Krční žebro jako příčina subakutní ischemie ruky

Súhrn

Mladá žena byla vyšetřena pro subakutní ischemii pravé ruky. Ultrazvukem bylo zjištěno aneuryzma podklíčkové tepny a trombóza brachiální tepny. Krevní tok nebyl detekován v předloketních tepnách. Příčinou poškození tepny a její poststenotické dilatace a následnou trombózou byl chronický útlak tepny krčním žebrem. Cirkulace v postižené končetině byla obnovena regionální trombolytickou léčbou a chirurgickou trombektomií. Zdroj embolizace byl odstraněn resekcí aneuryzmatu podklíčkové tepny s protetickou náhradou. Krční žebro jako příčina tepenného poškození bylo resekováno.

Klíčová slova:
krční žebro – aneuryzma podklíčkové tepny s trombózou brachiální tepny – trombolýza – trombektomie a resekce arteria subclavia s protetickou náhradou

_{POPIS PŘÍPADU}

Šestatřicetiletá žena byla vyšetřena cévním chirurgem pro několik dní trvající mírné ale trvalé bolesti prstů, parestezie a chlad dlaně pravé ruky. Žena byla čtyři měsíce po porodu, kojící, dříve kuřák cigaret, jinak zcela bez dalších rizikových faktorů a bez pozoruhodné farmakologické a rodinné anamnézy.

Při vyšetření byl zjištěn deficit pulzu nad brachiální tepnou včetně radiální a ulnární arterie a chlad dlaně. Žádné trofické ani barevné změny kůže nebyly zjištěny. Klinickým vyšetřením byla zaznamenána mírná hypestezie konečků II. až IV. prstu. Hybnost prstů i ruky byla zachována v celém rozsahu. V pravé nadklíčkové oblasti byl slyšitelný systolický šelest, žádná rezistence nebyla hmatná. Ultrazvukové vyšetření prokázalo aneuryzma střední třetiny podklíčkové tepny (Obr. 1a) s vlajícím trombem a trombózu brachiální tepny (Obr. 1b). V radiální ani ulnární arterii nebyl detekován krevní tok. Rovněž bylo vysloveno podezření na přítomnost krčního žebra. Angiografie potvrdila diagnózu výdutě pravostranné podklíčkové tepny v její střední třetině, průchodnou axilární tepnu a uzávěr brachiální tepny (Obr. 2a), radiální a ulnární arterie. Krční žebro vpravo je na snímku rovněž patrné (Obr. 2b). Nemocné byla objasněna situace a navržena trombolytická a chirurgická léčba, se kterou pacientka souhlasila. Perkutánní trombolýza byla zahájena po selektivní katetrizaci brachiální tepny (vodič byl snadno zaveden do trombózované brachiální tepny a 15 mg Alteplase (Boehringer Ingelheim Pty Ltd, NSW, Australia) (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA). Trombolytikum bylo manuálním tlakem aplikováno do místa trombózy pomocí trombolytického katétru s bočními otvory během 10 minut). Poté byla zahájena kontinuální trombolýza dvěma miligramy rTPA za hodinu s heparinizaci 600 mg heparinu/hodinu. Po prvních třech hodinách byla provedena kontrolní angiografie, která však neukázala radikální zlepšení výtokových tepen. Vzhledem k tomu, ze pacientka velmi dobře snášela trombolytickou léčbu a klinické symptomy provázené ischemií pravé ruky byly jen mírné, v trombolýze bylo pokračováno následujících 12 hodin. Další kontrolní angiografie poté ukázala otevření kolaterálních tepen s rekonstitucí ulnární a interoseální tepny (Obr. 3). Přesto však nedošlo k lýze trombů brachiální arterie. Trombolýza byla proto ukončena a nemocná byla transportována na operační sál. V poloze na zádech s upaženou pravou horní končetinou a s hlavou v mírném záklonu a rotací doleva bylo nejprve z řezu v nadklíčkové oblasti vpravo vypreparována podklíčková tepna, aneuryzma s nástěnným trombem a destruovanou částí intimy resekováno a nahrazeno 8mm ePTFE protézou v úseku o délce 5 cm. Axilární tepna v přechodu do brachiální arterie byla vypreparována z axilárního přístupu a podélnou arteriotomií otevřena a trombektomována pomocí Fogartyho katétru č. 4. Byly nalezeny téměř již fibroticky organizované tromby a prakticky žádné čerstvé tromby. Brachiální tepna byla v místě bifurkace v loketní jamce rovněž vypreparována a podélnou arteriotomií otevřena tak, aby do odstupu radiální i ulnární tepny bylo možné za přímé kontroly zavést katétr do předloktních tepen. Po trombektomii uvedených tepen (nalezeny jen starší tromby v a. ulnaris a žádné čerstvé krevní sraženiny) byla brachiální tepna ošetřena žilní záplatou, axilární tepna přímou suturou. Krční žebro bylo poté resekováno z výše uvedeného supraklavikulárního přístupu. Nemocná byla krátce hospitalizována, byl jí nasazen aspirin 100 mg denně a po propuštění byla ambulantně sledována ultrazvukem a cévním chirurgem. U pacientky došlo k vymizení bolestí a parestezií. Šest měsíců po operaci byla bez subjektivních potíží, ultrazvukové vyšetření potvrdilo průchodné všechny ošetřené tepny pravé horní končetiny bez významné stenózy.

_DISKUSE

Krční žebro lze nalézt u 2 až 3 % obyvatel a může se jednat o kostěnné výrůstky různé délky či pouze o fibrózní pruhy [1]. Nejčastěji způsobuje útlak podklíčkové tepny s rozvojem stenózy, poststenotickou dilatací či skutečnou výdutí a embolizací. Progrese může vest k úplné trombóze a ischemii končetiny či k retrográdní embolizaci do mozkové cirkulace [2].

Diagnostika krčního žebra je založena na klinickém vyšetření, nativním snímku horní hrudní apertury, CT vyšetření a tepenná patologie je diagnostikovatelná pomocí duplexní ultrasonografie, angiografie nebo CT angiografie.

Léčba má tři základní kroky: (1) dekompresní operace s resekcí útvarů, kostních či fibrózních struktur způsobujících útlak tepny, (2) odstranění zdroje embolizace a (3) obnovení krevního toku. Kvalitní zobrazení struktur a objasnění patologie pomůže v rozhodování o taktice operačního výkonu. Supraklavikulární přístup je výhodný jednak z důvodu nutné resekce útvaru způsobujícím útlak a jednak jej lze využít k resekci postižené podklíčkové tepny [3]. Resekce krčního žebra je z tohoto přístupu chirurgicky bezpečně proveditelná a resekce m. scalenus anterior a m. scalenus medius může být provedena také, aby se zamezilo eventuálnímu jizvení v místě rekonstrukce tepny a jejímu dalšímu útlaku. Resekce prvního žebra není ve většině případů nutná, některými autory je však doporučována. V české literatuře je k prvnímu žebru preferován zejména transaxilární přístup [4]. N. phrenicus, brachiální plexus a n. vagus jsou struktury, které je nutno při preparaci v supraklavikulární oblasti ušetřit poranění. Podklíčková tepna je v místě zdroje embolizace resekována a nahrazena protézou nebo žilou. Tepna je zvenku obvykle intaktní, ale po resekci je možno nalézt poškozenou stěnu s trombem či částmi intimy. Distální revaskularizace končetiny je prováděna buď perkutánně pomocí lokální arteriální trombolýzy, trombektomií katétrem a nebo v případě chronické ischemie žilním bypasem. Dlouhodobé výsledky jsou výborné a sekundární průchodnost je uváděna v jednatřiceti měsíčním sledování 100 procent [5].

V popsaném případě se jednalo o akutní exacerbaci chronické (či subakutní ischemie) pravé ruky. Tato situace umožnila začít s trombolytickou léčbou, neboť končetina nebyla bezprostředně ohrožena. Trombolytická léčba měla umožnit lýzu čerstvých trombů v tepenném řečišti a poskytnout tak lepší výtokový trakt pro eventuální rekonstrukci podklíčkové tepny. V daném případě však stáří trombů v řečišti znemožnilo kompletní lýzu ale zřejmě zajistilo lepší výtokové poměry otevřením kolaterálních tepének a došlo k lýze čerstvých trombů. Rovněž rekonstituce předloktních tepen je na kontrolní angiografii patrná. Resekce zdroje embolizací je nutná v každém případě a u uvedené nemocné byla provedena pomocí protézy vzhledem k většímu kalibru tepny. Distální bypass nebyl nutný výhledem k úspěšné trombektomii/trombolýze a pouze distální brachiální tepna vyžadovala plastiku žilní záplatou vzhledem ke svému nevelkému průsvitu.

Aneuryzma podklíčkové tepny je téměř vždy vaskulární náhlou příhodou a vzhledem k potenciálním následkům (ruptura a krvácení, trombóza a ztráta horní končetiny) vyžaduje neprodlenou chirurgickou léčbu. Kombinace lokální trombolýzy, chirurgické trombektomie a resekce tepny a zdroje útlaku jsou účinné a efektivní prostředky, které lze kombinovat podle hloubky ischemie a eventuálních kontraindikací. V našem případě nebyla zjištěna absolutní kontraindikace k trombolýze. Snad jen ne zcela známé (a tedy v literatuře nepopsané) vedlejší účinky aktivátoru plazminogenu pro kojence cestou mateřským mlékem mohou být považovány za kontraindikaci relativní. Z tohoto důvodu bylo pacientce doporučeno odstavit dítě od mateřského mléka po dobu léčby aktivátorem plazminogenu a 24 hodin po ukončení lýzy.

Dr. Patrik Tosenovsky, PhD

Angus Smith Dr., Institute of Surgery, Douglas

4810, Townsville, Queensland, AU

e-mail: patriktosenovsky@gmail.com