zobrazovací metody nevedly k jednoznačnému závěru [1, 2].

Sekundární aortoenterická píštěl po cévní rekonstrukci na břišní aortě není častou, ale potenciálně fatální komplikací. Hlavním manifestním příznakem je často intermitentní krvácení do trávicího ústrojí. Na možnost aortoenterální píštěle by mělo být vždy pomýšleno u pacientů po implantované cévní protéze v oblasti břišní aorty s příznaky gastrointestinálního krvácení, přičemž gastrofibroskopický nález může být často negativní [3]. Pro detekci píštěle a včasnou diagnózu je proto vhodné kombinovat endoskopické vyšetření s CT nebo MR vyšetřením. Jediným možným řešením aortoenterální píštěle je chirurgická léčba [4, 5].

Cílem při terapii infikované cévní protézy je zachování života pacienta a jeho končetin. K dosažení tohoto cíle je nutná eradikace infekce a zároveň zajištění adekvátního prokrvení končetin pomocí vhodně zvolené tepenné rekonstrukce [6].

Klasická léčba spočívá v explantaci infikované náhrady a následné extra-anatomické rekonstrukci nejčastěji axilobifemorální. Po explantaci bifurkační protézy je aorta pod renálními tepnami uzavřena a odizolována od okolí omentoplastikou. V případě duodenálního defektu se úsek s píštělí exciduje a uzavírá dvojvrstevnou anastomózou, u rozsáhlejších defektů duodena je možno použít gastrojejunální Roux anastomózu. Hlavní výhodou extraanatomické rekonstrukce cévní protézou je minimalizace času, kdy jsou končetiny ischemizované, rekonstrukce je však ohrožena reinfekcí a je zatížena nižší dlouhodobou průchodností.

U nízkovirulentních infekcí je akceptovatelnou variantou parciální resekce cévní protézy a její in situ náhrada Rifampicinem napuštěnou cévní protézou nebo tzv. stříbrnou protézou, vždy s následnou omentoplastikou [7]. Jinou, zatím však obecně málo používanou variantou, je extirpace protézy a její náhrada čerstvým tepenným allograftem nebo štěpem z vena femoralis superficialis [8, 9, 10].

_ZÁVĚR

Včasná diagnóza a adekvátní chirurgická léčba infekce cévní protézy je rozhodující pro osud pacienta. Nejnovější nukleární diagnostické metody (FDG-PET) umožní stanovit diagnózu dříve, než se infekce u pacienta plně rozvine. Totální explantace infikované cévní protézy, sutura duodena a následná extra-anatomická rekonstrukce nadále zůstává metodou volby léčby pacientů s aortoenterální píštělí a infikovanou aortální náhradou.

MUDr. S. Wasiková

II. chirurgická klinika FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: sabina.wasikova@fnusa.cz

Zdroje

1. Fukuchi, K., Ishida, Y., Higashi, M., Tsunekawa, T., Ogino, H., Minatoya, K., Kiso, K., Naito, H. Detection of aortic graft infection by fluorodeoxyglucose positron emission tomography: Comparison with computed tomographic findings. J. Vasc. Surg., 2005, Nov; 42(5): 919–925.

2. Štádler, P., Bělohlávek, O., Špaček, M., Michálek, P. Diagnosis of vascular prosthesis infection with FDG-PET/CT. J. Vasc. Surg., 2004; 40: 1246–1247.

3. Probst, A., Bittinger, M., Eberl, T., Jakob, R., Zinkl, K., Heiss, A., Eser, R., Häckel, T., Messmann, H. Aortoduodenal fistula as a cause of gastrointestinal bleeding – difficulties in endoscopic diagnosis. Zeitschrift für Gastroenterologie, 2006, Mar; 44(3): 239–244.

4. Limani, K., Place, B., Philippart, P., Dubail, D. Aortoduodenal fistula following aortobifemoral bypass. Acta Chir. Belg., 2005, Apr; 105(2): 207–209.

5. Armstrong, P., Back, M., Wilson, J., Shames, M., Johnson, B., Bandyk, D. Improved outcomes in the recent management of secondary aortoenteric fistula. J. Vasc. Surg., 2005, Oct; 42(4): 660–666.

6. Bliziotis, I. A., Kapaskelis, A. M., Kasiakou, S. K., Falagas, M. E. Limitations in the management of aortic graft infections. Ann. Vasc. Surg., 2006, Sep; 20(5): 669–671. Epub, 2006 ,May 27.

7. Oderich, G., Bower, T., Cherry, K., Panneton, J. Jr., Sullivan, T., Noel, A., Carmo, M., Cha, S., Kalra, M., Gloviczki, P. Evolution from axillofemoral to in situ prosthetic reconstruction for the treatment of aortic graft infections at a single center. J. Vasc. Surg., 2006, Jun; 43(6): 1166–1174.

8. da Gama, A. D., Rosa, A., do Carmo, G., Moura, C. The use of superficial femoral veins in reconstructive surgery of aortic prosthesis infection (Clagett‘s operation). Rev. Port Cir. Cardiotorac. Vasc., 2004, Apr-Jun; 11(2): 101–105.

10. Clagett, G. P., Valentine, R. J., Hagino, R. T. Autogenous aortoiliac/femoral reconstruction from superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability. J. Vasc. Surg., 1997, Feb; 25(2): 255–266; discussion 267–270.