Srovnání onkologických výsledků laparoskopického a otevřeného přístupu u nemetastazujícího karcinomu kolon

Súhrn

Cíl:
Cílem naší studie bylo srovnat onkologické výsledky laparoskopického a otevřeného přístupu v léčbě nemetastazujícího karcinomu tračníku.

Materiál a metody:
V této prospektivní nerandomizované studii byl hodnocen soubor elektivních laparoskopických nebo otevřených operací u pacientů s adenokarcinomem tlustého střeva za období leden 2001 prosinec 2006. Hlavním sledovaným ukazatelem bylo celkové přežívání, přežívání bez známky onemocnění a výskyt recidiv.

Výsledky:
Celkem 220 pacientů bylo zařazeno do analýzy, z toho 119 operovaných laparoskopicky a 101 otevřenou technikou. Střední délka pooperačního sledování byla 59 měsíců (rozmezí 25–91) ve skupině laparoskopické a 68 měsíců (rozmezí 25–96) ve skupině otevřené (p = 0,0003). Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v kombinovaném celkovém přežívání a přežívání bez známky onemocnění pro všechna stadia mezi oběma chirurgickými přístupy (p = 0,16 respektive p = 0,27). S ohledem na jednotlivá stadia byl prokázán trend lepšího celkového přežívání po laparoskopických výkonech ve stadiu III, nicméně rozdíl nenabyl statistické významnosti (p = 0,07). Během pooperačního sledování došlo v laparoskopické a otevřené skupině k recidivě u 22 (18 %), respektive 20 (20 %) pacientů (p = 0,78). Podle regresní analýzy použitá operační technika neovlivnila délku celkového přežívání ani délku přežívání bez známky onemocnění (p = 0,16, respektive p = 0,27).

Závěr:
Dlouhodobé výsledky potvrzují, že laparoskopická chirurgie karcinomu tračníku představuje bezpečnou a účinnou alternativu otevřeného přístupu.

Klíčová slova:
karcinom tračníku – laparoskopie – přežití

ÚVOD

Laparoskopická kolorektální chirurgie od svého uvedení v roce 1990 byla dlouho dobu považována za metodu kontroverzní. Největší pochybnosti se týkaly onkologických kritérií. Zejména zprávy o tzv. port site metastázách, neadekvátním rozsahu lymfadenektomie a nedostatečných resekčních okrajích bránily jejímu všeobecnému přijetí. V současnosti jsou již k dispozici výsledky několika prospektivních randomizovaných studií a jejich metaanalýz, které prokázaly onkologickou bezpečnost laparoskopických operací, jak z hlediska dlouhodobého přežívání, tak i z pohledu výskytu recidiv [1, 2, 3, 4, 5]. Většina těchto závěrů se vztahuje na karcinom tlustého střeva. Počet spolehlivých studií srovnávajících laparoskopickou a otevřenou chirurgii karcinomu rekta je zatím omezený [6, 7].

Cílem této práce bylo srovnání onkologických výsledků laparoskopického (LAC) a otevřeného přístupu (OC) u nemetastazujícího karcinomu tlustého střeva na vlastním souboru pacientů.

MATERIÁL A METODA

V prospektivní nerandomizované studii byl hodnocen soubor elektivně laparoskopicky nebo otevřeně operovaných pacientů s adenokarcinomem tlustého střeva na chirurgické klinice FN Ostrava za období leden 2001 až prosinec 2006. Pacienti s generalizovaným onemocněním, s duplicitním karcinomem kolorekta, s malignitou v osobní anamnéze v intervalu do 5 let, akutně operovaní a pacienti ztracení z dlouhodobého sledování byli vyloučeni z analýzy. Hlavním sledovaným ukazatelem bylo celkové přežívání, přežívání bez známky onemocnění a výskyt recidiv. Analýza dat proběhla na základě principu „intention to treat“, tj. konvertovaní pacienti byli hodnoceni ve skupině laparoskopických výkonů. Výsledky byly statisticky testovány, hladina významnosti p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. Použity byly metody popisné statistiky chí kvadrát test, studentův t-test, případně Mannův-Whitneyův U-test. Křivky pravděpodobnosti přežití byly konstruovány na základě Kaplanovy-Meierovy metody a porovnány long-rank testem. Cogresivní analýzou byl hodnocen vliv operační techniky na přežívání celkové a bez známky onemocnění.

VÝSLEDKY

Celkem 220 pacientů bylo zařazeno do analýzy, z toho 119 operovaných laparoskopicky a 101 otevřenou technikou. Obě skupiny se nelišily s ohledem na pohlaví, věk, BMI (body mass index) a ASA klasifikaci (American Society of Anesthesiologists classification) (Tab. 1). Střední délka pooperačního sledování byla 59 měsíců (rozmezí 25–91 měsíců) ve skupině laparoskopické a 68 měsíců (rozmezí 25–96 měsíců) ve skupině otevřené (p = 0,0003).

Relativní počty provedených operačních výkonů se v obou ramenech studie významně nelišily. I s ohledem na rozsah primárního tumoru, stupeň jeho histopatologické diferenciace a stádium onemocnění (podle klasifikace zhoubných novotvarů 6. vydání) nebyl ve srovnávaných souborech na zvolené hladině významnosti nalezen signifikantní rozdíl (Tab. 2).

Konverze laparoskopického výkonu byla nutná u sedmi pacientů (5,9 %), a to vzhledem k těžkým adhezím (n = 2), krvácení (n = 1), poranění ureteru (n = 1), nemožnosti lokalizace tumoru (n = 1) a technickým potížím (n = 2).

Histologické vyšetření neodhalilo ani u jednoho pacienta pozitivitu resekčních okrajů. Rovněž počet získaných lymfatických uzlin laparoskopickým a otevřeným přístupem byl srovnatelný (p = 0,29).

Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v kombinovaném celkovém přežívání pro všechna stadia (Graf 1) mezi oběma chirurgickými přístupy (p = 0,16). S ohledem na jednotlivá stadia byl prokázán trend lepšího celkového přežívání po laparoskopických kolektomiích ve stadiu III, nicméně rozdíl nenabyl statistické významnosti (p = 0,07). Rovněž ani analýza doby přežívání bez známky onemocnění kombinované pro všechna stadia (Graf 2) i stadia jednotlivě neodhalila významný rozdíl mezi operačními technikami. Celkové tříleté přežívání v laparoskopické i otevřené skupině bylo 77 % (p = 0,99). Tříleté přežívání bez známky onemocnění bylo v laparoskopické skupině 71 %, v otevřené 70 % (p = 0,79). V analýze přežívání nebyli hodnoceni pacienti, kteří zemřeli v průběhu prvních 30 pooperačních dnů (LAC 2 pacienti – 1,7 % vs. OC 2 pacienti – 2 %, p = 0,87).

Během pooperačního sledování došlo v laparoskopické a otevřené skupině k recidivě u 22 (18 %), respektive 20 (20 %) pacientů (p = 0,78). Recidivy byly hodnoceny jako vzdálené, lokoregionální a tzv. „port site“. Jejich distribuci ukazuje tabulka 3. V obou případech port site metastáz po laparoskopickém výkonu se jednalo o pacienty s pokročilým onemocněním ve stadiu III (T3N2, respektive T4N1). Průměrná doba do vzniku recidivy byla 22,7 (rozmezí 6-56) měsíců v laparoskopické a 23,8 (rozmezí 5-74) měsíců v otevřené skupině (p = 0,85).

Podle Cox-regresní analýzy použitá operační technika neovlivnila délku celkového přežívání ani délku přežívání bez známky onemocnění (p = 0,16, respektive p = 0,27).

DISKUSE

Kritici miniinvazivního přístupu v léčbě kolorektálního karcinomu poukazují zejména na možnost negativního ovlivnění onkologických výsledků. Kontroverzní zůstávaly otázky týkající se adekvátnosti rozsahu resekce a lymfadenektomie. Zejména pak zprávy o relativně častém výskytu port site metastáz vedly ke zmírnění počátečního nadšení z laparoskopické kolorektální chirurgie [8]. Na druhou stranu tato fakta byla příčinou zahájení několika multicentrických i unicentrických randomizovaných studií srovnávajících konveční otevřený a miniinvazivní přístup. V dnešní době již existuje množství spolehlivých důkazů prokazujících onkologickou bezpečnost laparoskopické techniky v případě karcinomu tračníku. U karcinomu rekta jsou tyto výsledky očekávány.

Tři nejvýznamnější multicentrické randomizované kontrolované studie – COLOR, COST a CLASICC [1, 2, 3] neprokázaly rozdíly v celkovém přežití, přežití bez známky onemocnění a ve výskytu recidiv. I když ve studii COST bylo u stadia I zjištěno signifikantně lepší celkové pětileté přežívání ve skupině otevřené, výskyt recidiv a přežívání bez recidivy bylo stejné. Kuhryho metaanalýza [9] hodnotící dlouhodobé výsledky u dvanácti randomizovaných studií nenalezla rozdíl mezi laparoskopickou a otevřenou technikou. Podobně jako ve studii CLASSIC zde byli zařazeni i pacienti s karcinomem rekta. Mnohokrát diskutovaná práce Lacyho a spoluautorů [4] prokázala laparoskopickou techniku jako nezávislý faktor spojený se zlepšením celkového přežívání, snížením rizika recidivy onemocnění a úmrtí na progresi onemocnění. Tento výsledek byl dán zásadním rozdílem v přežívání a výskytu recidiv u pacientů ve stadiu III. Bilimoria [10] naopak nalezl signifikantní rozdíl v celkovém pětiletém přežívání ve prospěch laparoskopické techniky u pacientů stadia I a II. I další studie, některé hodnotící současně karcinom tračníku i rekta, uvádějí, že laparoskopická chirurgie poskytuje srovnatelné výsledky s ohledem na délku přežívání s výkony otevřenými [11, 12, 13, 14, 15].

Porovnání výskytu recidiv mezi jednotlivými pracemi je obtížné, zejména vzhledem k odlišné délce pooperačního sledování. Asi nejobjektivnější je v tomto ohledu již zmíněná metaanalýza [9], která uvádí incidenci lokoregionálních a vzdálených recidiv po laparoskopických výkonech v 5,2 %, respektive 11,3 % při průměrné délce pooperačního sledování 35–40 měsíců. Nicméně otázka tolik diskutovaných port site metastáz se zdá být vyřešená. Podle prvotních zpráv jejich incidence dosahovala až hrozivých 21 % [8, 16]. Aktuálně publikované výsledky již ukázaly podstatně menší četnost výskytu metastáz v portech, které se pohybuje mezi 0–2,5 % [1, 2, 3, 14, 15, 16] a je srovnatelné s výskytem metastáz v jizvě po laparotomii u otevřené chirurgie. Počáteční nezkušenost s novou operační technikou a nedostatečné respektování základních onkochirurgických principů byly považovány za hlavní příčinu této vysoké incidence metastáz v portech.

Další diskutovanou otázkou v případě miniinvazivního řešení maligních onemocnění je adekvátnost rozsahu provedené lymfadenektomie. I když její vlastní terapeutický efekt je jistě diskutabilní, zůstává vyšetření dostatečného množství lymfatických uzlin nezbytné ke stanovení přesného stadia onemocnění. Počet získaných lymfatických uzlin, který bývá často považován za kritérium kvality chirurgické péče, je ale výrazně ovlivnitelný metodikou zpracování preparátu i úsilím vyšetřujícího patologa. V současnosti platná TNM klasifikace vyžaduje ke správnému zařazení pacientů do jednotlivých stadií vyšetřit alespoň 12 lymfatických uzlin. Podobně jako další autoři jsme v našem souboru pacientů nezaznamenali významný rozdíl v počtu vyšetřených uzlin mezi oběma operačními technikami [1, 4, 12, 13, 17]. Na druhou stranu však v Kuhryho metaanalýze [9] byl laparoskopický přístup spojen se signifikantně nižším průměrných počtem získaných uzlin.

Výsledky naší studie mají jistá omezení, která jsou dána zejména limitovaným počtem pacientů a tím, že nebyli randomizováni. Navíc, i když délka pooperačního sledování se zdá být dostatečně dlouhá ke zhodnocení onkologických výsledků, je signifikantně delší v otevřené skupině. Tento rozdíl je dán větším podílem otevřených operací v počátcích studie.

ZÁVĚR

I s ohledem na výše uvedená omezení naší studie lze konstatovat, že onkologické výsledky laparoskopického a otevřeného přístupu v léčbě nemetastazujícího karcinomu tračníku jsou srovnatelné. Miniinvazivní chirurgie tedy představuje bezpečnou a účinnou alternativu konvenčního otevřeného přístupu, navíc s jednoznačně prokázaným benefitem v bezprostředním pooperačním období.

MUDr. Lubomír Martínek

Odboje 1164/4

739 32 Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fnspo.cz