Diagnostika retrokalkaneárních burzitíd: možnosti využití nových anatomických poznatků

Súhrn

Normální anatomie a histologie retrokalkaneární burzy (RB) byla studována na fixovaném a čerstvém kadaverózním materiálu. Burza se vyskytuje konstantně, její horní a zadní stěna je celá vystlána jednovrstevnou synoviální membránou. Její přední stěnu tvoří horní faseta tuber calcanei, zadní stěnu úponová část Achillovy šlachy a strop tukové vazivo dolní části Kagerova trojúhelníku, sbíhající do burzy v podobě široké a nepravidelně členěné synoviální řasy. Na příkladu několika kazuistik jsou demonstrovány normální anatomické poměry a patologické změny v burze i v jejím okolí pomocí ultrasonografického vyšetření a magnetické rezonance. U zdravých jedinců se při ultrasonografickém vyšetření dutina burzy nezobrazila, ale byla dobře patrná na snímcích z magnetické rezonance. Patologické změny v oblasti retrokalkaneární burzy lze detekovat pomocí obou metod, ale MR je zobrazuje podstatně přesněji. Autoři doporučují zvážení možnosti využití prezentovaných anatomických skutečností ke zpřesnění diferenciální diagnostiky širokého spektra achilárních entezopatií.

Klíčová slova:
bursitis calcanearis – diagnóza – nová anatomická data

_ÚVOD

Bolesti v oblasti úponové části Achillovy šlachy (tendo calcaneus, patní šlacha, dále AT) a jejím bezprostředním okolí představují z etiologického i klinického hlediska velmi širokou a pestrou škálu chorobných stavů, řazených většinou souborně pod pojem „achilární entezopatie“ nebo „achilodynie“[7]. Vyloučíme-li z toho komplexu všechny afekce postihující vlastní AT a její obaly (tj. tendinitis et peritendinitis achillea), různé typy entezopatií v místě úponu šlachy [25, 34] a také deformace tuber calcanei typu Haglundovy deformity [8, 26, 32], můžeme ještě vyčlenit jako samostatnou nozologickou jednotku zánětlivé postižení bursa tendinis calcanei (RB), zvanou „kalkaneární burzitída“ [7].

Z hlediska historie naší medicíny není bez zajímavosti, že jako jeden z prvních podal zprávu o onemocnění tohoto tíhového váčku a o popisu jeho úspěšného chirurgického léčení již v roce 1893 vídeňský chirurg českého původu Eduard Albert [1], a to na příkladu několika typických kazuistik. O závažnosti a trvalé aktuálnosti této choroby a o komplikované problematice její diagnostiky a terapie svědčí skutečnost, že od uvedené zprávy až do dnešní doby se stále objevují práce řešící tuto problematiku z mnoha různých aspektů, které demonstrují postupný a cílený pokrok diagnostických i terapeutických metod [4, 10, 11, 14, 24, 32, 34].

V kontrastu k poměrně bohaté klinické literatuře, věnované diagnostice a terapii kalkaneárních burzitíd, stojí skutečnost, že normální anatomii RB byla v průběhu posledních téměř 150 let věnována jenom minimální pozornost [5, 6, 8, 9, 24, 27, 29], a proto je všeobecná znalost její morfologie dosud velmi omezená. Cílem naší práce proto bylo provedení popisné klinicko-anatomické studie, která by rozšířila dosavadní znalosti o struktuře a prostorovém uspořádání tohoto útvaru a současně poukázala na některé aspekty a možnosti kontrastního zobrazení RB pomocí ultrasonografie a magnetické rezonance.

_{MATERIÁL A METODIKA}

V první části práce byla studována úponová oblast AT na 30 fixovaných dolních končetinách a na 50 suchých patních kostech z osteologických sbírek Ústavu anatomie 3. LF UK. Pro histologickou analýzu byl použit čerstvý materiál (tkáňové bloky obsahující tuber calcanei, RB a úponovou oblast AT, odebrané z 5 těl zemřelých mužského pohlaví (75–81 let, 24–36 hodin post mortem) z Ústavu patologie 3. LF UK a FN KV v Praze. Po desetidenní fixaci v 10% formaldehydu byly vzorky odvápněny v chelátovém roztoku (BIODEC R, Zena, Milano, Itálie) a po zalití do parafínu krájeny na sériové řezy silné 5 μm, které byly barveny hematoxylinem-eozinem, azanem a modrým trichromem. Detailní metodické popisy jsou uvedeny v našich předchozích sděleních [15, 16].

Druhá část práce spočívala v kombinovaném vyšetření patních krajin pěti vybraných pacientů (asymptomatických a s typickými diagnózami achilodynií) ultrasonograficky a magnetickou rezonancí – jejich podrobnější popis bude uveden u jednotlivých kazuistik. Celkově šlo o dva zdravé mladé jedince – rekreační sportovce (23 a 36 let), o dva aktivní sportovce, veterány – běžce dlouhých tratí (52 a 56 let) a o jednoho nesportujícího pacienta se suspektní rupturou AT (58 let).

Ultrasonografická vyšetření byla provedena na Sonografickém oddělení v Říčanech (Toshiba Nemio, model SSA-55A, lineární sonda), MR vyšetření stejných pacientů pak na Radiodiagnostické klinice 3. LF UK a FN KV v Praze (Gyrex Prestige 2T, Elscint).

Společné symboly pro popis všech obrázků:

AT – Achillova šlacha, C – calcaneus, * – dutina RB.

Projekt studie schválila Etická komise 3. lékařské fakulty UK v Praze. Všichni vyšetřovaní pacienti byli s projektem seznámeni a předložili autorům svůj písemný souhlas s navrženými vyšetřeními.

_VÝSLEDKY

Makropreparace

byla provedena na 30 fixovaných dolních končetinách. Z laterálního přístupu byla preparována distální část Kagerova trojúhelníku, ve kterém byla dutina RB otevírána podélným řezem její vnější stěnou, vedeným těsně před úponovou částí AT (Obr. 1a). Po příčném protětí stropu RB těsně před jeho úponem na přední plochu AT bylo možné strop RB odklopit vzhůru a dopředu, a evertovat tak konstantně přítomnou synoviální řasu splývající od stropu distálně (Obr. 1b, c). Tato řasa byla vždy vyplněna tukovým vazivem, které vzhůru plynule přecházelo do tuku vyplňujícího Kagerův trojúhelník. Při své bázi, u níž vycházela ze stropu RB, byla řasa široká v průměru 3–4 mm a distálním směrem zcela vyplňovala zužující se klínovitý prostor, ve kterém se tuber calcanei odklání od AT dopředu (Obr. 1c). Její velikost vždy odpovídala rozsahu celé dutiny RB: byla dlouhá 1,5–2 cm, zatímco její šířka odpovídala přední ploše AT. Řasa byla často téměř úplně rozdělena na dva přibližně stejné laloky oddělené hlubokým zářezem. Okraje obou laloků byly různě členité, v závislosti na množství tukového vaziva; buď byly oblé nebo různým způsobem roztřepené. Po úplném snesení stropu RB a důkladném odklopení AT dorzálně (Obr. 1d) bylo zřejmé, že zadní stěna RB naléhala v celém rozsahu na přední plochu AT těsně nad jejím úponem na patní kost. Zadní stěna byla zcela hladká a distálně přecházela přes přední úponovou linii AT anteroproximálně na horní fasetu tuber calcanei, která představuje přední stěnu RB. Měla hladký chrupavčitý povrch, který byl jen místy lehce zvlněný v jemný nepravidelný reliéf. Makroskopicky patrné známky patologických změn nebyly zjištěny na žádné ze součástí RB ani v jednom případu. Objem RB byl pomocí injekcí vody do dutin vypreparovaných burz stanoven na 1–1,5 ml.

Histologie

Jednovrstevná synoviální membrána je nejlépe patrná na stropu RB a na jeho přechodu na přední plochu AT (Obr. 1e). Povrch synoviální membrány byl většinou hladký, málo členitý, jemné a různě uspořádané synoviální klky byly zastiženy pouze na dolním okraji řasy. Tukové vazivo, vyplňující vnitřek synoviální řasy, obsahovalo četné krevní cévy. Rovněž velké synoviální klky obsahovaly cévy, zatímco všechny malé klky byly bezcévné. Přední stěnu burzy tvořila proximální faseta tuber calcanei, krytá v celém rozsahu asi 200 μm silnou vrstvou vazivové chrupavky, podloženou přibližně stejně silnou vrstvou kompaktní kosti (Obr. 1f). Na svém proximálním okraji byla chrupavka postupně nahrazována vrstvou kolagenního vaziva, které plynule přecházelo vpřed do periostu na horní ploše tuber calcanei.

Možnosti kontrastního zobrazení RB

a) Zdravý asymptomatický jedinec

U prvního zdravého dobrovolníka (36letý muž, rekreační sportovec s hlavním zaměřením na kanoistiku a na lyžařské maratony) byla zobrazena oblast jeho pravé paty v boční projekci prostým RTG (Obr. 2a), ultrasonografickým vyšetřením (Obr. 2b) a pomocí MR (Obr. 2c). Z výsledků bylo patrné, že u zdravého jedince nelze na RTG snímku jednoznačně rozlišit ostrou hranici mezi přední plochou úponu AT a přední kostěnou stěnou RB. V sonografickém zobrazení nebyla dutina normální RB prakticky vůbec patrná, zatímco při zobrazení pomocí MR byl jednoznačně patrný vyšší signál v rozsahu celé její dutiny (Obr. 2c).

b) Retrokalkaneární burzitída:

v tomto případě se jednalo o 58letého pacienta, který byl před 5 lety operován pro rupturu pravé AT a nyní si stěžoval na několik dnů trvající bolesti v úponové oblasti stejné AT. Objektivně byl zjištěn lehký otok a palpační bolestivost pravé AT těsně nad jejím úponem. Pacient byl odeslán k cílenému MR vyšetření pravé paty pro podezření na recidivu ruptury AT. Z výsledku vyšetření (Obr. 2d) bylo patrné, že AT byla intaktní a že nález svědčil pro retrokalkaneární burzitídu. Dutina RB totiž byla výrazně typicky rozšířena a dilatována vzhůru a dopředu ve tvaru frygické čapky.

c) Stav po exstirpaci RB:

na případu 52letého aktivního běžce, závodníka veteránských kategorií (kros, triatlon, maraton, veteránský mistr světa v běhu na dlouhou trať do vrchu), kterému byla před 10 lety exstirpována pravá RB pro recidivující retrokalkaneární burzitídu (histologicky verifikovanou na peroperačním resekátu), bylo možné demonstrovat absenci signálu v místě provedeného zákroku (Obr. 2e).

d) Pacient po středně těžké distorzi hlezenního kloubu

(23letý nesportující dobrovolník, student medicíny):na MR provedeném 1 týden po úrazu (a léčení studenými obklady a klidem) byla patrná lehce zvýšená náplň hlezenního kloubu i dutiny RB, která ale byla klinicky a palpačně bez jakéhokoliv patologického nálezu (Obr. 2f).

e) Pacient s původní diagnózou achilodynie a suspektní ruptury AT:

56letý rekreační běžec dlouhých tratí a krosů s několikaměsíční anamnézou palpační i spontánní bolesti a difuzního otoku v oblasti úponu pravé AT byl odeslán k ultrasonografickému vyšetření s podezřením na parciální rupturu pravé AT. Na ultrasonografii (Obr. 3a) byla patrná rozsáhlá kolekce patologické tekutiny v pretendinózní části Kagerova trojúhelníku s pracovní diagnózou retrokalkaneární burzitídy. Při MR vyšetření (Obr. 3b) byl zjištěn normální obraz v oblasti úponu AT a RB, dutina vyplněná patologickou tekutinou s patrným volným tělískem byla nalezena těsně retrotibiálně. Na transverzální projekci (Obr. 3c) bylo přesně patrné, že byla dilatovaná šlachová pochva m. tibialis posterior. Proto mohla být konečná diagnóza stanovena jako tendovaginitis m. tibialis post. l. dx. (Obr. 3c). V dilatovaném prostoru šlachové pochvy bylo v obou vyšetřeních patrné i volné tělísko velikosti 3x2 mm. Ani v této projekci nebyly patrné patologické změny v oblasti úponu AT nebo dutiny RB.

_DISKUSE

Pokud se týče intenzity studia morfologického uspořádání RB a bohatosti jeho výsledků, můžeme z historického pohledu vymezit tři odlišné časové intervaly:

• a) Od počátku 18. století až do 70. let 19. století byla v rámci systematického anatomického popisu synoviálních struktur lidského těla tato burza popisována jako konstantní tíhový váček, uložený mezi tuber calcanei a úponem Achillovy šlachy (Albinus, Monro – cit. podle Rosenmüllera [23] a Synnestvedta [29]). Přesný makroskopický popis její synoviální řasy podal až Synnestvedt v r. 1869 [29]. Tato práce je významná jednak proto, že přináší historicky první dokonalý přehled nejstarší anatomické literatury a makroskopický popis RB včetně její synoviální řasy, jednak proto, že jejím autorem byl norský pregraduální student medicíny, jehož dizertace byla odměněna zlatou medailí univerzity v Christianii a vydána v podobě stostránkové monografie [11].
• b) První podrobnější popis normální i patologicky změněné RB, včetně základních údajů o její histologii, pochází od Rösslera [24] až z konce 19. století. Jeho klinicko-anatomická studie se opírala jak o experimentální studium kadaverózního materiálu, tak i o vlastní chirurgické zkušenosti s léčením achilodynií. V první polovině 20. století se již studiem normální morfologie burzy nikdo systematicky nezabýval, pouze postupně přibývalo zpráv o chirurgických intervencích v této oblasti při léčení retrokalkaneárních burzitíd a Haglundovy deformity [8, 12]. Ani v učebnicích anatomie nebo v anatomických atlasech nebyla RB nijak podrobně popisována, byla zobrazována spíše výjimečně a většinou značně nepřesně [2, 18, 19, 31]. Byla však vždy součástí oficiálních anatomických nomenklatur (B.N.A. /1895/: bursa tendinis calcanei (Achillis), I.N.A. /1935/: bursa musculi tricipitis surae, P.N.A. /1955/: bursa tendinis calcanei (Achillis), T.A. /1998 [30]/: bursa tendinis calcanei – v této verzi nomenklatury jsou dokonce v anglické verzi uvedena tři používaná synonyma: bursa of tendo calcaneus, bursa of calcaneal tendon, retrocalcaneal bursa.
• c) Konečně v posledních dvou dekádách jsme svědky postupně narůstajícího zájmu o zpřesnění diagnostiky retrokalkaneárních burzitíd, především pomocí ultrazvuku a MR [3, 4, 9, 10, 13, 17, 21, 22, 28]. Ani tyto práce však podstatně neobohatily dosavadní znalosti makroskopické a mikroskopické stavby normální RB.

Z našich vlastních výsledků vyplývá, že RB má relativně komplikovanou stavbu (zadní stěna má charakter šlachy, přední charakter kosti a chrupavky, strop tvoří tenká a zřasená synoviální struktura a tukové vazivo), a proto se každá její složka může podílet svým specifickým způsobem na vzniku potíží odlišného typu (kost a chrupavka – Haglundova deformita; šlacha – tendinitis a peritendinitis achillea; strop – bursitis retrocalcanearis). Zůstává pak otázkou, jaké možnosti poskytuje současná úroveň zobrazovacích metod, a to nejen pro zcela jednoznačnou diferenciální diagnostiku onemocnění této oblasti, ale i pro případná doporučení následných terapeutických postupů. Zde máme například na mysli skutečnost, že v případě čisté retrokalkaneární burzitídy (viz Obr. 2d) mohou zvyšování náplně burzy ustupovat pouze její měkké části, tj. strop a boční stěny – v sagitální rovině pak je při zobrazení MR logicky patrné rozšíření dutiny RB vzhůru a dopředu v podobě frygické čapky, a o správnosti diagnózy nemůže být pochyb. Podobným způsobem je nesporně možné zobrazit deformaci dutiny takto postižené RB pomocí cíleného ultrazvukového vyšetření.

Je také nesporné, že RTG zobrazení může vždy poskytnout zcela přesné údaje o konfiguraci tuber calcanei za normálních i patologických podmínek. Ultrasonografické vyšetření se nepochybně velmi dobře uplatňuje ve vyšetřování všech měkkých součástí muskuloskeletálního systému, ale jeho rozlišovací možnosti jsou omezeny. V našem případě to platí zejména u vyšetřování oblasti RB, neboť je obecně známo, že pokud nejsou zánětlivé změny burzy dostatečně rozvinuty, nejsou detekovatelné („kde není bursitis, není RB patrná“ – [20]). Platnost tohoto názoru jednoznačně potvrdily i naše výsledky. Přesto se však domníváme, že dobrá znalost anatomického uspořádání oblasti RB může podpořit stanovení přesné diagnózy i pomocí ultrasonografického vyšetření. Magnetická rezonance má více možností k zobrazení struktur patní krajiny, a tím i ke stanovení velmi přesné diagnózy, což naše výsledky rovněž dosvědčují. Předkládáme k úvaze, zda podstatně větší ekonomická náročnost tohoto vyšetření (ultrasonografie stojí řádově několik set, zatímco MR několik tisíc Kč) může být vyvážena hodnotou a ziskem naprosto přesné diagnózy a následně také v mnoha případech podstatně levnějším léčením zjištěných chorobných procesů.

Studie byla podpořena grantem GA UK 71/2005/C.

MUDr. D. Kachlík, Ph.D.

Ústav anatomie 3. LF UK

Ruská 87

100 00 Praha 10

e-mail: david.kachlik@lf3.cuni.cz