Penetrující poranění hrudníku – sedmileté zkušenosti s diagnostikou a léčbou

Súhrn

Cíl práce:
Retrospektivní analýza sedmiletého souboru nemocných ošetřovaných pro penetrující poranění hrudníku s optimalizací diagnosticko-terapeutického algoritmu.

Materiál a metodika:
V období let 2000-2006 bylo na pracovištích autorů diagnostikováno a léčeno 39 případů penetrujících traumat hrudníku u 35 mužů a 4 žen průměrného věku 40,5 roku. Nejčastějším mechanismem vzniku poranění byl útok druhé osoby chladnou zbraní (54 %). U téměř poloviny postižených byl důsledkem úrazu pouze pneumotorax, resp. hemotorax, průměrná hodnota ISS v souboru činila 23 bodů. Necelá třetina zraněných měla další přidružená poranění v oblasti krku či břicha. Diagnostika se opírala o klinické vyšetření a skiagram, resp. CT hrudníku.

Výsledky:
Nejčastějším terapeutickým zákrokem byla drenáž příslušné pleurální dutiny (17 p.), u 36 % případů bylo nutno provést operační revizi cestou torakotomie, resp. sternotomie, dvakrát k tomu postačoval miniinvazivní přístup. U 4 zraněných bylo postupováno zcela konzervativně. Dvě osoby zemřely bezprostředně po převozu do nemocnice bez možnosti jakéhokoli terapeutického zásahu. Další úmrtí po léčbě nebyla zaznamenána, pooperační komplikace se vyskytly u 4 osob (10 %), a shodně si vyžádaly čtyři reoperace.

Závěr:
Základem diagnostického procesu pronikajícího traumatu hrudníku je klinické vyšetření a skiagram, resp. CT hrudníku. U většiny zraněných pak postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny. Jen menší procento traumat si vynutí urgentní operační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Vybrané případy, především bodných poranění, lze úspěšně ošetřit miniinvazivní technikou.

Klíčová slova:
penetrující poranění hrudníku – diagnostika – hrudní drenáž – torakotomie – videotorakoskopie

ÚVOD

Až třetina osob přijatých pro úraz do zdravotnických zařízení má nějakým způsobem poraněn hrudník, přibližně 20 % hrudních traumat jsou poranění otevřená a z nich pak kolem 60 % je penetrujících s postižením nitrohrudních orgánů [1]. Trauma hrudníku je třetí nejčastější příčinou úmrtí vůbec, a je dokonce na prvém místě u osob do čtyřiceti let věku. Potaris uvádí, že k 25 % úmrtí při úrazu dochází pro trauma hrudníku a na dalších 25 % úmrtí se poranění hrudníku významně podílí [2]. Pronikající zranění, která patří mezi nejvážnější úrazy hrudníku, jsou převážně důsledkem útoků střelnými nebo chladnými zbraněmi [3], jejichž počet se v souvislosti s postupným nárůstem násilné trestné činnosti v poslední době bohužel stále zvyšuje [4, 5, 6]. Následující sdělení má za cíl seznámit širší chirurgickou veřejnost se zkušenostmi autorů s diagnostikou a léčbou těchto poranění, a současně připomenout základní diagnosticko-terapeutické postupy.

MATERIÁL A METODIKA

V období let 2000–2006 bylo na pracovištích autorů diagnostikováno a léčeno 39 případů penetrujících traumat hrudníku u 35 mužů a 4 žen. Průměrný věk zraněných činil 40,5 roku, nejmladšímu ošetřovanému bylo 10 let, nejstaršímu 95 roků. Přehled mechanismu vzniku poranění podává tabulka 1. Ve 27 případech (69,2 %) se jednalo o izolované poranění hrudníku, 12 osob (30,8 %) mělo další přidružená poranění v oblasti krku, resp. břicha. Penetrující rána byla u 36 zraněných (92,3 %) lokalizována na hrudníku (levý hemitorax – 26, pravý hemitorax – 9, bilaterálně – 1), dvakrát (5,1 %) v oblasti břicha a jednou (2,6 %) na krku. Důsledky penetrujícího poranění hrudníku u jednotlivých poškozených a event. přidružená traumata jsou přehledně uvedeny v tabulkách 2 a 3. Průměrná hodnota ISS v souboru činila 23 bodů při krajních hodnotách 13 a 57. Z uvedených 39 zraněných bylo na pracovišti autorů primárně ošetřeno 35 osob (89,8 %), 4 pacienti (10,2 %) na něj byli transportováni k sekundárnímu (definitivnímu) ošetření, resp. k řešení komplikací, ze zdravotnických zařízení nižšího typu.

Definitivní diagnóza byla stanovena u 18 zraněných (46,2 %) na základě klinického a rentgenologického (RTG) vyšetření hrudníku (prostý skiagram), u 19 pacientů (48,7 %) byly použity další zobrazovací metody (výpočetní tomografie – CT, ultrasonografie – USG), dva nemocní (5,1 %) v kritickém stavu byli před urgentní operační revizí podrobeni pouze fyzikálnímu vyšetření.

VÝSLEDKY

Způsoby ošetření penetrujících poranění hrudníku, resp. přidružených traumat prezentují tabulky 4 a 5. Dvě osoby zemřely bezprostředně po převozu do nemocnice během resuscitační torakotomie v prostorách urgentního příjmu. V jednom případě se jednalo o bodné poranění srdce v rámci suicidia, ve druhém rovněž o bodné poranění a to magistrálních cév mediastina po napadení druhou osobou. Z hlediska timingu operační léčby bylo 25 zákroků (71,4 %) provedeno do 1 hodiny od přijetí nemocného do zdravotnického zařízení, 6 výkonů (17,2 %) do 6 hodin a 4 zranění (11,4 %) byli operováni déle než za 6 hodin (zde se jednalo právě o ty pacienty, kteří byli transportováni z jiných nemocnic k definitivnímu ošetření či k řešení komplikací předchozí léčby). Kromě výše zmíněných nebyla v souboru zaznamenána žádná další úmrtí, pooperační komplikace se vyskytly u 4 osob (10,2 %). Dvakrát se jednalo o pooperační hemotorax, jedenkrát o dechovou nedostatečnost při oboustranné bronchopneumonii a rovněž jedenkrát o cévní mozkovou příhodu v kombinaci s bronchopneumonií a ischemickou kolitidou. Uvedené komplikace si pak vyžádaly čtyři reoperace (10,2 %) – po jedné drenáži pleurální dutiny, torakotomii s evakuací hemotoraxu, subtotální kolektomii, resp. tracheotomii. 

DISKUSE

Diagnostický, resp. léčebný postup se při penetrujícím hrudním poranění primárně odvíjí od celkového stavu zraněného, což je ostatně společné všem druhům poranění hrudníku. Je-li do zdravotnického zařízení přivezen poraněný v terminálním stavu, moribundní, bez měřitelného tlaku a hmatného pulzu, nezbývá než v rámci resuscitace přistoupit po orientačním klinickém vyšetření, které ukazuje na trauma hrudníku, k urgentní torakotomii, často ještě v prostorách příjmové ambulance [3, 7, 8]. Pokud je stav zraněného poněkud příznivější, tj. jsou zachovány, resp. měřitelné základní životní funkce, pak je možné kromě fyzikálního vyšetření provést ještě prostý skiagram hrudníku. U těchto případů zpravidla hemoragického šoku zahajujeme základní protišokovou léčbu, zajišťujeme dýchací cesty a současně na základě výsledku klinického a RTG vyšetření hrudníku zakládáme drenáž jedné nebo obou pleurálních dutin [3, 6]. Další postup se pak řídí vývojem stavu pacienta a množstvím a charakterem tekutiny (krve) odváděné hrudním drénem. V literatuře lze nalézt různá indikační kritéria pro neodkladnou torakotomii vycházející z krevní ztráty drénem, jedním z použitelných schémat je i následující [3, 9]:

1. odvod krve hrudním drénem v množství více než 300 ml/hod. po dobu 3 hodin;
2. odvod krve hrudním drénem v množství kolem 200 ml/hod. po dobu 5 hodin;
3. progrese rentgenologického nálezu při výše uvedených hodnotách krevních ztrát;
4. přetrvávající oběhová nestabilita zraněného i přes adekvátní léčbu (plus body 1 až 3).

Je však třeba upozornit, že ne každá významnější krevní ztráta si žádá neodkladnou operační revizi. Jednorázový odvod krve v množství 1200–1500 ml ihned po založení hrudní drenáže, pokud krvácení dále nepokračuje (viz výše uvedené schéma), není nutně indikací k torakotomii. Podmínkou je pochopitelně oběhová stabilita zraněného a regrese patologického nálezu při kontrolním skiagramu hrudníku. Takového pacienta je nezbytné dále monitorovat na lůžku jednotky intenzivní péče (JIP) a pečlivě sledovat především ztráty drénem [6, 9]. Souhrnně lze říci, že k vyřešení většiny penetrujících traumat hrudníku postačuje založení kvalitní drenáže příslušné pleurální dutiny [2, 5, 10].

Při indikační rozvaze je nutné vzít v úvahu i mechanismus vzniku pronikajícího poranění hrudníku. Střelná zranění jsou prakticky vždy určena k operační revizi [3, 6, 11], u bodných je možné postupovat individuálně a v některých případech i relativně konzervativně (hrudní drenáž či jen pouhá observace) [3].

Samostatnou zmínku zasluhují penetrující poranění srdce. Při zachovalých základních životních funkcích nahrazuje skiagram hrudníku rychlé sonografické vyšetření perikardu k určení přítomnosti, resp. množství krve v perikardiálním vaku, případně vyšetření echokardiografické [7, 8, 10, 12]. Perikardocentéza a subxifoidální perikardiální fenestrace jako výkony diagnostické, resp. odlehčující, ustupují v posledních letech do pozadí, protože znamenají časovou prodlevu a jejich přínos je problematický (velké procento falešně negativních, resp. falešně pozitivních výsledků) [1]. Zejména kardiochirurgové se staví za aktivnější přístup ve smyslu časné operační revize bez zbytečných pokusů o výše uvedené zákroky. Objem hemoperikardu 100–150 ml a dále narůstající je indikací k chirurgické revizi, stejně jako oběhová nestabilita zraněného s penetrující ránou v prekordiu [7].

U oběhově stabilních pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku máme relativně dostatek času využít i další dostupné diagnostické metody. V prvé řadě je to vyšetření hrudníku výpočetní tomografií [8,10]. Současné moderní multidetektorové přístroje jsou již dostatečně rychlé (skenovací doba hrudníku se pohybuje kolem 10 vteřin), s malou radiační zátěží, umožňují trojrozměrné rekonstrukce se zaměřením na konkrétní tkáně určité zvolené denzity (tzv. volume rendering technique – VRT) a v neposlední řadě i virtuální endoskopické vyšetření [13]. V podstatě tak mohou odhalit prakticky veškeré patologické stavy, které přicházejí v oblasti hrudníku v úvahu, nenahraditelné jsou zejména v případě lézí plicního parenchymu. Suverénní metodou je CT-angiografie v diagnostice poranění magistrálních cév mediastina. Obdobnou pozici má echokardiografie při podezření na poranění srdce, resp. nitrosrdečních struktur [8, 10, 12]. Při hemoptýze a masivním úniku vzduchu drénem je indikováno provedení tracheobronchoskopie k vyloučení poranění velkých dýchacích cest [3], i když je toto endoskopické vyšetření v poslední době stále více nahrazováno či doplňováno virtuální bronchoskopií provedenou během CT scanu. K odhalení event. poranění jícnu přispěje ezofagografie vodnou kontrastní látkou více než endoskopické vyšetření. Problémem často bývá diagnostika traumatu bránice, především není-li nemocný indikován k operační revizi hrudníku či břicha z jiného důvodu. Zde je při diagnostických rozpacích zcela namístě provést videotorakoskopickou exploraci bránice, která má jednoznačně nejvyšší výpovědní hodnotu (98 %) a lze touto cestou i některá poranění definitivně vyřešit [2, 10].

Léčebná strategie je pak obdobná jako v předchozím případě, na základě výsledků vyšetření zakládáme v případě potřeby drenáž příslušné pleurální dutiny, event. při splnění příslušných indikačních kritérií (např. trvalý masivní únik vzduchu drénem, potažmo pneumotorax nereagující na hrudní drenáž, roztržení bránice, poranění jícnu, apod.) přistupujeme k operační revizi. Vlastní taktika a technika ošetření poranění nitrohrudních orgánů při pronikajících traumatech hrudníku přesahuje již rámec tohoto sdělení a proto není dále šíře diskutována.

Nicméně pozornost si zaslouží ještě dva momenty. Pro úspěšné provedení operačního zákroku je důležitá již volba optimálního operačního přístupu. Provádíme-li torakotomii urgentně jako život zachraňující výkon v rámci resuscitace (často v prostorách Emergency), pak není čas s nemocným nějak manipulovat a volíme proto přístup anterolaterální, jako vhodná se např. při bilaterálním traumatu doporučuje také příčná transsternální torakotomie (tzv. clamshell incision) [3]. Z těchto přístupů lze bez problémů naložit svorku na plicní hilus při masivním krvácení, ošetřit poranění srdce, provést staplerovou neanatomickou resekci plíce či uzavřít její laceraci suturou, apod. [6], anatomická plicní resekce je však z anterolaterálního přístupu poměrně obtížná a není jednoduchá ani pro erudované hrudní chirurgy. Situaci navíc zhoršuje rozepínání plíce s únikem vzduchu, neboť se v těchto urgentních případech pochopitelně nezavádí biluminální kanyla pro selektivní plicní ventilaci. Proto, pokud to okolnosti dovolí (zraněný má zachovanou srdeční činnost, resp. měřitelný tlak a pulz), dáváme přednost provedení posterolaterální torakotomie v poloze na kontralaterálním boku s využitím zmíněné selektivní plicní ventilace. Tento přístup umožňuje lepší přehled v pohrudniční dutině a usnadňuje chirurgovi ošetření jak plicního, tak event. dalšího přidruženého poranění (tracheobronchiálního, bránice aj.). Vhodným a rychlým přístupem k řešení penetrujícího poranění srdce nebo velkých cév mediastina je také kompletní mediální sternotomie [3]. Alternativní možností současného přístupu do mediastina a jedné pleurální dutiny je tzv. hemiclamshell incision doporučovaná Lardinoisem (kombinace podélné parciální sternotomie a anterolaterální torakotomie) [14].

Stále častěji je poslední dobou v literatuře diskutována otázka využití endoskopických operačních technik (videotorakoskopie, videoasistované výkony) v diagnostice a léčbě poranění hrudníku, včetně pronikajících [2, 4, 5, 10, 15, 16, 17, 18]. Většina autorů považuje videotorakoskopickou revizi pohrudniční dutiny za indikovanou u oběhově stabilních pacientů tolerujících selektivní plicní ventilaci v následujících situacích [2, 4, 5, 10, 16, 17, 18]:

1. odvod krve hrudním drénem v množství více než 100 ml/hod. po dobu 6 hodin;
2. odvod krve hrudním drénem v množství více než 1000 ml/den;
3. perzistující únik vzduchu drénem, resp. pneumotorax, je-li podezření na poranění plicního parenchymu (nikoli velkých dýchacích cest!);
4. podezření na poranění bránice;
5. přítomnost cizího tělesa v pleurální dutině.

Tyto indikace lze označit jako tzv. časné, pro které bývá někdy uváděn časový limit 48 hodin od úrazu, resp. prvotního ošetření, do skupiny tzv. pozdních se řadí retinovaný hemotorax a některými také déletrvající únik vzduchu drénem [2, 5, 16]. Obecně lze výhody miniinvazivního ošetření poranění hrudníku shrnout násle-dovně – videotorakoskopie při správné indikaci ušetří zraněného zbytečné torakotomie (kterých bývá podle různých pramenů 20–60 %; např. bodné poranění periferní partie plíce), na druhou stranu v případě potřeby provedení torakotomie naopak urychlí (např. trauma bránice), a v neposlední řadě může zabránit poúrazovým komplikacím (např. pleurální empyém či fibrotorax) [2, 5, 10, 15, 16].

Miniinvazivních výkonů však není příliš mnoho, zvláště uvědomíme-li si, že k léčbě většiny pronikajících traumat hrudníku dostačuje standardní hrudní drenáž, menšina závažných stavů je pak lépe ošetřena z torakotomie. Právě u těch neumožňují endoskopické výkony potřebný přehled v pohrudniční dutině a jejich příprava je nesporně delší než provedení jednoduché torakotomie rukou zkušeného hrudního chirurga, nehledě na to, že     u 13–50 % zákroků je stejně nutná konverze v torakotomii [10, 16, 17]. To je i důvod, proč Hanvesakul doporučuje provádět tyto videotorakoskopické operace pouze ve specializovaných centrech [18]. 

ZÁVĚR

Základem diagnostického procesu pronikajícího traumatu hrudníku by mělo být klinické vyšetření a skiagram hrudníku, při poranění srdce je vhodné provést ultrasonografii, resp. echokardiografii, oběhově stabilní pacienti profitují z CT vyšetření. U většiny zraněných pak postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny. Jen menší procento traumat si vynutí operační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Vybrané případy, především bodných poranění, lze úspěšně ošetřit miniinvazivní technikou

Práce vznikla s podporou VZ MSM 002 16 20 819.  

As. MUDr. J. Vodička, Ph.D.

Chirurgická klinika FN v Plzni

Alej Svobody 80

304 60  Plzeň