Tupé poranění karotidy

Blunt Carotid Injury

Blunt injury of the carotid artery is uncommon but serious injury with high mortality and morbidity. The symptomatology may be inconspicuous, in other case a neurological deficit is present. The cause is mainly head hyperexstension and rotation, basal scull fracture, compression, blunt stroke. The diagnosis is usually confirmed by CT scan, CT angiography, MRI. In the therapy in present prevail heparin anticoagulation and endovascular stent implantation in some cases.

Key words:
blunt carotid artery trauma

Autoři: P. Povýšil; R. Slováček; M. Adámek; B. Křupka ¹
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s., přednosta: MUDr. J. Sankot ; Neurologické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s., přednosta: MUDr. Bohdan Křupka, Ph. D. ¹
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 12, s. 704-707.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Tupé poranění karotidy je závažným poraněním s vysokou morbiditou a mortalitou. Symptomatologie může být nenápadná nebo může být přítomen neurologický deficit. Mechanismem poranění je většinou hyperextenze a rotace hlavy, fraktura lební báze, komprese nebo tupý úder. Diagnóza je většinou potvrzena CT scanem, CT angiografií a MRI. V léčbě je v současnosti preferován konzervativní přístup s užitím heparinových preparátů, v některých případech pak implantace endovaskulárního stentu.

Klíčová slova:
tupé poranění karotidy

ÚVOD

Tupá poranění karotidy jsou závažným poraněním s vysokou morbiditou a mortalitou [1, 2]

Symptomatologie může být nenápadná nebo maskovaná jiným závažným poraněním. To jsou důvody, proč může být obtížné toto poranění diagnostikovat. Jindy je přítomen neurologický deficit a cesta ke správné diagnóze je snazší.

Mechanismem tohoto poranění je:

rotace a záklon hlavy, karotida se poraní o processus transversus krčního obratle,
fraktura lební báze,
uzávěr nebo střižný pohyb krku v oblasti průchodu tepny lební bází,
komprese karotidy mezi úhlem mandibuly a příčným výběžkem horního krčního obratle,
zhmoždění přímým úderem.

Patologicko-anatomickým podkladem je nejčastěji poranění intimy s narůstající trombózou, následně stenóza až uzávěr karotidy. Může dojít k embolizaci do intrakraniálního řečiště, jindy se může jednat o disekci karotidy, pseudoaneuryzma, karotidokavernózní píštěl nebo akutní krvácení z tepny.

Pro stanovení diagnózy je velmi přínosné CT vyšetření mozku, CT angiografie karotického a intrakraniálního řečiště a MRI mozku. Důležitá je dobrá spolupráce s neurologem a radiologem.

V léčbě je v současnosti preferován konzervativní přístup [1, 3, 4]. Citlivost mozkové tkáně k ischemii plynoucí z akutního uzávěru karotidy nebo embolizace do mozkového řečiště v porovnání s reálným časem diagnostiky nedává mnoho prostoru pro chirurgickou léčbu. V případě úspěšné revaskularizace navíc hrozí prokrvácení ischemického ložiska.

Při chirurgické léčbě hrozí i při šetrné manipulaci embolizace přisedlého trombu, případně problém s pokračující disekcí stěny tepny za hranici možného přístupu. Podobný problém je i při radiointervenčním řešení. Tyto metody by zřejmě byly vhodné po stabilizaci ischemického ložiska a přetrvávající významné stenóze karotidy (analogicky k běžné operativě karotického řečiště pro chronické uzávěry) [2].

Chirurgické řešení je pak zřejmé při roztržení stěny tepny s krvácením.

KAZUISTIKA

Žena, 26 let

1. den hospitalizace

autonehoda, spolujezdec, přijata na chirurgické oddělení s diagnózou komoce mozkové (udeřila se do hlavy, amnézie, mžitky před očima, bolesti hlavy);
plošný hematom na čele, citlivost paravertebrálně vlevo, vlevo snížení svalové síly končetin, naznačena levostranná lateralizace, pokleslý koutek vlevo, hematomy na bércích;
laboratorní hodnoty KO, koagulací a základní biochemické vyšetření bez nápadností;
CT mozku provedeno do 1 hodiny po přijetí (Obr. 1), v oblasti zadní lební jámy i supratentoriálně bez známek chorobných změn, v kostním okně bez traumatických změn;

Nativní CT mozku brzy po úrazu
Fig. 1. Early posttraumatic native brain CT images — **Obr. 1. Nativní CT mozku brzy po úrazu Fig. 1. Early posttraumatic native brain CT images**

RTG C páteře, obou bérců a kolen bez traumatických změn.

2. den

neurologická kontrola se závěrem: stp KC traumatu s přechodnou levostrannou hemiparézou, centrální lézí n. VII vlevo a levostrannou hemianopií, nyní normální neurostatus při negativním CT mozku;

3. den

CT mozku kontrolní (Obr. 2): postkontuzní ložiska frontálně vpravo s minimálním shiftem doleva;

Nativní CT mozku s domnělou kontuzí vpravo
Fig. 2. Native brain CT images with suspected contusion on the right — **Obr. 2. Nativní CT mozku s domnělou kontuzí vpravo Fig. 2. Native brain CT images with suspected contusion on the right**

4. den

sono karotid bez prokazatelných chorobných změn;

5. den

CT mozku kontrolní;
neurologická kontrola se závěrem: kontuze mozku frontoparietálně vpravo s klinickým obrazem lehké levostranné fluktující zánikové symptomatologie, dop.: zítra MRI;

7. den

MRI mozku se závěrem: ischemická etiologie ložiska;

11. den

transkraniální doppler a doppler karotid se závěrem: uzávěr arterií karotis interna (ACI) vpravo v bifurkaci s periorbitální kolaterálou dobře saturující řečiště intrakraniální;
CT AG mozkového řečiště – závěr: na ACI vpravo je 40–45 mm od bifurkace patrný dosti typický příčný pruh, který odpovídá intimálnímu flapu. Kaudálně od něj je patrna stenóza 70–75% v délce 10 mm. V místě malacií postkontrastně patrna výrazná luxusní perfuze (Obr. 3, 4);

Patrné poškození a trombóza ACI vpravo
Fig. 3. Trauma and thrombosis of the ACI is detectable on the right — **Obr. 3. Patrné poškození a trombóza ACI vpravo Fig. 3. Trauma and thrombosis of the ACI is detectable on the right**

Totéž v jiném zobrazení
Fig. 4. Another view of the above — **Obr. 4. Totéž v jiném zobrazení Fig. 4. Another view of the above**

13. den

neurologická kontrola se závěrem: stp KC traumatu, v traumatické souvislosti vzniklá disekce ACI vpravo s těsnou stenózou a susp. embolizací do M2 úseku ACM vpravo s rozvojem infarktu;

14. den

konzultována NCH klinika FN Olomouc, prof. MUDr. M. Houdek, CSc., doporučen dále konzervativní postup;

20. den

CT AG kontrola, nález je shodný s minulým vyšetřením;

22. den

propuštění domů, warfarinizace doporučena na 6 měsíců, pozvána ke kontrole;

81. den po úrazu

ambulantní kontrola a CT AG karotického řečiště. Závěr: zcela minimální nerovnost na ACI vpravo na zevní kontuře – jde o opravdu minimální reziduum po disekci (Obr. 5, 6). Neurologický nález je zcela příznivý.

Kompletní rekanalizace ACI vpravo
Fig. 5. Complete recanalization of the right ACI — **Obr. 5. Kompletní rekanalizace ACI vpravo Fig. 5. Complete recanalization of the right ACI**

Totéž v jiném zobrazení
Fig. 6. Another view of the above — **Obr. 6. Totéž v jiném zobrazení Fig. 6. Another view of the above**

Klinická kontrola po 6 měsících

normální neurologický nález.

DISKUSE

V našem případě se jednalo o první pacientku, u které bylo toto poranění diagnostikováno. Opožděné stanovení správné diagnózy (11. den hospitalizace) bylo způsobeno nevýraznými příznaky, negativním vstupním CT vyšetřením mozku, mylným hodnocením druhého CT mozku, bylo hodnoceno jako „kontuze“ mozku, negativním prvním dopplerovským vyšetřením karotid (zkušený vyšetřující, nepoznání přítomné stenózy je málo pravděpodobné – mohlo se jednat o zachycení stavu po embolizaci trombu před dalším nárůstem nasedajícího trombu?).

Po stanovení diagnózy jsme v konzervativní léčbě „plynule pokračovali“. Doporučili jsme vysazení hormonální antikoncepce, preventivní dávka LMWH byla zvýšena na terapeutickou, později byla pacientka převedena na Warfarin, provedli jsme vyšetření trombofilních markrů (negativní). Nález a léčebný postup jsme konzultovali na NCH klinice FN Olomouc.

Poranění vzniklo rotací hlavy doleva a současnou hyperextenze krční páteře, kdy karotida je natažena přes processus transversus krčního obratle. Konzervativní léčbou bylo dosaženo velmi dobrého funkčního výsledku, který zcela koreloval s lokálním nálezem na postižené ACI.

ZÁVĚR

Tupé poranění karotidy je závažné poranění, které se diagnostikuje vzácně, ale při současné relativně dobré dostupnosti kvalitních vyšetřovacích metod a četnosti závažných mechanismů úrazu (autonehody, masovost netradičních sportů apod.) nelze vyloučit zvýšení incidence této diagnózy.

Konzervativní postup v tomto případě vedl k dobrému výsledku bez neurologického deficitu s úpravou průsvitu postižené vnitřní karotidy

MUDr. Radim Slováček

Smetanova l477

755 01 Vsetín

e-mail: slovacek@nemocnice-vs.cz

Zdroje

1. Čertík, B., a kol. Onemocnění karotid a velkých cév aortálního oblouku. Praha, Grada Publishing, 2005.

2. Krajewski, L., Hertzer, N. Blunt Carotid Artery Trauma. Am. Surg., l980, s. 341–346.

3. Ahmad, H., Erraty, R., Davis, S., Cameron, P. Cervicocerebral Artery Dissections. J. Accid Emerg. Med., 1999, s. 422–424.

4. Liu, W., Ng, K., Hung, J. Carotid Artery Injury with Cerebral Infartcion Following Head and Neck Blunt Trauma. Yale Journal of Biology and Medicine, 78, 2005, s. 149–153.