Chirurgická léčba vrozeně strmého talu

Súhrn

Úvod:
Vrozeně strmý talus je poměrně vzácná vrozená strukturální vada nohy, která se asi v polovině případů vyskytuje samostatně, v polovině případů ve spojení s jinými vadami. Ačkoliv je pohled na léčbu této vady ne vždy jednoznačný, je jasné, že pouze chirurgické léčení může vést k repozici talonavikulárního kloubu a uvolnění kontraktur na dorzolaterální straně nohy. Podle literárních pramenů se doporučuje provést výkon ideálně mezi 10 až 12 měsícem věku dítěte. Dnes spíše než dříve doporučovaný dvojdobý výkon Herndonův-Heymanův je preferován jednodobý výkon podle Crawforda.

Soubor a metody:
Pro léčbu našich pacientů používáme jednodobý výkon vycházející z principů Crawfordových, doplněný u některých starších dětí přídatnými výkony (osteotomie tarzu, subtalární déza, svalové transfery).

Výsledky a závěr:
Naše výborné a dobré výsledky (89,5 % resp. 88,8 %), kterých jsme dosáhli u souboru našich pacientů ukazují na vhodnost použití tohoto postupu a to i u dětí starších.

Klíčová slova:
vrozeně strmý talus – operační léčba vrozených vad nohy

_ÚVOD

Vrozeně strmý talus je poměrně vzácná vrozená strukturální vada nohy projevující se kolébkovým tvarem chodidla, způsobený dorzální luxací loďkovité kosti v talonavikulárním kloubu. Vada je rigidní, rezistentní ke konzervativní léčbě. Talus je v postavení maximální plantární flexe a jeho dlouhá osa je paralelní s dlouhou osou tibie. První popis pochází z r. 1914 od Reisy Henkenové, termínu vrozený strmý talus použil poprvé u nás Zahradníček [1]. Etiologie nebyla dosud jednoznačně vysvětlena; mezi možné příčiny patří svalová dysbalance, zvýšený nitroděložní tlak zejména ve spojení s artrogrypózou, perzistence ekvinózního postavení zadní části nohy aj. Vrozeně strmý talus se může vyskytnout buď jako izolovaná deformita, nebo asi v polovině případů ve spojení s jinými vrozenými vadami jako myelomeningokéla, DDH aj. Diagnóza se opírá o výrazný klinický a radiologický nález, diferenciálně diagnosticky je třeba u novorozence odlišit pes calcaneovalgus a Volkmannovu deformitu.

Terapie vrozeně strmého talu prodělala svůj vývoj a stále můžeme v literatuře narážet na nejednotnost [1, 2, 3]. Přesto můžeme říci, že pouze a jenom chirurgická léčba může vést k repozici v talonavikulárním kloubu a uvolnění kontraktur na dorzolaterální straně nohy. V dnešní literatuře jsou referovány dva základní chirurgické postupy v léčení této vady [1, 2, 4 ]. Starší, osvědčený postup navržený Herndonem-Heymanem z roku 1963, který spočívá ve dvojdobém výkonu, kdy ale jistou nevýhodou tohoto postupu je nutnost počkat s touto operací do 3 let věku. Modernější výkon, popsaný v 80. letech minulého století Crawfordem [4] spočívá v jednodobém peritalárním uvolnění s prolongací struktur na dorzolaterální straně nohy.

Právě tento výkon jsme použili i u našich pacientů s tím, že jsme u 6 pacientů starších 2,5 roku museli popsaný operační způsob doplnit dalšími operačními zákroky. Cílem našeho sdělení je referovat o našich výsledcích v operativě této vážné vrozené vady nohy při použití jednodobého výkonu, který jsme byli nuceni u několika starších dětí doplnit o další výkony a tak originální metodu jednodobého uvolnění podle Crawforda modifikovat. Zatímco v literatuře je použití jednodobého výkonu doporučováno ideálně ve věku 10 až 12 měsíců, naše závěry ukazují dobré výsledky i u pacientů starších než je tento doporučovaný věk.

_{MATERIÁL A METODA}

Do hodnocené sestavy byly zařazeni všichni pacienti, kteří byli v průběhu let 1995–2006 operováni s diagnózou vrozeně strmý talus na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno a LF MU v Brně (dříve Klinika dětské ortopedie FDN Brno a LF MU v Brně). Podmínkou zařazení do souboru byla primární operace na našem pracovišti.

Soubor tvoří 19 pacientů, 11 z nich mělo jednostranný výskyt vady, 8 zbývajících mělo postiženy obě nohy. 12 z nich byli chlapci, v 7 případech se jednalo o dívky.

V 15 případech se jednalo o izolovaný výskyt vady, ve 4 případech byl vrozeně strmý talus součástí komplexnějšího postižení: skeletální dysplazie v 1 případě, artrogrypóza ve 2 případech a v 1 případě spojení s meningomyelokélou.

Věk našich pacientů v době operace byl mezi 9 až 37 měsíci, průměrný věk činil 13,2 měsíce.

Všichni pacienti byli na našem pracovišti operováni primárně a operační úpravě předcházela ve 12 případech konzervativní příprava spočívající v sérii redresních sádrových fixací nohy.

Vždy se jednalo o jednodobý chirurgický výkon vycházející z principů Crawfordových, které autor poprvé publikoval v roce 1982.

Operační postup:

Při vlastní operaci, jejímž konečným cílem je repozice v talonavikulárním kloubu a uvolnění struktur na dorzolaterální straně nohy, začínáme při použití Cincinnati přístupu prodloužením peroneálních šlach na zevní straně nohy. Poté následuje kapsulotomie subtalárního, kalkaneokuboidního a talonavikulárního kloubu spolu s protětím lig. bifurcatum. Dorzálně prodlužujeme Achillovu šlachu a otevíráme tibiotalární kloub, medioplantárně reponujeme os naviculare a obvykle zkracujeme šlachu m. tibialis posterior. Tento klasický operační postup jsme museli u 6 našich pacientů doplnit o další přídatné výkony, nutné ke splnění základního cíle této operace.Vesměs se jednalo o pacienty starší 2,5 roku a těmito přídatnými, doplňujícími výkony byly v 1 případě otevřená dorzální klínovitá osteotomie tarzálních kostí, v 1 případě jsme byli nuceni použít extraartikulární subtalární stabilizaci podle Griceho-Greena a ve 4 případech jsme zvolili velmi často používaný výkon u této operace, a to svalový transfer. Ve všech případech se jednalo o přešití šlachy m. tibialis anterior do krčku talu. Po vlastní operaci zajistíme dosažené správné postavení kostí tarzu a správný tvar nohy 2 až 3 Kirschnerovými dráty a vysokou sádrovou fixací. K-dráty obvykle ponecháváme po dobu 6 týdnů, po jejich odstranění dále sádrujeme po dobu dalších 6 týdnů. Po této době již není nutné nošení žádné ortopedické pomůcky, ortopedických bot či podstupovat následnou rehabilitační péči. Pacienty následně klinicky kontrolujeme v šestiměsíčních intervalech, RTG kontrolu provádíme v ročních intervalech do ukončení kostní zralosti.

_VÝSLEDKY

Doba pooperačního sledování pacientů našeho souboru činí 14 měsíců až 13 let.

Dosud nebyla, tak jako u některých jiných vrozených vad nohy vypracována všeobecně přijatá klasifikace dlouhodobých výsledků operačních výsledků. Proto i naše hodnocení konečných výsledků je hodnocením subjektivním. Při hodnocení na prvním místě zvažujeme výsledek funkční, protože ten je z pohledu pacienta nejdůležitější. Při tomto aspektu hodnocení vyšetřujeme hybnost v horním i dolním hlezenném kloubu, schopnost aktivní inverze a everze nohy. Součástí funkčního hodnocení je i vyšetření nohy za chůze, především její schopnost správného odvíjení. Při hodnocení dále bereme v úvahu výsledek kosmetický, při kterém hodnotíme celkový tvar nohy a výsledek RTG. Ten je samozřejmě v přímé souvislosti s výsledkem funkčním. Při RTG hodnocení měříme úhel talokalkaneární v boční projekci.

Výborného funkčního, kosmetického a RTG nálezu jsme dosáhli u 12 pacientů, 18 nohou.

Dobrého výsledku ve všech 3 hodnocených katego- riích jsme dosáhli u 5 pacientů, 6 nohou.

Tedy výborných a dobrých výsledků jsme dosáhli u 89,5 % našich pacientů, resp. u 88,8 % operovaných nohou.

Ve 2 případech (3 nohy) jsme museli výsledek hodnotit jako špatný. Následně u 1 z těchto pacientů (2 nohy) byla provedena reoperace. Jednalo se pacienta našeho souboru s artrogrypózou.

U žádného z našich pacientů nebyla zaznamenána komplikace.

_DISKUSE

Ačkoliv je otázka vhodného léčení vrozeně strmého talu v ortopedické literatuře široce diskutována, není dosud přijatý obecně platný postup. Ve výrazné menšině jsou názory upřednostňující léčbu konzervativní, léčbu spočívající v sérii redresních sádrových fixací nohy [5]. Tachdjian radí sérii manipulací a sádrování v maximální inverzi a plantiflexi [2]. Většina dětských ortopédů však dnes zastává názor, že konzervativní postup může vést ke zmenšení kontraktury, ale k plné repozici strmého talu vést nemůže. Proto konzervativní postup doporučují pouze jako zahájení léčby, jako ouverturu k léčbě operační. Převládá názor, že jedinou možností plné repozice v talonavikulárním kloubu a uvolnění kontraktur na dorzolaterální straně nohy, je operace [1, 4].

V ortopedické literatuře je popsána řada operačních postupů. Velmi populární byl dříve postup popsaný v roce 1963 Herndonem-Heymanem, postup spočívající ve dvojdobém uvolnění nohy. Postup, při kterém mezi oběma fázemi byla noha zasádrována v plantiflexi na 6 týdnů, má však řadu nevýhod. Tou hlavní je nutnost operovat až po 3. roce věku, kdy je možné teprve struktury na laterální straně nohy prolongovat.

Dnes je stále více využíván postup jednodobý, postup popsaný v 80. letech minulého století Crawfordem. Autorem je postup doporučován ideálně mezi 10. až 12. měsícem, jako horní hranici podle Crawforda je věk 7 let. Tuto hranici však autor považuje a označuje spíše za hypotetickou, rozhodně doporučuje operovat před 3. rokem věku [5]. Také jiní autoři doporučují operovat před touto věkovou hranicí, jiní uvádějí znatelný nárůst komplikací s přibývajícím věkem v době primooperace [2, 5, 6].

Coughlin doporučuje bez ohledu na věk doplnit Crawfordův postup některými doplňujícími výkony např. šlachovými transfery [6]. Tento postup radí především u případů, kde je velké riziko recidivy deformity, především u stavů s neuromuskulárním postižením a u syndromu kaudální regrese. S dalšími doporučeními tohoto typu se v literatuře nesetkáváme.V publikovaném souboru svých pacientů (23 pacientů, 31 nohou) uvádí výborné a dobré výsledky v 60 %. Toto číslo je však jistě negativně ovlivněno velkým počtem pacientů s artrogrypózou, kde jsou obecně výsledky operační léčby zatíženy velkým procentem recidiv [3].

V operativně našich pacientů jsme v 6 případech byli konfrontováni s nutností použít doplňující výkony. Jako nejčastější doplňující výkon jsme použili šlachový transfer m. tibialis anterior do krčku talu k zabránění recidivy v postavení talu. Dnes je tento výkon u řady autorů nedílnou součástí operativy této deformity, zvláště u pacientů s artrogrypózou [1, 2]. Jednou jsme použili extraartikulární subtalární dézu a jednou otevřenou dorzální osteotomií tarzu. U obou těchto pacientů byl vrozeně strmý talus součástí komplexnějšího postižení.Všech těchto 6 pacientů bylo starších než 2,5 roku. Podle našeho názoru je věcí diskuse, zda by u všech dalších našich starších pacientů neměl být šlachový transfer nedílnou součástí operace. Hodnocení dlouhodobých výsledků operační léčby vrozeně strmého talu je zatíženo tou skutečností, že neexistuje, tak jako u některých jiných vrozených vad nohy, jednotný, všeobecně přijatý klasifikační systém.

Náš klasifikační systém je systémem subjektivním, tak jako u jiných autorů. Hodnotíme výsledný funkční, kosmetický a RTG nález, stejně jako i jiní autoři klademe důraz především na funkční výsledek. Naše výsledky, kdy jsme výborného a dobrého efektu dosáhli ve více než 89 resp. 88 % můžeme považovat za úspěšné. Coughlin referuje o 60% úspěšnosti své léčby [6] jiní udávají výborné a dobré výsledky nad hranici 70 % [3].

O úspěšnosti léčby rozhoduje vedle včasného a správného operačního postupu i vlastní složení souboru pacientů. Je jisté, že při převaze pacientů s artrogrypózou či pacientů se syndromem kaudální regrese budou výsledky horší.

U našich pacientů jsme nezaznamenali žádnou pooperační komplikaci, a to ani u pacientů nejstarších. Jiní autoři popisují u svých pacientů řadu komplikací od banální povrchové infekce po ty nejzávažnější, jako např. nekrózu talu [3].

_ZÁVĚR

Cílem sdělení bylo seznámit odbornou veřejnost s našimi zkušenostmi a výsledky operativy vrozeně strmého talu. Ačkoliv se nejedná o častou vrozenou vadu, je otázka správného postupu v léčení stále diskutována. Jak ukazují naše výsledky, můžeme dosáhnout při použití jednodobého výkonu doplněného v nutných případech o některé dodatečné operační postupy velmi dobrých výsledků, to i pacientů starších než je ideální doporučovaný věk k úpravě této vrozené vady.

odb. as. MUDr. J. Jochymek, Ph.D.

Černopolní 9

602 00 Brno

e-mail: jochymek@fnbrno.cz