Role intersticiální brachyterapie v multimodalitní léčbě solidních tumorů

Souhrn

Intersticiální brachyterapie patří mezi moderní radioterapeutické metody i přesto, že se používá již několik desetiletí. Za tu dobu se prudce rozvinula a využívá nejmodernějších technologií. Její širší uplatnění se uskutečnilo zejména díky využívání afterloadingů s vysokým dávkovým příkonem (HDR). Jedná se o metoda rychlou a relativně levnou. Její přínos spočívá zejména v možnosti doplnit dávku se zevní radioterapie do oblasti nádoru nebo jeho ložiska a zvýšit tak pravděpodobnost vyléčení pacienta s lokalizovaným nádorovým onemocněním.

Mezi nejčastější diagnózy, u kterých se intersticiální brachyterapie využívá patří nádory prsu, sarkomy měkkých tkání, nádory hlavy a krku, gynekologické tumory, nádory penisu, anu a nádory prostaty.

V přehledném článku se snažíme poukázat na možnosti a přínos intersticiální brachyterapie u jednotlivých diagnóz. Pouze v případě multidisciplinárního přístupu k těmto nemocným lze zlepšit jejich prognózu nebo kvalitu života.

Klíčová slova:
intersticiální brachyterapie – HDR brachyterapie

_ÚVOD

Moderní radioterapie tvoří nedílnou součást léčby zhoubných nádorů. Indikuje se v léčbě kurativní, kde je účinná až u dvou třetin nemocných s lokálním či lokoregionálním postižením zhoubným nádorem v době diagnózy, dále v léčbě adjuvantní, kdy doplňuje chirurgický výkon a též v léčbě paliativní, při níž přispívá zejména ke zlepšení kvality života nevyléčitelně nemocných pacientů.

Radioterapie je rozdělována podle řady kritérií. Základní dvě formy radioterapie se rozlišují v závislosti na vzdálenosti zdroje záření od pacienta: teleterapie neboli transkutánní radioterapie či zevní radioterapie, a na brachyterapii neboli vnitřní radioterapii.

Intratumorální aplikace se prováděly již v roce 1904, při nichž se malé skleněné tuby v tenkostěnných stříbrných nebo zlatých pouzdrech po incizi zaváděly do nádoru [1, 2]. Pro léčbu se převážně využívalo radium, a proto se vžil název radiumterapie. Kromě radonu a radia se pro účely intersticiální brachyterapie postupně začaly využívat kobaltové jehly [3], tantalové drátky [4, 5] a posléze i drátky iridiové [6].

V padesátých letech minulého století byly zpřísněny požadavky na radiační bezpečnost, což následně vedlo k zúžení indikací brachyterapie. K renesanci však opět došlo v letech sedmdesátých, kdy byly uměle vyrobené radioizotopy (Cs, Co, I, Au) z radiohygienického hlediska bezpečnější, a začala se používat technika afterloadingu, tedy dodatečného zavádění zdrojů do aplikátoru. Nejprve se začal uplatňovat manuální afterloading, tedy přemístění zdroje z kontejneru nebo trezoru ručně, v letech osmdesátých se již rozšířil automatický afterloading, kdy se přesun zdroje do aplikátoru prováděl mechanicky. Automatický afterloading umožnil další snížení radiační zátěže personálu a zlepšení dávkové distribuce v cílovém objemu.

V současné době se intersticiální brachyterapie uplatňuje zejména v kombinaci s orgán zachovávajícími resekčními výkony. Její hlavní předností je možnost zvýšit dávku uvnitř cílového objemu a maximální šetření okolní zdravé tkáně.

Intersticiální brachyterapie může být indikována jako:

• – Primární radikální léčba. Je vhodná pro malé, dobře lokalizované nádory s minimálním rizikem šíření do regionálních lymfatických uzlin.
• – Boost k zevní radioterapii. Aplikace může být provedena buďto v průběhu primárního operačního výkonu do oblasti lůžka nádoru (např. po parciální mastektomii), nebo bez odstranění nádoru přímo do tumoru (např. karcinom prostaty apod.). Výkon je většinou prováděn v celkové, případně spinální anestezii.
• – Opakované ozáření. Po předchozí radikální radioterapii, při kontraindikaci operačního výkonu, je v některých případech jedinou možností léčby provedení reiradiace. Možnosti zevní radioterapie mohou být již vyčerpány rizikem překročení tolerance okolních zdravých tkání, například míchy. Rychlý pokles dávky do okolí umožňuje použít intersticiální brachyterapii i při metastázách v krčních uzlinách.

Intersticiální brachyterapie je indikována většinou jako doplnění (boost) k zevní radioterapii.

Indikace intersticiální brachyterapie jsou uvedeny v tabulce (Tab. 1).

_{INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE KARCINOMU PRSU}

Operační řešení nádorů prsu je nejstarším léčebným postupem a v minulosti bylo často jedinou terapeutickou možností. Management chirurgické léčby nádorů prsu se vyvíjel od původně velmi mutilujících Haldstetových operací přes modifikované radikální mastektomie až po částečné (parciální), prs zachovávající výkony s případným vyšetřením sentinelových lymfatických uzlin. Nedílnou součástí konzervativního přístupu se tedy stala pooperační – adjuvantní radioterapie, která má za úkol sterilizovat subklinické onemocnění zůstávající v prsu, eventuálně v lymfatických uzlinách, po chirurgickém výkonu. V současné době se za standardní adjuvantní radioterapii považuje ozáření celého prsu (se svodnou nebo bez svodné lymfatické oblasti), a to technikou dvou tangenciálních polí v dávce 50 Gy v 25 frakcích (2 Gy/frakce/den). Samozřejmostí by mělo být použití moderních ozařovačů (lineárních urychlovačů) a trojrozměrného plánování. Zlepšení lokální kontroly onemocnění je dosahováno doozářením lůžka nádoru (boostem na lůžko nádoru), k čemuž můžeme použít metodu intersticiální brachyterapie (Obr. 1). Intersticiální boost se provádí pomocí můstku – templatu, s jasně definovaným geometrickým rozložením jehel.

Koncept zrychleného částečného ozáření prsu – accelerated partial breast irradiation (APBI), vychází ze současných dat o nálezu lokálních recidiv v operovaném prsu. Řada prací potvrzuje, že lokální recidiva se objevuje ve většině případů (60–80 %) v původním lůžku nádoru [7, 8]. Pouze nemnohé však uvádí, že recidiva mimo původní lůžko nádoru se vyskytuje v 1,5–3,5 % případů. Tato četnost je podobná u skupiny žen s parciálním chirurgickým výkonem, jak s následnou radioterapií, tak i bez radioterapie [9, 10]. Tento fakt podporuje nezbytnost ozáření pouze lůžka nádoru u vybrané skupiny pacientek. Můžeme použít opět zavedení jehel po operaci nebo umístění plastikových vodičů během operačního výkonu (Obr. 2).

_{INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE NÁDORŮ HLAVY A KRKU}

Léčba nádorů hlavy a krku je komplexní, přičemž součástí je nejen chirurgie hlavy a krku, ale i plastická a rekonstrukční chirurgie, radiační a klinická onkologie, nutriční podpora, rehabilitace, patologie, radiodiagnostika, léčba bolesti a podpůrná terapie.

Multimodální přístup se uplatňuje v různém sledu radioterapie, chemoterapie a radikálního chirurgického výkonu. Ten je často velmi mutilující a může být v některých případech nahrazen kurativní radioterapií. V rozhodovacím algoritmu hraje důležitou roli lokalizace a rozsah nádoru, celkový stav pacienta, preference pacienta, zkušenost operatéra, dostupnost radioterapie a kvalita života.

Brachyterapie se v léčbě nádorů hlavy a krku používala od začátku dvacátého století. Odborná literatura zahrnuje desítky prací, které se zabývají brachyterapií nádorů hlavy a krku, při níž se využívají rozličné techniky, různé zdroje záření, různorodé aktivity a nestejné dávkové příkony. Celá řada publikovaných prací prokázala výborné výsledky samostatné brachyterapie nebo v kombinaci se zevní radioterapií v lokální kontrole nádorů předních dvou třetin jazyka [11–19]. Nádory větší než 40 mm jsou spíše vhodnější pro chirurgické řešení s následnou radioterapií, ačkoliv u starších osob nebo u pacientů s interkurencemi, eventuálně při preferenci konzervativního výkonu je možná i kombinace zevní radioterapie a brachyterapie.

Nádory spodiny dutiny ústní jsou vhodné pro provedení samostatné brachyterapie, jestliže nejsou větší než 30 mm a pokud se nešíří v těsné blízkosti mandibuly [20].

Brachyterapie je vynikající metodou u více než 90 % nádorů rtu. Její jednoznačnou výhodou je dobrý až excelentní kosmetický efekt v 80–95 % případů [21]. Pouze u velmi malých superficiálních nádorů (do 5 mm) se provádí klínovitá excize. Oproti tomu u velkých nádorů nad 50 mm je indikována zevní radioterapie v kombinaci s brachyterapií nebo rekonstrukční chirurgický výkon, který je preferován i u nádorů invadujících do kosti.

Standardní léčbou recidivujících nádorů je chirurgická léčba, která je často spojena s vysokou morbiditou. Brachyterapie může být výhodnou alternativou zejména u pacientů po předchozím ozáření (Obr. 3, 4).

_{INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE SARKOMŮ MĚKKÝCH TKÁNÍ KONČETIN}

Amputace byla dlouhou dobu standardní léčbou sarkomů měkkých tkání končetin, sice s dobrou lokální kontrolou onemocnění, avšak se špatnou kvalitou života. Od šedesátých let minulého století byla provedena řada odborných prací týkajících se předoperační nebo pooperační radioterapie a konzervativního chirurgického výkonu [22–28]. Na jejich základě je v současné době u sarkomů měkkých tkání jednoznačně prokázáno, že kompletní resekce a adjuvantní radioterapie zlepšují lokální kontrolu onemocnění bez vlivu na celkové přežití.

Využívá se kombinace zevní radioterapie a brachyterapie. Důvodem pro spojení zevní radioterapie s brachyterapií je velikost ozařovaného objemu. Brachyterapie nezaručuje v tomto případě dávkovou homogenitu a zevní radioterapie kompenzuje toto nerovnoměrné rozložení dávky. Léčba intersticiální brachyterapií může být zahájena v relativně krátkém časovém odstupu od operace na rozdíl od zevní radioterapie, která může začít teprve až po zahojení resekční rány, tzn. za 2–3 týdny. Používá se technika plastových trubiček zavedených peroperačně do lůžka nádoru (Obr. 5).

U recidivujících onemocnění je indikována maximálně možná resekce s následnou brachyterapií se zevní nebo bez zevní radioterapie. Reiradiace zevním svazkem není doporučována z důvodu očekávané velké morbidity. Brachyterapie může být použita i pokud je nezbytné provést plastiku kůže.

_{INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE KARCINOMU PENISU}

Nádory penisu tvoří přibližně 1 % maligních onemocnění u mužů. Chirurgické výkony představují efektivní možnost léčby karcinomu penisu, avšak znamenají provedení parciální nebo totální penektomie včetně všech funkčních a psychosociálních důsledků.

Názory na indikace různých léčebných modalit: brachyterapie formou muláže, intersticiální brachyterapie nebo zevní radioterapie [29, 30], zevní radioterapie v kombinaci s bleomycinem [31], parciální nebo radikální penektomie [32, 33], se často liší. Je to způsobeno nejen relativně nízkou incidencí onemocnění (1 % všech nádorů u mužů) a malými soubory pacientů, ale též různými časovými obdobími a i odlišnými názory na strategii léčby v jednom zdravotnickém zařízení. Žádná randomizovaná studie srovnávající jednotlivé metody však prozatím neexistuje.

Indikací pro samostatnou brachyterapii jsou tumory do velikosti 40 mm lokalizované na glans penis, které nepřesahují sulcus coronarius [34, 35]. Před zahájením léčby by měl pacient podstoupit cirkumcizi, která nejenže umožňuje optimální stanovení rozsahu nádoru a cílového objemu, ale zároveň též snižuje poradiační komplikace.

Při intersticiální brachyterapii jsou v celkové anestezii přímo do tumoru zaváděny paralelně v geometrickém vztahu jehly (Obr. 6).

Téměř vešekerá publikovaná literatura o brachyterapii karcinomu penisu se týká léčby s nízkým dávkovým příkonem. Do studií zabývajících se low dose rate brachyterapií karcinomu penisu bylo zahrnuto více než 500 pacientů, z nichž 80 % mělo stadium T1 nebo T2. Lokální kontroly bylo dosaženo v 80–85 % případů, s pětiletým bezpříznakovým přežitím v rozmezí 70–75 %. Postradiační komplikace byly pozorovány asi u 20–30 % pacientů [36–41].

_{INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE KARCINOMU ANU}

V minulosti bylo jediným kurativním řešením provedení abdominoperineální resekce s trvalou kolostomií, a to se všemi psychosociálními důsledky. V současné době se amputace rekta doporučuje pouze pro recidivující nebo perzistující onemocnění.

Jako léčba volby je dnes používána konkomitantní radiochemoterapie a to buď zevní radioterapie nebo v kombinaci s brachyterapií.

Lokální kontroly onemocnění s použitím intersticiálního boostu je dosaženo v 80–90 %, procento vážných komplikací vyžadujících provedení kolostomie nepřesahuje 5 % [42].

K nejvýznamnějším prediktivním faktorům úspěšnosti léčby patří dosažení dávky radioterapie ve stanovené frakcionaci a celková doba terapie. Interval mezi zevní radioterapií a brachyterapií kratší než 6 týdnů a celková doba léčby kratší než 12 týdnů jsou spojeny s lepší lokální kontrolou onemocnění [43]. Výhodou brachyterapie však může být pokrytí cílového objemu požadovanou dávkou, a to nejen za kratší dobu, ale bez ozáření okolních zdravých tkání.

_{INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE KARCINOMU VULVY}

Radikální chirurgický výkon byl dlouho považován za standardní léčbu nádorů vulvy I., II. a III. klinického stadia [44, 45]. Teprve až v posledních dvaceti letech se radikalita chirurgického výkonu začala snižovat, především se záměrem zmírnit nejen psychosociální důsledky tohoto zákroku, ale i s tím spojenou pooperační morbiditou [46, 47].

I přes to, že radiosenzitivitu spinocelulárních karcinomů vulvy je možné přirovnat k radiosenzitivitě kožních nádorů, konkrétní uplatnění radioterapie zde bylo dlouho opomíjeno, a to především z důvodů vysokého procenta lokálních relapsů a zejména i značně vysoké akutní a pozdní toxicity [48, 49]. Mezi faktory k tomu přispívajícími patřil věk a celkový stav pacientek, dále radiosenzitivita okolních struktur zejména perineální a tříselné oblasti, i nízká energie záření a též suboptimální frakcionace. Výsledky radioterapie nádorů vulvy se zlepšily teprve se zavedením megavoltážní terapie a s používáním intersticiální brachyterapie [50, 51].

Hlavní přínos brachyterapie spočívá v možnosti eskalace dávky, jejímž výsledkem je dobrá lokální kontrola, ačkoliv přežití je limitováno regionální a vzdálenou diseminací [52].

Intersticiální brachyterapie se využívá i u recidivujících karcinomů v oblasti vulvy [53, 54], avšak na prvním místě se u recidivujícího onemocnění doporučuje chirurgický výkon.

K hlavním indikacím v současné době patří lokálně pokročilé onemocnění k doozáření (boost) reziduálního tumoru po konkomitantní chemoradioterapii nebo po samostatné radioterapii a inoperabilní recidiva onemocnění po primární radioterapii nebo chemoradioterapii.

Uplatňuje se technika „free hand“ technika pomocí plastikových trubiček.

_ZÁVĚR

Prudký rozvoj intersticiální brachyterapie v posledních letech ovlivnily zejména čtyři technologické změny: počítačově prováděná kalkulace dávkové distribuce, její optimalizace pomocí úpravy polohy a času zdroje, využívání trojrozměrného zobrazení i navigované zavádění aplikátorů.

Počty pacientů léčených touto metodu prudce rostou, což je způsobeno zejména rostoucím zájmem o intersticiální brachyterapii karcinomu prostaty, ale i v řadě jiných diagnóz se intersticiální brachyterapie uplatňuje ve větší míře. Důvodem je možnost zvýšení dávky v nádorovém ložisku a tím zvýšení pravděpodobnosti vyléčení nemocného, kvalitnější technické vybavení (automatické afterloadingy) i interdisciplinární spolupráce mezi řadou oborů podílejících se na péči o onkologicky nemocné.

MUDr. R. Soumarová, Ph.D.

Onkologické centrum J. G. Mendela

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

e-mail: renata.soumarova@radioterapie.cz