Miniinvazivní videoasistovaná paratyroidektomie – naše první zkušenosti

Souhrn

Zlatým standardem v chirurgii primární hyperparatyreózy je systematická bilaterální explorace krku. S rozvojem předoperačních lokalizačních metod se rozvinuly i metody miniinvazivní paratyroidektomie. Ze 123 pacientů s primární hyperparatyreózou podstoupilo miniinvazivní videoasistovanou paratyroidektomii 18 pacientů. Všichni pacienti byli vyšetřeni pomocí ultrasonografie a MIBI-scintigrafie; peroperačně byl poté vyšetřen inaktivní parathormon. U jednoho pacienta byla nutná konverze na bilaterální exploraci krku. Autoři zdůrazňují potřebu dobré znalosti klasického bilaterálního přístupu pro správné provedení operace. Metoda miniivazivní videoasistované paratyroidektomie je bezpečná u pacientů s jedním jasně předoperačně lokalizovaným adenomem.

Klíčová slova:
primární hyperparatyreóza – paratyroidektomie – adenom příštítného tělíska – miniinvazivní přístup

_ÚVOD

Primární hyperparatyreóza je často diagnostikovaná porucha vápníkového, fosfátového a kostního metabolismu [1, 2]. Příčinou primární hyperparatyreózy je zvýšená produkce parathormonu tkání patologicky změněného příštítného tělíska. U přibližně 80–90 % pacientů je primární hyperparatyreóza způsobena solitárním patologickým zvětšením příštítného tělíska – adenomem. Jediné učinné a také definitivní řešení spočívá v chirurgickém odstranění patologicky změněného příštítného tělíska – paratyroidektomii.

Standardní metodou paratyroidektomie je bilaterální explorace krku, spočívající v revizi všech čtyř příštítných tělísek v jejich typických lokalizacích a odstranění patologicky změněného příštítného tělíska. U pacientů s primární hyperparatyreózou má bilaterální explorace krku 95 % a vyšší úspěšnost [3]. Další metodou chirurgického přístupu je použití sternotomie u mediastinálně uložených patologicky změněných příštítných tělísek anebo použití mininvazivních přístupů [4, 5].

Mezi miniinvazivní přístupy patří izolovaná revize jedné strany krku – unilaterální explorace krku. Při tomto přístupu je možné s výhodou použít metodu peroperační radionavigace [6]. Od roku 1996 jsou popisovány miniinvazivní přístupy videoasistované [7, 8, 9], které rozdělujeme podle přístupu na axilární a krční. Při obou přístupech je vytvořen operační prostor pro pohyb endoskopických nástrojů pomocí insuflace oxidu uhličitého či za použití elevatoria.

Každý pacient s primární hyperparatyreózou je potenciálním kandidátem na videoasistovanou miniinvazivní paratyroidektomii. Měly by být splněny následující podmínky: adenom příštítného tělíska je jasně lokalizovaný pomocí předoperačních lokalizačních vyšetření, jedná se o primární operaci a adenom je malé velikosti. Naopak kontraindikováni jsou pacienti s uzlovitým postižením štítné žlázy, nejasnou či nedostupnou lokalizací, nejasným nálezem na předoperačních lokalizačních vyšetřeních, pacienti, u nichž byl proveden zákrok na štítné žláze, pacienti s perzistující či recidivující primární hyperparatyreózou, pacienti s vícečetným postižením příštítných tělísek (např. MEN syndrom), či pacienti, kteří mají předoperačně již zjištěn karcinom paratyroidey. U kandidáta miniinvazivního přístupu by měla být předoperačně lokalizována tkáň jednoho patologicky změněného příštítného tělíska pomocí ultrasonografie krku a ^99mTc MIBI scintigrafie.

_METODY

Soubor pacientů

První miniinvazivní videoasistovanou paratyroidektomii jsme provedli na naší klinice dne 10. 3. 2006. Za následující rok bylo pomocí miniinvazivní videoasistované techniky operováno 17 pacientů (14 žen, 3 muži) z celkového počtu 123 pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy. Průměrný věk miniinvazivně operovaných pacientů byl 60,44 let (rozmezí 37–72 let). Předoperačně byli všichni pacienti vyšetřeni pomocí ultrasonografie a ^99mTc MIBI scintigrafie. Všichni pacienti museli splňovat následující kritéria: jasná diagnóza primární hyperparatyreózy a jednoznačná lokalizace jednoho patologicky změněného příštítného tělíska. U těchto pacientů nebyly přítomny uzle ve štítné žláze a jednalo se o primární operaci na krku. Všichni pacienti souhlasili s miniinvazivním zákrokem.

Technika operace

Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii. Miniinvazivní videoasistovanou paratyroidektomii jsme začali kožní incizí v délce 15–20 mm, asi 2 cm nad incisura jugularis sterni. Dále byl preparován horní a dolní kožní lalok a provedena mediánní incize mezi infrahyoidními svaly pravé a levé strany. Postupně byl preparován pravý a levý lalok štítné žlázy, odtažen mediálně a infrahyoidní svaly laterálně. Byla zavedena 30stupňová 5mm endoskopická kamera a pod endoskopickou kontrolou probíhala další preparace za pomoci elevatoria. Štítná žláza byla uvolněna od infrahyoidních svalů, posunuta ventromediálně a podle předoperačního lokalizačního vyšetření bylo vypreparováno patologicky změněné příštítné tělísko. Následoval podvaz či klip na jeho stopku. Patologicky změněné příštítné tělísko bylo odstraněno a peroperačně bylo patologicky zvětšené tělísko vyšetřeno histologicky. Mezitím byla provedena kontrola horní i dolní krajiny příštítných tělísek. Dále byla provedena kontrola krvácení za přetlaku v dýchacích cestách, založen Redonův drén a provedena sutura podkoží a kůže.

Pooperační sledování

Úspěšnost operace byla hodnocena pomocí peroperačního histologického vyšetření a vyšetřením celkového vápníku v séru v následujících dnech. Pacienti byli sledováni ode dne zákroku na jednotce intenzivní péče nebo na standardním lůžkovém oddělení. První, druhý a třetí pooperační den byl proveden odběr žilní krve na stanovení hladiny celkového vápníku. Při klinických známkách hypokalcemie byla podáváno perorálně Calcium effervescens v dávce až 3x 2 tbl./24 hod.

_VÝSLEDKY

Mimiinvazivní videoassistovaná paratyroidektomie

Předoperační průměrná hladina celkového kalcia v žilní krvi byla 2,88 mmol/l. V 10 případech byl adenom paratyroidey nalezen vlevo, v 7 případech vpravo. Průměrný čas operace byl 51 minut (rozmezí 26–61 minut). Průměrná hladina parathormonu v žilní krvi byla při intubaci 17,74 pmol/l, 20 minut po odstranění patologického příštítného tělíska 7,6 pmol/l. Průměrná hladina celkového vápníku v žilní krvi v den operace byla 2,45 mmol/l, první den po operaci 2,31 mmol/l, druhý den po operaci 2,26 mmmol/l a třetí den po operaci 2,17 mmol/l. Drén byl odstraněn v průměru 1,4 dne po operaci. Pacienti byli propuštěni do domácí péče v průměru 3,4 dne po operaci.

Komplikace

V 16 případech byla operace úspěšná, v jednom případě jsme museli konvertovat na klasický krční přístup z důvodu jiné lokalizace patologického příštítného tělíska, než bylo určeno předoperačními lokalizačními vyšetřeními. Přechodnou parézu nervus laryngeus recurrens jsme pozorovali v jednom případě, trvalou jsme nepozorovali. Přechodnou hypokalcemii s přechodnými pare-steziemi jsme pozorovali ve dvou případech, komplikace ve smyslu krvácení či trvalé hypokalcemie jsme nepozorovali. V jednom případě došlo k recidivující hyperparatyreóze.

_DISKUSE

Chirurgické řešení primární hyperparathyreózy je vysoce účinnou metodou. Chirurgické postupy u pacientů s primární hyperparatyreózou se vyvíjejí od první paratyroidektomie, která byla provedena brněnským rodákem Felixem Mandlem v roce 1925 ve Vídni [10]. Od té doby se bilaterální explorace krku stala zlatým standardem v operacích pro primární hyperparatyreózu s úspěšností operace přes 95 % a minimální pooperační morbiditou v rukou zkušeného endokrinního chirurga [11, 12]. V 80–90 % případů je primární hyperparatyreóza způsobena jedním patologicky změněným příštítným tělískem – adenomem, proto došlo k rozvoji miniinvazivních přístupů [6, 13, 14, 15]. Zastánci miniinvazivních přístupů zdůrazňují menší počet komplikací ve smyslu poškození nervus laryngeus reccurens a hypokalcemie, kratší čas operace, kratší dobu hospitalizace [12, 16, 17, 18] a také nižší výskyt přechodných pooperačních parestezií při přechodné hypokalcemii [4]. Dominantní je však efekt kosmetický [19]. Oproti bilaterální exploraci krku je však zvýšené riziko přehlédnutí dalšího patologického příštítného tělíska a následným vznikem perzistující hyperparatyreózy [12].

Ve světě je používáno mnoho miniinvazivních technik. Předtím, nežli jsme přikročili k miniinvazivní videoasistované paratyroidektomii, provedli klinicko-anatomickou studii s odběrem tkáně paratyroidey z kadaverózního dárce [20]. Zvažovali jsme přístup při elevaci krčních svalů za pomoci elevatoria či pomocí insuflace oxidu uhličitého. Pro větší přehlednost a možnost kdykoliv konvertovat jsme zvolili přístup za pomoci elevatoria.

Před plánovaným výkonem je snaha postižené příštítné tělísko předoperačně lokalizovat. Spolehlivost předoperačních lokalizačních vyšetření je menší nežli spolehlivost jeho nalezení chirurgem peroperačně [21]. Pacient indikovaný k miniinvazivní technice musí mít jasně stanovenou lokalizaci jednoho patologicky změněného příštítného tělíska. Nejběžnějším a nejpřístupnějším vyšetřením je sonografické vyšetření [11, 22]. Je to jednoduchá, levná, rychlá, snadno dostupná a neinvazivní metoda a je to metoda první volby [23]. Sonografie krku nám nejen ukáže polohu, velikost a tvar patologického příštítného tělíska, ale ukáže nám také anatomické struktury v okolí, zvláště pak případné patologické změny na štítné žláze. Senzitivita sonografického vyšetření je v našich rukou okolo 80 % [21]. Další metodou je scintigrafické vyšetření, které dosahuje vyšší senzitivity nežli sonografie. ^99mTc MIBI scintigrafie je metoda, která má vyšší senzitivitu a dokáže lokalizovat mediastinálně uložené patologické příštítné tělísko. Ještě lepším vyšetřením je SPECT/CT, které kombinuje výhody scintigrafie a CT vyšetření [24]. Kombinací sonografického a scintigrafického vyšetření se může dosáhnout senzitivity přes 90 % [21,25]. Je nutno mít na paměti, že 10–15 % pacientů s lokalizovaným patologickým příštítným tělískem na ^99mTc MIBI scintigrafii má vícečetné postižení příštítných tělísek [26].

Další vyšetřovací metodou by mělo být peroperační vyšetření hladiny inaktivního parathormonu [27, 28]. Tím se vyloučí možnost ponechání duplicitního adenomu [29]. Vhodná je peroperační monitorace hladiny inaktivního parathormonu: před intubací, v okamžiku nalezení adenomu, 10 minut po odstranění a následně odběr po 5 minutách až k normalizaci hladiny inaktivního parathormonu. K poklesu inaktivního parathormonu v séru na normální hladinu dochází po dvaceti minutách od odstranění patologicky změněného příštítného tělíska [30]. Peroperačně by mělo být patologicky změněné příštítné tělísko histologicky vyšetřeno a ověřeno, že se jedná o adenom příštítného tělíska.

_ZÁVĚR

Miniinvazivní přístupy lze považovat za bezpečné. Lze je provádět na pracovištích, kde mají dostatečnou zkušenost s chirurgií příštítných tělísek. Miniinvazivní přístupy jsou ideální pro pacienty s primární hyperpara-tyreózou s jedním patologicky změněným příštítným tělískem. Zastánci miniinvazivních přístupů udávají snížení rizika poranění nervus laryngeus reccurens, snížení rizika vzniku trvalé hypokalcemie a kratší čas hospitalizace. Dominantou je však efekt kosmetický. Miniinvazivní techniky nejsou vhodné u pacientů s postižením štítné žlázy či u reoperací na krku. U miniinvazivních přístupů jsou nutná předoperační lokalizační vyšetření s jasnou lokalizací patologicky změněného příštítného tělíska. Nevýhodou miniinvazivních přístupů je možnost ponechání duplicitního adenomu či ostatních hyperplastických tělísek. Proto by mělo být prováděno tam, kde je dostupné vyšetření inaktivního parathormonu při operaci a kde je dostupné peroperační vyšetření příštítného tělíska zkušeným patologem. Důležitou součástí přes výše uvedené skutečnosti zůstává chirurgova zkušenost s operacemi příštítných tělísek, nutná znalost anatomická a znalost embryonálního vývoje příštítných tělísek. Při dodržení těchto zásad lze miniinvazivní techniky považovat za metody bezpečné a účinné.

MUDr. P. Libánský

III. chirurgická klinika FNM 1. LF UK

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: LibanskyP.III.chir.kl.FNM@seznam.cz