Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů

Súhrn

Cíl:
Krossektomie malé nebo velké safény spojená se strippingem nedomykavého kmene je základem tradiční chirurgické léčby varixů. Endovaskulární techniky uzávěru safény představují miniinvazivní alternativu standardní radikální operace. Cílem této studie je zhodnocení vlivu krossektomie na nitrocévní uzávěr safény laserem.

Materiál a metodika:
V retroprospektivní studii byly porovnány soubory pacientů léčených pouze endovenózním laserem (329 končetin) a laserem doplněným krossektomií safény (35 končetin). Obě skupiny pacientů byly zcela srovnatelné v základních demografických a klinických datech (p > 0,05). V obou skupinách byly dále vybrány podskupiny nemocných tak, že technické parametry laserového zákroku byly opět naprosto srovnatelné (p > 0,05). Výkon byl proveden v obou skupinách podle standardního protokolu, pooperační období bylo v endovenózní skupině zajištěno nízkomolekulárním heparinem. Hodnocení výsledků bylo provedeno porovnáním klinického skóre CEAP klasifikace před a po výkonu, zjištěním procenta renakalizací a dále metodou podle Kaplana-Meiera.

Výsledky:
V pooperačním období nebyla diagnostikována žádná flebotrombóza ani plicní embolizace. Při kontrolách v různých časových intervalech bylo možno zhodnotit více než 98 % operovaných končetin, uzávěr žíly byl zjištěn ve více než 88 % celého souboru (91,05 % ve skupině čistě endovenózních výkonů a 65,71 % ve skupině výkonů kombinovaných). Tyto výsledky se však od sebe statisticky významně neliší (p = 0,24). Obdobné závěry byly zjištěny i při hodnocení podle Kaplana-Meiera (p = 0,086). V obou skupinách došlo k výraznému zlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavu před operací, statisticky významně lepší (p = 0,004) je pooperační stav ve skupině pacientů léčených pouze endovaskulárním přístupem (C = 0,41 vs. 0,8).

Závěr:
Nitrocévní uzávěr nedomykavé safény představuje v řadě případů vhodnou alternativu krossektomie a strippingu. Kombinace laserového ošetření s krossektomií však nepřináší žádné výhody a naopak může zapříčinit krátkodobé i dlouhodobé komplikace.

Klíčová slova:
krossektomie – stripping – endovenózní laser – CEAP – uzávěr safény

ÚVOD

Krossektomie malé nebo velké safény doplněná v indikovaných případech strippingem kmene safény tvoří základ tradiční chirurgické léčby varixů dolních končetin. Zrušení všech bodů refluxu z hlubokého do povrchního žilního systému a odstranění nedomykavé safény s vlastními varikozitami prokázalo dobrou krátko- i dlouhodobou úspěšnost. Nicméně však sama krossektomie může znamenat riziko poranění lymfatických struktur, infekce a dále také neovaskularizace, která je v dlouhodobém sledování relativně častou  příčinou recidivy i po dokonale provedené operaci varixů.

Koncept endovaskulární terapie varixů vychází z předpokladu, že nedomykavý kmen safény je v mnoha případech nejdůležitější strukturou způsobující vznik periferních varikozit. Tento postulát vychází z pečlivého ultrazvukového vyšetření, které operaci varixů předchází a při němž je vytvořena mapa žilního systému jako podklad k dalšímu postupu.

Jelikož reflux z oblasti krosse chybí až u 50 % pacientů s nedomykavým kmenem velké safény [1, 2], je rutinní krossektomie v řadě případů z hemodynamického hlediska zbytečná.

Standardně prováděná krossektomie je v posledních letech podrobována kritice i u nemocných s prokázaným saféno-femorálním refluxem [3]. Tato kritika je podložena výsledky léčby pomocí nových endovaskulárních metod — především radiofrekvenčního uzávěru (RF) a endovenózního laseru (EVL). Účelem těchto postupuje dosáhnout obliterace nedomykavé safény při zachování průchodného krosse bez toho, že by samotná junkce byla chirurgicky preparována.

Endovaskulární léčba je v některých studiích [4, 5, 6] prováděna jako náhrada strippingu safény ve snaze učinit výkon radikálnějším nebo také z obavy před trombózou safénozního pahýlu a eventuální embolizací trombu.

Chandler a spolupracovníci však [7] prokázali už v roce 2000, že krossektomie ve spojení s endovenózním uzávěrem safény nepřináší žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény RF bipolárním proudem.

Předkládaná retroprospektivní studie (retrospektivní hodnocení prospektivně shromažďovaných dat) sumarizuje naše výsledky srovnání endovenózní laserové léčby s krossektomií a bez krossektomie. 

MATERIÁL A METODIKA

V období 4 let (leden 2003 až prosinec 2006) bylo provedeno celkem operací varixů dolních končetin pomocí endovenózního laseru u 336 pacientů – 253 žen (75 %) a 83 mužů (25 %) ve věku 15–68 let. Všichni nemocní byli předoperačně vyšetřeni jednak klinicky a dále pomocí barevného duplexního ultrazvukového přístroje. Vyšetření bylo prováděno ve stoje s odlehčenou a lehce pokrčenou vyšetřovanou dolní končetinou na přístroji Kretz Sonoace 6000 C nebo Sonosite TITAN se sondami o frekvenci 10 MHz. Bylo zjišťováno místo refluxu, jeho rozsah a trvání. U všech nemocných byl reflux měřený ve velké saféně v polovině stehna delší než 0,5 sekundy. Dále byl na stejné topografické úrovni měřen průměr safény ve dvou navzájem kolmých rovinách a z těchto hodnot byl vypočten aritmetický průměr. Pomocí duplexního sonografu bylo provedeno komplexní mapování varikozit se zakreslením na kůži – echomapping.

Všichni nemocní před výkonem podepsali informovaný souhlas.

Pro účely této studie byl soubor pacientů rozdělen na dvě skupiny. První tvoří nemocní, u nichž byla endovenózní obliterace safény kombinována s krossektomií (EVL + K – 35 výkonů, tj. 9,62 % našeho souboru), u druhé části se jednalo výhradně o endovaskulární přístup (EVL – 329 výkonů – 90,38 %). Základní předoperační data obou souborů jsou shrnuta v tabulce 1.

I když jsou oba soubory odlišné, pokud jde o počty operovaných končetin, ve všech ostatních sledovaných parametrech jsou plně srovnatelné, jak prokazují výsledky statistických testů.

Ve skupině nemocných s krossektomií jsou z větší části pacienti z počátečního období, kdy jsme s metodou ještě neměli dostatečné zkušenosti a obávali jsme se případných komplikací vyplývajících z ponechání komunikace mezi safénou a femorální žílou. Dalšími ojedinělými indikacemi ke kombinovanému výkonu byly technické problémy při kanylaci safény z periferie a zcela výjimečně také požadavek samotného pacienta k provedení operace laserem (uzávěr safény) namísto jejího strippingu.

Náš operační protokol byl podrobně popsán v jiné studii [8].

U pacientů operovaných pouze endovaskulárním přístupem byla pod peroperační ultrazvukovou kontrolou provedena punkce safény pod nebo nad kolenem (v místě nejperifernějšího místa refluxu) nebo byla saféna vypreparována z bodové kožní incize. Seldingerovou technikou byl do žíly zaveden katétr s dilatátorem. Katétr byl po vodiči zasunut až do vzdálenosti 1–2 cm od saféno-femorální junkce. Po vytažení vodiče bylo na jeho místo zavedeno laserové vlákno o síle 600 mikronů. Pomocí ultrazvukového navádění byla provedena tumescentní anestezie celého stehenního průběhu safény do její fasciální duplikatury (Mezokain 0,25% v dávce 60–80 ml). Světelná energie byla katétrem aplikována v pulzním nebo kontinuálním módu z diodového laserového generátoru BIOLITEC, fy Ceramoptec Bonn, SRN (vlnová délka 980 nm). Intenzita výboje byla regulována v rozmezí 5–15 W s trváním výboje 2,5 sec. a pauzy 1 sec. (pulzní mód – v intervalu mezi jednotlivými výboji byl katétr s laserovým vláknem povytažen vždy o 3–5 mm) nebo bylo laserové záření aplikováno kontinuálně za postupného posunu světlovodného vlákna. Po provedení fotokoagulace kmene safény byly významnější varixy odstraněny Mullerovou technikou miniinvazivní flebektomie [9].

U kombinovaných výkonů byla nejdříve provedena lege artis krossektomie safény a teprve potom byl do periferního konce safény v tumescentní lokální anestezii zaveden katétr s laserovým vláknem, kterým byla stejným způsobem aplikována světelná energie.

Ihned na operačním stole byla natažena elastická punčocha druhé kompresní třídy a po nezbytné době psychosomatického zotavení byl pacient s doprovodem propuštěn domů. V pooperačním období nemocní dostávali nízkomolekulární heparin v preventivní dávce (Clexane 20mg denně s.c. po následující 3 dny). Všichni operovaní pacienti byli kontrolováni klinicky při převazu pátý pooperační den.

Při kontrole za 1 měsíc po operaci byl kromě klinického vyšetření a zhodnocení CEAP klasifikace proveden duplexní ultrazvuk, při němž byla verifikována přítomnost či nepřítomnost uzávěru safény. Úspěšnost zákroku byla definována nejen jako zlepšení CEAP klasifikace, ale především jako uzávěr safény verifikovaný duplexním ultrazvukem. Rekanalizace safény je detekována přítomností žilního toku na barevném záznamu nebo v pulzním doppleru. Další pooperační kontroly (klinické vyšetření, duplexní ultrazvuk a případně komplementární skleroterapie varixů) byly prováděny za dalších 6 měsíců a dále jednou ročně.

Aby bylo možno přesně porovnat oba typy léčby, byly ve skupině kombinovaných výkonů vybrány ty operace, u nichž byla k dispozici všechna sledovaná technická data. Jednalo se o celkem 5 výkonů – u zbývajících 30 nebyla tato data v plném rozsahu k dispozici. K nim bylo vybráno 15 výkonů ze skupiny čistě endovaskulární tak, aby žádný ze sledovaných parametrů nevykazoval statisticky významný rozdíl.

Sledovali jsme jednak samotné technické údaje laserového ošetření, ale také dobu zkušenosti operatéra, tj. čas, který uplynul mezi zahájením programu endovenózní laserové léčby varixů (leden 2003) a datem operace konkrétního pacienta.

Tabulka 2 sumarizuje parametry laserového zákroku (celkovou energii, délku žíly, energii na jednotku délky, čas ozáření laserem, rychlost posunu laserového vlákna a výkon generátoru) a dobu zkušenosti operatéra s metodou. Technické parametry výkonu jsou v obou skupinách stejné, liší se doba zkušenosti, která je paradoxně kratší v souboru čistě endovaskulárních výkonů. 

STATISTICKÁ ANALÝZA

Pro analýzu byly použity deskriptivní statistiky. Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr se směrodatnou chybou (předoperační data a pooperační výsledky) nebo jako medián s minimem a maximem (parametry laserové léčby). V případě porovnání dvou skupin (samotný laser a laser s krossektomií) byl použit dvouvýběrový t-test, při zamítnutí normality výběrů neparametrický Mannův-Whitneyův test. Byl užit též chí-kvadrát test tam, kde to bylo vhodné. Statistické hodnocení uzávěrů safény bylo provedeno dvěma způsoby. První metoda (tzv. procento rekanalizací) vyjadřuje procentuálně poměr mezi počtem neuzavřených žil a počtem všech léčených žil. Získaná hodnota není nijak statisticky spojena s intervalem sledování a vyjadřuje pouze celkovou hodnotu úspěšnosti léčby. Protože však je tato metoda velmi často užívána ve světové literatuře z oboru žilní chirurgie, byla zařazena i do tohoto přehledu. Statisticky validnější je metoda kumulativního přežívání podle Kaplana-Meiera, která je dlouhodobě úspěšně užívána k hodnocení výsledků tepenné chirurgie, a také pro náš účel je dobře použitelná. Rozdíly mezi křivkami byly hodnoceny pomocí log rank testu.

Data byla progresivně cenzorována, pokud žíla zůstala uzavřena při pacientově poslední kontrole. Jako čas selhání léčby byla stanovena doba kontroly, při níž byla reokluze poprvé ultrazvukem verifikována. Hodnota p < 0,05 vyjadřuje statistickou významnost rozdílu hodnot. Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistického softwaru Statistica, verze 7.0, StatSoft, Tulsa, USA. 

VÝSLEDKY

V celém pooperačním období jsme u žádného pacienta nezaznamenali flebotrombózu ani plicní embolizaci.

Počty kontrolovaných končetin a procento uzávěrů safény ukazuje tabulka 3. Při kontrolách v různých časových intervalech bylo možno zhodnotit více než 98 % operovaných končetin, uzávěr žíly byl zjištěn ve více než 88 % celého souboru (91,05 % ve skupině čistě endovenózních výkonů a 65,71 % ve skupině výkonů kombinovaných). Tyto výsledky se však od sebe statisticky významně neliší (p = 0,24) m.j. jistě též z důvodu malého rozsahu kombinovaného souboru.

Klinické výsledky operací v obou segmentech ukazuje Graf 1. I když v obou skupinách došlo k výraznému zlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavu před operací (Tab. 1), statisticky významně lepší (p = 0,004) je pooperační stav ve skupině pacientů léčených pouze endovaskulárním přístupem (C = 0,41 vs. 0,8).

Grafy 2 a 3 ukazují výsledky léčby v souladu s metodikou kumulativního přežívání podle Kaplana-Meiera. I přesto, že při hodnocení celého souboru v horizontu zhruba 45 měsíců po operaci je rozdíl mezi oběma skupinami statisticky významný (p = 0,00029) ve prospěch čistě endovaskulárního výkonu, v souborech srovnatelných po technické stránce není tento rozdíl statisticky významný (p = 0,086).

DISKUSE

Krossektomie byla po mnoho desetiletí považována za nezbytný základ léčby kmenových varixů dolních končetin. V řadě studií prokázala svoji účinnost při hojení bércového vředu žilního původu díky snížení venózního tlaku v nutritivních varixech, ale sama o sobě nedokázala zabránit další progresi periferních varikozit. Krossektomie společně se strippingem safény potvrdila v tomto ohledu výsledky daleko lepší [10]. Kompletní stripping velké safény od třísla až ke kotníku však může znamenat riziko poranění n. saphenus, který je v oblasti bérce k žíle velmi intimně poután a chirurg se pak při dlouhém Babcockově strippingu jen stěží může vyhnout jeho poranění. To může být příčinou dlouhodobých, někdy i trvalých parestezií nebo anestezie vnitřní plochy bérce [11]. Také samotná krossektomie může mít za následek známé chirurgické komplikace, jako je ranná infekce nebo poranění lymfatických drah. Navíc u řady pacientů, u nichž byla krossektomie provedena správně, dochází postupně k rozvoji varixů v témže teritoriu a ke znovuobjevení se refluxu ve stejné lokalizaci [12, 13]. Příčinou je jednak progrese vlastního varikózního onemocnění a dále také proces neovaskularizace. Neovaskulogeneza je přirozeným projevem všech hojících se ran [14]; je vysvětlována jako důsledek rozptýlení buněk žilního endotelu do okolí při otevřeném chirurgickém výkonu. V jejím rozvoji hraje roli také přítomnost hematomu v ráně a případná pooperační infekce a nepochybně též tlakový gradient mezi povrchním a hlubokým žilním řečištěm [15, 16]. Za určitou dobu po operaci pak může dojít k propojení hlubokého a povrchního žilního systému prostřednictvím novotvořených cévek v místě původní ligatury a ke vzniku recidivy [17]. Roli hraje zřejmě i porušení přirozené žilní drenáže především z břišní stěny. Krevní tok si pak hledá cestu jiným směrem do hlubokých žil a důsledkem toho může být recidiva varixů.

Možnost řešení epifasciálního žilního refluxu bez krossektomie přinášejí metody endovaskulárního uzávěru safény. Kromě radiofrekvenční ablace a pěnové skleroterapie pod ultrazvukovou kontrolou je to především nitrocévní laser, který se v klinické praxi užívá již více než 5 let [18].

Někteří autoři kombinují laserový uzávěr safény s otevřenou krossektomií ve snaze vyhnout se vzniku trombu v pahýlu safény a také pro domněle větší radikalitu výkonu. Naše studie neprokázala zvýšené riziko tromboembolické choroby u pacientů léčených bez současné krossektomie ani zlepšené pooperační výsledky tam, kde jsme výkon s krossektomií kombinovali. Prokázali jsme spíše opačné výsledky, i když tyto závěry jsou samozřejmě ovlivněny také naší počáteční obavou před následky laserového záření v cévě a tím i nastavením generátoru na subterapeutické hodnoty v období učení se nové metodě. Ale ani tam, kde jsme porovnávali zcela srovnatelné soubory operovaných pacientů při užití stejných léčebných parametrů, jsme nepotvrdili hypotézu, že krossektomie zlepšuje výsledky léčby endovenózním laserem. Nedostatkem této práce je to, že se nejedná o randomizovanou multicentrickou studii a také to, že počty pacientů především v souboru kombinovaných výkonů jsou malé. Tento soubor však bylo obtížné až nemožné rozšířit, protože již v průběhu studie se postupně prokazovaly přednosti čistě endovaskulárního přístupu a v současné době kombinované výkony z tohoto důvodu již prakticky neprovádíme. 

ZÁVĚR

Nitrocévní laser může v mnoha případech nahradit tradiční chirurgickou léčbu varixů. Jeho výhodou je minimální invazivnost, rychlá pooperační rekonvalescence a také velmi dobrý kosmetický efekt prakticky bez jizev. Při radikální terapii varixů je vždy třeba se rozhodnout na základě kvalitního předoperačního vyšetření barevným ultrazvukem, jaký typ léčby bude zvolen (tradiční chirurgie nebo endovenózní výkon), protože kombinace krossektomie a nitrocévního zákroku nepřináší žádné výhody oproti výkonu pouze nitrocévnímu a naopak je nutno počítat s možnými komplikacemi v krátkém (poškození lymfatických drah, hematomy, infekce) i déledobějším horizontu (neovaskularizace).   

MUDr. S. Kašpar

Chirurgická klinika Krajské nemocnice

Kyjevská 44

532 02 Pardubice

e-mail: kaspar@flebocentrum.cz