Zpráva ze zahraničního sympozia

Na sklonku listopadu 2006 jsme se zúčastnili 4. mezinárodního workshopu chirurgické explorace mediastina a systematické mediastinální lymfadenektomie v Terrasse, poblíž Barcelony.

Náplň tohoto expertního sympozia, na kterém participují autority v uvedené problematice z Evropy, Severní i Jižní Ameriky a Japonska spočívá jednak v diskusních blocích zaměřených na jednotlivé specifické problémy a otázky související s mediastinální explorací a dále pak z operací přenášených v přímém přenosu k auditoriu z operačního sálu a s možností diskuse s operatéry během výkonu.

Sympozium bylo zahájeno blokem přednášek věnovaných vzpomínce na přední japonské hrudní chirurgy, profesora Narukeho a profesora Watanabeho, zesnulé v roce 2006 resp. 2005.

V bloku věnovanému klasifikaci mediastinálních uzlin se všichni přednášející shodli na nutnosti inovovat a zjednodušit stávající klasifikační systém mediastinálních uzlin (UICC, ATS). H. Asamura se zabýval analýzou hilových uzlin (skupiny 10). Stávající anatomické hranice (záhyb medistinální pleury) jsou vhodné pro CT klasifikaci, ale během operačního výkonu jsou velmi obtížně určitelné. V diskusi se celý panel shodl na tom, že peroperační staging je zatížen metodickou nejednotností a hranice jednotlivých skupin není exaktní. Zajímavou zprávu o studii zabývající se počty mediastinálních uzlin (průměrně v pravé části mediastina 30, vlevo 16). přinesl Dr. Rodrigues ze Sao Paula. V rámci bloku následoval diskusní panel na téma chirurgického stagingu karcinomu plic. Diskutovali přední experti z Evropy a ze Spojených států (P. Goldstraw, S. Keller, Rami Porta aj.). Ukazuje se, že přístupy se v jednotlivostech odlišují, globálně většina špičkových pracovišť používá PET-CT jako metodu iniciálního stagingu a při jeho pozitivitě je před další onkologickou léčbou vždy vyžadováno morfologické potvrzení diagnózy. Vzhledem k velmi nepříznivé prognóze pacientů, kteří mají po indukční (neoadjuvantní) chemoterapii reziduální postižení mediastinálních uzlin nádorem, je doporučován chirurgický restaging před rozhodnutím o eventuální plicní resekci (byla opakovaně zmíněna malá specificita zobrazovacích technik při restagingu včetně PET). Proběhla široká diskuse o operačních technikách, komplikacích a jejich řešení.

Následující blok byl věnován endoskopickým a minimálně invazivním zákrokům ve stagingu a restagingu plicní rakoviny. Diskutovali odborníci z Holandska (J. Annema) Japonska (M. Tsuboi), USA (M. Krasnik) a Španělska (L. D. Medina). Byl diskutován přínos transbronchiální tenkojehlové biopsie pod kontrolou endobronchiání ultrasonografie (EBUS-TBNA) a endooezofageální ultrasonografie (EEUS) pro T i N staging plicní rakoviny. Uváděné výsledky ukazují, že senzitivita, specificita i diagnostická přesnost uvedených metod v biopsii uzlin mediastina konkurují videomediastinoskopii. Dosavadní výsledky však ukazují nízkou negativní prediktivní hodnotu, proto při negativním výsledku EBUS či EEUS biopsií je indikován chirurgický staging. V poměrně živé diskusi mezi zastánci endoskopické techniky a chirurgických biopsií nedošlo k jednoznačným závěrům v indikacích jednotlivých metod. Endoskopické techniky jsou efektivnější v levém hemitoraxu (v důsledku rozdílných vzájemných poměrů mezi plicními cévami a bronchy v jednotlivých částech hrudníku), chirurgické v pravém hemitoraxu. Výsledky endoskopických metod musí být ještě potvrzeny dalšími studiemi. Problémem zatím zůstává vysoká nákladnost endoskopického zařízení, EBUS a EEUS jsou tudíž momentálně dostupné pouze v některých institucích. Nepochybně je však jedná o velmi perspektivní odvětví invazivní endoskopie.

V bloku věnovanému videomediastinoskopiím uvedl dr. Hürtgen mediastinoskopickou ultrasonografii (k verifikaci T4 stadia vpravo), následující referáty (D. Lardinois, P. Van Schil) byly věnovány mediastinoskopii v restagingu NSCLC a remediastinoskopiím. Technická obtížnost remediastinoskopie je zřejmě dána spíše adhezemi a reparativními změnami po předchozí mediastinoskopii, videome-diastinoskopie po předchozí chemoterapii bez chirurgického zásahu v mediastinu je vcelku standardním operačním výkonem. Byly diskutovány technické detaily remediastinoskopií. V diskusi o PET stagingu byly uvedeny konkrétní příklady nejčastějších problémů. U centrálních tumorů se významně snižuje negativní prediktivní hodnota vyšetření, je snížena senzitivita PET vyšetření v restagingu (po indukční chemoterapii). S. Keller (Bronx, New York) uvádí relativně vysokou četnost vzdálených metastáz, hodnocenou radiologem falešně negativně.

Další skupina přednášek byla zaměřena na význam a techniku systematické mediastinální disekce. Byla diskutována evoluce problematiky (P. Goldstraw), technika systematické disekce mediastina (R. Tsuchiya), její terapeutické konsekvence (S. Keller), indikace, technika a výsledky rozšířené mediastinální disekce (E. Hata). Dr. Hata (Mitsumi Hospital, Tokio) udává u pacientů operovaných technikou rozšířené mediastinální disekce ze sternotomie více než 30 % pětileté přežití u pacientů s N3 onemocněním (bez indukční onkologické léčby).

V průběhu sympozia se střídaly bloky operací v přímém přenosu s přednáškami. Bylo možné vidět průběh plicní lobektomie se systematickou lymfadenektomií (H. Asamura), videoasistovanou mediastinoskopickou lymfadenektomii (VAMLA) – (M. Hürtgen), rozšířenou mediastinální lymfadenektomii z krčního přístupu (TEMLA) – (M. Zielinski), rozšířenou VATS mediastinální lymfadenektomii (K. Kawahara). Průběh operací byl velmi zajímavý s mnoha živými vstupy diskutujících moderátorů i z auditoria. Význam technik jako je VAMLA a TEMLA zatím není zcela ujasněn, nicméně lze předpokládat, že si najdou svoje místo ve standardní paletě operačních výkonů ve stagingu a terapii plicního karcinomu. Z přednášek zaujala především prezentace P. Goldstrawa (Royal Brompton, Londýn), podávající zevrubnou informaci o probíhajícím projektu pod hlavičkou IASLC, který je zaměřen na vytvoření nové TNM klasifikace plicní rakoviny. Nová klasifikace má být podložena (na rozdíl od stávajících klasifikací) skutečně mezinárodním sběrem reprezentativních dat. V databázi se nyní nachází 80 000 pacientů, z toho 60 000 s NSCLC a 20 000 se SCLC. Cílem je zjednodušení a objektivizace stagingu, sic. současná klasifikace exaktní hodnocení léčby v mnoha aspektech ztěžuje. Pokus o vytvoření nové klasifikace lze očekávat do 2–3 let. Paul de Leyn (Lovaň) analyzoval nedávno zveřejněná doporučení (guidelines) evropské společnosti hrudních chirurgů k před a peroperačnímu stagingu lymfatických uzlin. Závěrečný blok pod předsednictvím D. Lardinoise (Ženeva) byl věnován problematice detekce sentinelové uzliny při plicní resekci pro karcinom. Zdá se, že možný profit metody lze čekat jen u nejčasnějších stadií (Ia). K ověření významu detekce sentinelové uzliny je proponována mezinárodní multicentrická studie.

Závěrem lze říci, že odborná úroveň sympozia resp. workshopu byla velmi vysoká, což dokazuje fakt, že drtivá většina účastníků vydržela na přednáškách až do pozdní devatenácté hodiny třetího posledního dne sympozia. Schéma takovéto odborné akce, koncentrované na exaktní a detailní problémy – v tomto případě explorace mediastina – je velmi inspirativní i pro nás. Příští – 5. workshop je plánován na rok 2009 (Barcelona) a lze očekávat, že přinese opět velkou škálu novinek a možná i novou TNM klasifikaci plicní rakoviny.

Některé zkratky použité a nevysvětlené v textu:

IASLC: Mezinárodní asociace pro studium plicní rakoviny

NSCLC: nemalobuněčná plicní rakovina

SCLC: malobuněčná plicní rakovina

ATS: Americká hrudní společnost

UICC: Mezinárodní společnost proti rakovině

PET: Pozitronová emisní tomografie 

MUDr. Václav Jedlička, Ph.D.

Prof. MUDr. I. Čapov, CSc.

I. chirurgická klinika FN u sv. Anny a MU v Brně

Pekařská 53, 656 91, Brno