Oboustranný spontánní pneumotorax – kazuistika

Súhrn

Formou kazuistiky popsán případ oboustranného primárního spontánního pneumotoraxu. Nespolupracující pacient, 20letý schizofrenik, byl zpočátku léčen konzervativně. Drenáž sama nestačila ani na jedné straně ke zvládnutí stavu. Ten byl vyřešen až oboustrannou operací.

Klíčová slova:
oboustranný pneumotorax – videotorakoskopie – mechanická pleurodéza

_ÚVOD

Spontánní pneumotorax se může vyskytnout jako primární bez známé etiologie, nebo sekundárně jako následek chorobného procesu [1]. Výskyt primárního spontánního pneumotoraxu se udává 9 případů na 100 000 obyvatel [2]. Současný oboustranný výskyt primárního spontánního pneumotoraxu je vzácný, život ohrožující stav. V literatuře se jeho výskyt udává v rozmezí 1–10 % z případů spontánního pneumotoraxu [2, 3]. Problematice byla věnována podstatná pozornost v minulých číslech časopisu v článcích z plzeňské chirurgické kliniky. Považujeme za zajímavé zmínit naši zkušenost.

_KAZUISTIKA

Pacient, 20letý schizofrenik, t.č. bez léčby, v minulosti opakovaně hospitalizován v psychiatrické léčebně, byl akutně přijat pro oboustranný spontánní pneumotorax. Udával, že v noci po zakašlání se rozvinula dušnost a bolest hrudníku. Při fyzikálním vyšetření byl zjištěn typický astenický habitus, tachypnoe a oslabené až neslyšné dýchání oboustranně. Skiagram hrudníku prokázal kompletní pneumotorax vpravo a parciální pneumotorax vlevo (Obr. 1). Anamnesticky ani při fyzikálním vyšetření nebylo prokázáno trauma či známky sebepoškozování.

Při přijetí na ambulanci byla ihned založena oboustranná hrudní drenáž a napojena na aktivní sání. Kontrolní skiagram hrudníku potvrdil kompletní rozvinutí obou plic. Léčba a rehabilitace byly komplikovány psychickým stavem pacienta – apatií, odmítáním perorálního příjmu, minimální spoluprací při rehabilitaci. Proto byla nezbytná i infuzní terapie a medikace podle doporučení psychiatra. Pátý den hospitalizace došlo k novému kolapsu pravé plíce a ani po zavedení nového drénu se plíci nepodařilo rozvinout. Proto jsme se rozhodli pro videotorakoskopickou revizi pravého hemitoraxu. Místo „air-leaku“ – část apikálního segmentu pravé plíce s bulami bylo resekováno pomocí endostapleru a byla provedena mechanická pleurodéza abrazí pleury. Operace na druhé straně v jedné době nebyla provedena vzhledem k výše uvedenému celkovému stavu pacienta a faktu, že i po odstranění drénu se dařilo udržet levou plíci rozvinutou. Druhý pooperační den však byl zjištěn kolaps levé plíce. Proto bylo přistoupeno ke stejnému řešení jako vpravo. Pacient se zhojil oboustranně per primam, kontrolní skiagram hrudníku potvrdil rozvinutí obou plic (Obr. 2). Během hospitalizace se medikací upravil i pacientův psychický stav natolik, že začal spolupracovat včetně ochoty přijímat stravu a aktivně rehabilitoval. Desátý den po druhé operaci byl propuštěn do domácí péče. Histologickým vyšetřením bylo potvrzeno oboustranné bulózní postižení plic.

_DISKUSE

Simultánní bilaterální spontánní pneumotorax je velmi vzácné postižení. Vyskytuje se hlavně u pacientů s plicním onemocněním – např. při chronické obstrukční plicní nemoci, nádorovém postižení, při intersticiálních plicních procesech, histiocytóze X, popsány byly i ojedinělé případy komunikace obou pleurálních dutin [4]. V tomto případě bylo klinicky i histologicky prokázáno bulózní postižení apikálních segmentů obou plic. Základem léčby je okamžitá oboustranná drenáž k dosažení reexpanze plic. Indikace k operační léčbě primárního spontánního pneumotoraxu byly důkladně rozebrány plzeňskými autory v předchozích číslech Rozhledů v chirurgii [4, 5]. Našeho pacienta jsme se rozhodli akutně neoperovat, protože přidružené onemocnění, dekompenzovanou schizofrenii, jsme považovali za zásadní překážku perioperační i pooperační péče. Vývojem událostí jsme byli nuceni k operaci přistoupit a to dokonce postupně na obou stranách. Současného oboustranného výkonu jsme se obávali pro zmíněný stav psychický stav pacienta. Rovněž operační technika byla podrobně rozebrána v předchozích číslech Rozhledů v chirurgii [4, 5]. Sami při provádění mechanické pleurodézy volíme abrazi pleury pomocí smotku drátěnky či suchým tampónem. Parciální pleurektomii provádíme jen výběrově při rozsáhlém plicním postižení.

_ZÁVĚR

I tento případ potvrdil účinnost standardního operačního postupu [5, 6, 7] při selhání konzervativní léčby primárního spontánního pneumotoraxu – videotorakoskopické revize s resekcí místa „air-leaku“ a provedením mechanické pleurodézy.

MUDr. P. Horák

Příčná 189

250 83 Škvorec

e-mail: horak.pavel.mudr@email.cz