Rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a nohy použitím suralis laloku

Súhrn

Krytí defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, oblasti hlezenného kloubu a oblasti paty je doménou volných laloků. Distálně stopkovaný suralis lalok na nervově-cévní stopce arteria suralis superficialis a nervus suralis byl poprvé popsán Masqueletem.

Léčili jsme touto metodou 31 pacientů s poúrazovými defekty měkkých tkání v oblasti dolní třetiny bérce, hlezna a nohy. Všechny laloky přežily. Ve třech případech jsme pooperačně řešili marginální nekrózu. Velké laloky vykazovaly mírnou venózní kongesci.

Prezentujeme vlastní klinické zkušenosti použitím modifikované původní operační techniky. Výhody tohoto laloku spatřujeme ve spolehlivém cévním zásobení, jednoduchosti a rychlosti chirurgické procedury a také v možnosti zachování intaktních velkých cév.

Klíčová slova:
suralis lalok – neurofasciokutánní lalok – rekonstrukce distálního bérce a nohy

ÚVOD

Defekty měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a oblasti patní kosti a jejich rekonstrukce jsou stále problémem v traumatologii zejména pro tenký kožní kryt a špatné krevní zásobení v této oblasti. Anatomické studie Masqueleta [7] a dalších [2, 9, 10] na vaskularizovaných nervových transplantátech ukázaly, že senzitivní nervy dolní končetiny – nervus saphenus, nervus suralis a nervus peronaeus superficialis – jsou provázeny bohatou cévní sítí s četnými anastomózami suprafasciálně i do kůže a lze zde bezpečně vytvořit fasciální nebo fasciokutánní laloky.

V posledních desetiletích s rozvojem mikrochirurgie jsou volné laloky přenášené mikrochirurgickou technikou všeobecně akceptovány jako metoda volby v řešení defektů měkkých tkání v oblasti dolní třetiny bérce, hlezna a nohy. Relativně novou metodou je reverzní stopkovaný fasciální nebo fasciokutánní surální lalok na arteria suralis superficialis spolu s vena saphena parva a senzitivním nervus suralis. Tento lalok lze při jeho konstrukci užít i jako fasciomuskulární. Jeví se jako velmi vhodná možnost rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a oblasti patní kosti a současně jako vhodná alternativa volnému laloku.

Cílem práce je prezentovat možnosti použití distálně stopkovaného suralis laloku k rekonstrukci defektů měkkých tkání distální třetiny bérce, kotníků a paty v traumatologické indikaci. 

MATERIÁL A METODA

V našem traumacentru s 200 lůžky bylo za posledních pět let provedeno 31 suralis laloků u pacientů s poúrazovými defekty měkkých tkání. V jedenácti případech byl lalok konstruován jako fasciokutánní a ve 20 případech jako kutánní. Devět výkonů bylo provedeno do 72 hodin od úrazu a 22 v pozdějším období. Všechny laloky jsme operovali metodou popsanou v roce 1992 Hasegawou [3] s vlastní modifikací. Největší lalok byl velikosti 15x8 cm a nejmenší 5x3 cm. Recipientním místem byl mediální kotník (5 pacientů), laterální kotník (14 pacientů), pata (5 pacientů), distální třetina bérce (5 pacientů) a Achillova šlacha ( 2 pacienti). 

OPERAČNÍ TECHNIKA

Lalok je zásoben arteria suralis superficialis, která provází vena saphena parva a nervus suralis. Arterie vydává malé větve k zásobení dolní třetiny bérce. V dolní části tibiofibulárního prostoru anastomózuje se septokutánními větvemi jdoucími z peroneální arterie a arteria tibialis posterior.

Lalok může být vytvořen kdekoliv v dolních dvou třetinách dorzální části bérce, přičemž je vhodné ho uložit centrálně mezi obě bříška m. gastrocnemius. Operujeme v pronační poloze pacienta. Vyznačíme tvar laloku podle velikosti recipientního defektu. Pivot point stopky je zhruba 5 cm nad zevním kotníkem (Nákres 1). Zde jsou patrné spojky s peroneální arterií, které musíme zachovat. Kožní incizi začínáme nad pivot pointem. Disekujeme subdermální vrstvu a verifikujeme nervus suralis. Ten leží nejlaterálněji. Mediálně od něho je patrná vena saphena parva a mezi nervem a venou je tenká arteria suralis superficialis (Nákres 2). V místě stopky je vhodné elevovat i fascii v šířce asi 2 cm, což chrání poměrně gracilní struktury stopky. Proximálně venu saphenu parvu doporučujeme přerušit jako poslední, tedy až po vytvoření celého laloku.

Místo odběru laloku může být následně rekonstruováno přímou suturou pokud je menší než 5 cm. V opačném případě vzniklý defekt kryjeme meshovaným volným transplantátem.

V místě-původního defektu provedeme dostatečně radikální debridement rány. Lalok do místa podvlékáme podkožním tunelem, který vytvoříme tupou disekcí. Podkožní tunel musí být dostatečně prostorný, aby nedošlo k zaškrcení stopky laloku. Nad stopkou laloku suturu kožního krytu neprovádíme. Stopku pokrýváme dermo-epidermální štěpem. Rotace laloku do defektu musí být bez jakéhokoliv napětí. Okraje laloku fixujeme adaptačními stehy. Lokální antibiotika a drenáž doporučujeme.

Celkově antibiotika aplikujeme jen v jedné dávce v úvodu operace. Všechny pacienty zajišťujeme nízkomolekulárním heparinem v preventivní dávce. Končetinu nefixujeme dlahou, pouze ji vhodně podložíme tak, aby nedocházelo k tlaku na lalok. Po operaci zahajujeme časnou rehabilitaci s vertikalizací a odlehčením končetiny. 

VÝSLEDKY

Z provedených 31 laloků jsme ve třech případech zaznamenali marginální nekrózu laloku. Všechny laloky přežily (Tab. 1). Většina z nich, zejména ty větší, v prvních dnech a týdnech vykazovala známky venózní kongesce, která však postupně regredovala.

DISKUSE

Možnost využít konkomitantní arterie u senzitivních nervů jako štěp popsali již v roce 1976 Taylor a Ham [4]. Masquelet [7] prokázal v roce 1992 použitím latexem barvených preparátů četné spojky, které arterie vydávají do suprafasciálního prostoru a navrhl koncepci neurovaskulárních laloků. Současně také demonstroval možnosti a bezpečné použití ostrůvkového laloku na vaskulární stopce při nervus suralis jdoucí z distální části. Teprve o rok později Hasegawa [3] vytvořil soubor 21 laloků a propracoval operační techniku. Tuto operační techniku používáme také. Naší modifikací je podvlečení stopky laloku do místa defektu dostatečně širokým podkožním tunelem, který stopku neischemizuje. Naši modifikaci neprovádíme v místech, kde stopka laloku jde přes Achil-lovu šlachu. Zde doporučujeme otevřenou preparaci.

Arteriální krevní zásobení laloku pochází z arteria suralis superficialis a je dostatečné a spolehlivé. Podle anatomických studií Masqueleta arterie vytváří viditelný kmen v 65 % případů a ve 35 % vytváří suprafasciálně ležící řečiště. Proto je vhodné se stopkou uvolnit i část fascie. V obou případech anatomických variet arteria suralis superficialis anastomózuje s peroneální arterií v oblasti nad zevním kotníkem [1, 7].

Zatímco venózní zásobení reverzního předloketního laloku je popsáno, u suralis laloku tomu tak není. Existují domněnky, že venózní tok jde pravděpodobně přes suprafasciální venózní řečiště superficiální surální žíly, dále přes véna saphena parva a i přes septokutánní žíly do vény peroneální [6, 7].

Co se velikosti laloku týká námi největší odebraný lalok byl 15x8 cm. Plně se shodujeme se zahraničními autory, že větší laloky mají tendenci k venostáze a jejich edém přetrvává i několik týdnů [3, 4, 5, 8]. Marginální nekrózu laloku jsme sledovali ve třech případech. Vždy se jednalo o starší pacienty a dlouholeté kuřáky cigaret. Obecně lze říct, že u nikotinistů stejně tak jako u diabetiků pozorujeme častější komplikace v hojení lalokových plastik.

U tohoto laloku spatřujeme dvě hlavní výhody. Tato metoda je snadná a rychlá a nepotřebuje žádné speciální vybavení. Lalok vytvoříme bez jakékoliv pomocné či doplňkové zobrazovací metody a průměrná doba uvolnění laloku je 20 minut. Ve srovnání s volnými laloky přenášenými mikrochirurgickou technikou nemusíme obětovat velké arterie, což není zanedbatelné u většinou již dosti úrazem postižené končetiny.

Hlavní nevýhodou se jeví přerušení nervus suralis s následnou hypestezií laterální plochy paty a nohy. Subjektivní stesky pacientů podle našeho sledování nejsou nikterak závažné. Další nevýhodou může být u obézních pacientů nadbytečnost laloku. Ve dvou případech jsme ve druhé době řešili abundanci měkkých tkání jejich redukcí.

Odběrové místo na zadní straně lýtka může být primárně uzavřeno při defektu do 5 cm. Větší defekty uzavíráme volným transplantátem. V hojení odběrového místa jsme nesledovali závažné komplikace. 

ZÁVĚR

Výhody distálně stopkovaného surálního laloku spatřujeme ve spolehlivém cévní zásobení. Vlastní konstrukce laloku je jednoduchá, rychlá, velké arterie zůstávají intaktní a není třeba speciálního vybavení. Reverzní suralis lalok je vhodným lalokem k rekonstrukci problematických poúrazových defektů dolní třetiny bérce, hlezna a oblasti patní kosti. Z hlediska pacienta je méně zatěžující a kosmeticky přijatelnější. Na základě zhodnocení souboru a vlastních zkušeností doporučujeme tuto metodu k širšímu použití. 

MUDr. R. Veselý, Ph. D.

Úrazová nemocnice

Ponávka 6

662 50  Brno

e-mail: r.vesely@unbr.cz