Malignómy kólonu a rekta z pohľadu hemokoagulácie

Souhrn

Cieľ:
Vzťah malignómov k poruchám hemokoagulácie je všeobecne známy. Cieľom práce je analýza poruchy hemokoagulácie pri kolorektálnom malignóme a vyhodnotenie možnosti využitia markerov trombofílie.

Materiál a metodika:
Autori analyzujú súbor 137 pacientov so zhubným nádorom kólonu a rekta. Porovnávajú výsledky vyšetrení D diméru, plazminogén aktivátor inhibítora (PAI-1), protrombínových fragmentov (F 1+2), Proteínu C s kontrolnou skupinou.

Výsledky:
Hlavne pri agresívnych formách kolorektálnych malignómov a pokročilých štádiách ochorenia boli preukázané zvýšené hodnoty D diméru a PAI-1. Protrombínové fragmenty 1+2 boli signifikantne vyššie pri dehiscencii anastomózy. Antikoagulačná kapacita proteinu C bola znížená v 6.–7. decéniu a v pokročilejších štádiách ochorenia.

Záver:
Predoperačné vyšetrenia uvedených markerov trombofílie informujú nielen o riziku trombózy, ale aj o pokročilosti nádorového ochorenia, klinickom štádiu, histopatologickom type nádoru. Preferujú šetrné operačné techniky. Najvyššiu validitu vyšetrenia podáva D dimér a PAI-1.

Kľúčové slová:
kolorektálny malignóm – hyperkoagulácia – klinické štádium

ÚVOD

Aktivácia hemokoagulačných mechanizmov je pri malígnych ochoreniach všeobecne známym javom, ale mechanizmus jeho vzniku nie je zatiaľ úplne objasnený [1].

K koagulačno-fibrinolytickej nerovnováhe môže dôjsť:

• a) priamo – interakciou nádorových buniek s trombocytmi, ich zhlukmi, fibrinolytickým systémom produkujúcim trombín, alebo
• b) nepriamo – prostredníctvom vzostupu hladiny prokoagulačných proteínov – tkanivový faktor, fibrinogén, plazminogén aktivátor inhibítor, resp. znížením hladiny antikoagulačne pôsobiacich látok – antitrombín III, proteín C, proteín S, a tkanivový plazminogén aktivátor. Významnú úlohu v tomto procese zohrávajú nešpecifické látky ako sú napr. cytokíny interleukíny, tkanivový faktor (TF) a karcinóm prokoagulačný faktor (CP).

Úloha TF spočíva vo vytváraní spoločného komplexu s faktorom VII, ktorý aktivuje faktory IX a X. Za normálnych okolností je produkovaný v monocytoch a v endoteli. Pri karcinóme môžu byť monocyty aktivované imúnnymi komplexami alebo cytokínmi [4]. Látky s takýmto účinkom predstavujú napr. tumor nekrotizujúci faktor (TNF), ale aj nezrelé malígne bunky [7].

Karcinóm prokoagulačný faktor je priamym aktivátorom faktora X, bez potreby faktora VII. Bol preukázaný v malígnom a fetálnom tkanive, ale nie v normálnom tkanive [5].

V našej štúdii sme si stanovili za cieľ vyhodnotiť hemokoagulačné parametre podľa veku a pohlavia pacientov, druhu nádoru, jeho lokalizácie, pokročilosti nádorového procesu podľa TNM klasifikácie, podľa použitej operačnej techniky, prístupu a skúsenosti operatéra, a zhodnotiť využiteľnosť jednotlivých hemokoagulačných parametrov v klinickej praxi.

MATERIÁL A METÓDA

U pacientov s malignómom kólonu a rekta, operovaných na chirurgickej klinike FNsP Prešov v období rokov 2006–2008 sme retrospektívne vyhodnotili hemokoagulačné vyšetrenia, zamerané na vyšetrenie hladiny D-diméru, PAI-1, protrombínových fragmentov 1+2 (F1+2), a vyšetrenie prokoagulačnej kapacity proteínu C (PC). Odbery boli realizované z vena cubitalis v množstve 10 ml pred operáciou, 10 dní po operácii a po 3 mesiacoch. Časť vzorky bola bezprostredne po odbere vyšetrená na stanovenie D-diméru latexaglutinačnou metódou a na určenie antikoagulačnej kapacity proteinu C ProC Global testom v hematologickom laboratóriu FNsP Prešov. Vyšetrenie PAI-1 bolo realizované chromatogénnou metódou Asserachrom PAI-1 testom a fragmenty protrombínu vyšetrené Enzygnost F1+2 micro-testom v hematologickom laboratóriu Kliniky hematológie a transfuziológie ILF UK a MFN v Martine. Na štatistické spracovanie údajov sme použili T-test a Mannův-Whitneyův U-test.

Súbor pacientov

V našom súbore boli analyzované vyšetrenia 137 pacientov s kolorektálnym malignómom – 79 mužov a 58 žien. Priemerný vek činil 61,5 roka, najmladší pacient bol 29, najstarší 82-ročný. Všetci pacienti boli operovaní, u 87 pacientov bol výkon radikálny. V 23 prípadoch bol operačný výkon realizovaný pomocou staplerov, z nich tri operácie boli realizované laparoskopicky. Priemerná doba hospitalizácie bola 7,9 dňa.

Neoadjuvantnú liečbu absolvovalo 16 pacientov. Pooperačnú adjuvantnú liečbu podstúpilo 92 pacientov. Všetci pacienti boli krytí nízkomolekulovými heparínmi, štandardne Fraxiparínom v dávke 0,3 j s.c. raz denne. Výber a dávkovanie tromboprofylaxie bolo však individuálne prispôsobené v závislosti na anamnéze VTE, hmotnosti pacienta, či závažných vedľajších ochoreniach. Podľa klinického štádia ochorenia boli operovaní v 1a. štádiu – 5 pacienti (3,6 %), 1b. štádiu 10 pacientov (7,3 %), v 2. štádiu 29 pacientov (21,2 %), v 3. štádiu 53 pacientov (38,7 %) a v 4. klinickom štádiu so vzdialenými MTS 40 pacientov (29,2 %). Podľa lokalizácie nádorov bolo 18 % lokalizovaných na pravom, 12 % na priečnom kólone, 37 % na kólon descendens a v sigme, 34 % v rekte. Z hľadiska histologického typu bolo 110 konvenčných adenokarcinómov, 72 bolo dobre diferencovaných, 38 stredne diferencovaných, 8 mucinóznych karcinómov, 4 nediferencované karcinómy, z ostatných non-epiteliálnych malignómov bolo 8 gistómov, 4 neuroendokrinné tumory, 2 lymfómy hrubého čreva a 1 MTS epidermoidného karcinómu z cervixu uteru. 78 % pacientov bolo operovaných skúseným chirurgom – s kvalifikačnou atestáciou II. stupňa s viac ako dvadsaťročnou praxou.

Hodnotenie dosiahnutých výsledkov sme realizovali na základe porovnania s kontrolnou skupinou 40 pacientov, darcov krvi.

VÝSLEDKY

Hlavným predmetom nášho sledovania boli vyšetrenia nasledovných hemokoagulačných parametrov: D-dimér, PAI-1, F 1+2 a proteín C.

D-dimér

Najvyššie predoperačné hodnoty D-diméru v plazme boli namerané u pacientov v 6.–7. dekáde, pričom sme štatisticky významnejšie odchýlky medzi mužmi a ženami nezaznamenali. Mierne zvýšenie hodnôt sa javí pri uložení nádorov na kólon sigmoideum a v rekte, ale rozdiely vo výsledkoch nie sú štatisticky signifikantné.

Výraznejšie rozdiely a vzostup hodnoty D-diméru sme zdokumentovali u nediferencovaného karcinómu (Graf 1). Predoperačné hodnoty D-diméru v plazme stúpali s pokročilosťou klinického štádia a odrážali veľkosť nádoru, postihnutie lymfatických uzlín (Graf 2). Namerané hodnoty v 3. klinickom štádiu boli takmer dvojnásobné oproti štádiu 1a. Prakticky priamo úmerne korelovali s hodnotou karcinoembryonálneho antigénu (CEA)! Podľa našich výsledkov použitie staplerov a miniinvazívnych liečebných postupov znižuje riziko trombózy (Graf 3). V našom súbore pri rovnakých východzích predoperačných hladinách D-diméru bol pooperačný pokles ich hodnôt evidentne rýchlejší, čo pravdepodobne súvisí s dokonalejšou hemostázou a šetrnou operačnou technikou. Podobné výsledky sme zaznamenali aj u pacientov operovaných skúseným operatérom, s 20 a viac ročnou praxou.

Plazminogén aktivátor inhibítor (PAI-1). Zatiaľ čo namerané hodnoty PAI-1 v plazme v 3.–5. decéniu boli pomerne vyrovnané, s vyššími hodnotami u žien, v 6.–7. dekáde sme zaznamenali výrazný vzostup hodnôt PAI-1 v oboch skupinách. Vo vzťahu k lokalizácii tumoru sme nezistili žiadne signifikantné zmeny.

Pri hodnotení podľa druhu nádoru sme zistili najvyššie hodnoty predoperačnej hladiny plazmatického PAI-1 u nediferencovaného a mucinózneho karcinómu, ktoré boli ešte vyššie pri druhom odbere po 10 dňoch, a takisto pokles po 3 mesiacoch bol najpomalší. Pri hodnotení klinického štádia podľa TNM klasifikácie najvyššie namerané hodnoty boli v 3.–4. klinickom štádiu a pri porovnaní s vyšetrením CEA korelovali s hodnotou onkomarkera! Aj v prípade PAI-1 podľa našich výsledkov použitie staplerov a miniinvazívnych liečebných postupov znižuje riziko trombózy. Pri porovnaní výsledkov u pacientov, ktorí podstúpili predoperačnú neoadjuvantnú liečbu sme prekvapivo v našom súbore signifikantné rozdiely oproti pacientom bez neoadjuvantnej liečby nezistili.

Protrombínové fragmenty 1+2 (F1+2). Výrazné zvýšenie hodnôt F 1+2 sme zaznamenali pri druhej vzorke u pacientov s dehiscenciou anastomózy. Naopak pri použití staplerov bol už v druhej vzorke návrat hodnôt k norme výrazne markantnejší. V ostatných sledovaných kritériách sme signifikantné zmeny v našom súbore nepotvrdili.

Protein C

V našom súbore sme zaznamenali priemernú predoperačnú hodnotu antikoagulačnej kapacity Proteinu C v plazme 0,62 (NR). Po radikálnej operácii došlo už pri odbere vzorky krvi v desiaty pooperačný deň k úprave na hranicu normy 0,82 (referenčná hodnota > 0,8) a po 3 mesiacoch bola priemerná hodnota 1,22, čo je veľmi blízke hodnote v kontrolnej skupine (1,38). Patologické hodnoty boli zistené prevažne u žien, a na rozdiel od literárnych údajov v našom súbore skôr u pacientov v strednom veku, kým pacienti v 6.–7. decéniu mali hodnoty bližšie k norme. Patologicky znížené hodnoty antikoagulačnej kapacity proteinu C boli zdokumentované predovšetkým v pokročilejších štádiách malignómov.

Tromboembolické komplikácie

V našom súbore sa vyskytli nasledovné tromboembolické komplikácie – flebotrombóza v. femoralis 7-krát (DVT), embolizácia do pľúc 5-krát (EP) a v jednom prípade NCMP. Do štúdie sme nezaradili pacientov s povrchovou trombo-flebitídou kubitálnej vény po jej kanylácii, nakoľko sa nazdávame, že v jej etiopatogenéze prevažujú skôr faktory z nedodržania antiseptických zásad pri manipulácii s kanylou. Vzhľadom na ich relatívne častý výskyt by mohlo dôjsť k výraznému skresleniu hodnotenia. Analýza výsledkov hemokoagulačných vyšetrení u pacientov s tromboembolickou komplikáciou poukazuje na signifikantné hodnoty v troch sledovaných hemokoagulačných parametroch – D-dimér, PAI-1 a antikoagulačná aktivita proteínu C.

Recidíva kolorektálneho malignómu

Zo 137 pacientov zaradených do štúdie sa nám počas sledovaného obdobia vrátilo 10 pacientov s recidívou nádoru. Podľa lokalizácie bola najčastejšie recidíva pri nádoroch rekta. Po vyhodnotení hemokoagulačných vyšetrení sme zistili signifikantné výsledky u dvoch parametrov– D-dimér (p < 0,01) a PAI-1 (p < 0,05). Zdokumentovali sme nasledovnú senzitivitu jednotlivých parametrov pri recidíve nádoru: D-dimér 90 %, PAI-1 72 %, F1+2 59 %, PC 52 %, Fbg 44 %, Tr 27 %.

Z uvedeného možno dedukovať, že pri recidíve nádorového procesu možno jej pravdepodobnosť predpokladať nielen z hodnoty CEA, ale i z opätovného nárastu hodnôt D-diméru v plazme.

Dehiscencia anastomózy

Dehiscenciu anastomózy sme zaznamenali v 12 prípadoch. Najčastejšie poruchy hojenia anastomózy boli po ileotransversoanastomóze, ale aj pri dehiscencii ostatných typov anastomóz sme zistili výrazne pozitívne hodnoty protrombínových fragmentov. Ostatné sledované parametre s výnimkou D diméru (p < 0,05) nevykázali signifikatné zmeny.

Uvedený prehľad poukazuje, že najvyššiu výťažnosť pri hodnotení poruchy koagulácie pri kolorektálnom malignóme má D-dimér, nasleduje PAI-1, Protein C, a napokon F 1+2 (Graf 5). Zistili sme, že najužší vzťah medzi markermi hemokoagulácie a nádorových ochorením sa týka predovšetkým klinického štádia, rizika tromboembolickej komplikácie. Existuje určitá súvislosť s hodnotou CEA, s druhom a histologickým typom malignómu, so šetrnými operačnými postupmi – stapling, skúsený operatér, menej už koreluje s pohlavím, a prakticky vôbec s lokalizáciou nádoru, V našom súbore sme prekvapujúco nezistili žiadne výraznejšie zmeny ani u pacientov po neoadjuvantnej liečbe oproti pacientom bez tejto liečby.

DISKÚSIA

Už v minulosti boli publikované štúdie, poukazujúce na eleváciu predoperačnej hladiny D-diméru v sére u pacientov s kolorektálnym malignómom [11]. Príkladom je štúdia, ktorá referuje o predoperačne vysokých hodnotách D-diméru u pacientov s pokročilými štádiami ochorenia podľa Dukesovej klasifikácie [3, 6]. Taktiež bola publikovaná hypotéza, že flebotrombóza môže byť prvým prejavom ešte nediagnostikovaného karcinómu [2].

Iné štúdie poukazujú na určité súvislosti medzi CRC a poruchou hemokoagulácie [6, 10]. Na základe patofyziológie jej vzniku, v ktorej zohrávajú dôležitú úlohu TF, CP, cytokíny, TNF, IL-1, IL-6, VEGF, proteín C, PAI-1, s výsledným efektom vzniku zmien na endoteli [4, 9], v krvných elementoch a v krvnom prúde, s priamym vplyvom na proces angiogenézy, zväčša hypoteticky analyzujú možnosť stanovenia predoperačnej prognózy ochorenia [7, 8].

Poruchy hemokoagulácie sú manifestné predovšetkým u starších pacientov v 6. a 7. dekáde (D-dimér p < 0,01, PAI-1 p < 0,01), s prevahou u žien (PAI-1 p < 0,05, PC p < 0,05).

V závislosti na lokalizácii nádoru sme pozorovali vyššie hodnoty D-diméru (p < 0,05). Ostatné parametre nevykazovali signifikantné zmeny. Pri lokalizácii nádoru v oblasti céka boli hodnoty D-diméru najvyššie, menej v oblasti sigmy a rekta a najnižšie pri lokalizácii nádoru na c. transversum.

Na základe histologických nálezov sa výsledky hemokoagulačných parametrov výrazne odlišovali pri nediferencovanom karcinóme a mucinóznom adenokarcinóme, kde boli dosiahnuté hladiny D-diméru a PAI-1 oproti ostatným parametrom podstatne vyššie (p < 0,01).

Naše skúsenosti potvrdili domnienky, že šetrná operačná technika – stapling, laparoskopický prístup, skúsený operatér s dôslednou hemostázou a nedevastovaním tkanív znižujú riziko pooperačných komplikácií. Namerané hodnoty D-diméru (p < 0,01), PAI-1 (p < 0,01) a F 1+2 (p < 0,05) boli signifikantne nižšie.

V prípade dvoch sledovaných parametrov – D-dimér a PAI-1 sme v našom súbore preukázali koreláciu medzi ich hodnotami a hladinou CEA. Potvrdzuje sa tým v literatúre publikované tvrdenie, že D-dimér možno považovať popri CEA a lymfatických uzlinách za 3. prognostický marker progresie malígneho nádoru.

Pri hodnotení výsledkov sledovaných hemokoagulačných parametrov sme pri všetkých prípadoch venóznej trombózy už predoperačne, ale i pri vyšetrení 2. vzorky v 10. pooperačný deň pozorovali pozitivitu jednotlivých parametrov s nasledovnou senzitivitou: D-dimér 95 %, PAI-1 78 %, PC 65 %, Fbg 30 %.

To potvrdzuje, že vysoké hladiny sledovaných hemokoagulačných parametrov pretrvávajú i napriek štandardnej liečbe nízkomolekulovými heparínmi. Tomuto aspektu je potrebné venovať zvýšenú pozornosť i po prepustení pacienta do ambulantnej starostlivosti, pretože 80 % tromboembolických komplikácií sa v našom súbore vyskytlo v intervale 10–31dní po operácii. Vzhľadom na uvedenú okolnosť má prolongovaná 28dňová antitrombotická profylaxia nízkomolekulovými heparínmi plné opodstatnenie.

Pri recidíve nádorového procesu sme na základe štatistického vyhodnotenia zdokumentovali pozitivitu jednotlivých parametrov so senzitivitou D-dimér 90 %, PAI 72 %, F1+2 59 %, PC 52 %.

V našom súbore sme prekvapujúco napriek očakávaniu nezistili signifikantné zvýšenie sledovaných parametrov po neoadjuvantnej, či adjuvantnej liečbe. Za to zaujímavým zistením boli signifikatne zvýšené hodnoty protrombínových fragmentov 1+2 u všetkých pacientov s dehiscenciou anastomózy (p < 0,01).

ZÁVER

Na základe našich pozorovaní sme súhrne vyhodnotili jednotlivé sledované parametre. Za vysoko senzitívny marker trombofílie možno jednoznačne považovať D-dimér, ktorý až v 89 % u nás zaznamenaných komplikácií preukazoval pozitivitu. Druhým najsenzitívnejším parametrom bol PAI-1 (72 %), ďalej PC (47 %), F 1+2 ( 42 %).

Vzhľadom na závažnosť malígneho ochorenia kólonu a rekta, s jeho vysokou morbiditou a mortalitou, aj napriek vypracovanému stagingu, tromboembolickej profylaxii a liečbe, môžu nami sledované hemokoagulačné parametre napomôcť pri hodnotení pokročilosti nádorového ochorenia, kvantifikovaní rizika trombózy a hlavne eliminácii možných tromboembolických komplikácií. Podávajú aj výpoveď o oprávnení šetrných operačných techník a postupov, pri ktorých dokonalejšou hemostázou s menším rizikom vzniku mikrotrombov v oblasti anastomózy, sme našimi vyšetreniami preukázali signifikantne nižšie hodnoty protrombotických markerov. Podobne paralela medzi hodnotami D-diméru a CEA nabáda k myšlienke využitia D-diméru ako ďalšieho prognostického markera.

MUDr. Miroslav Mýtnik, Ph.D.

Tatranská 47

080 01 Prešov

Slovenská republika

e-mail: mytnik@fnsppresov.sk