Radiodiagnostika zlomenin lopatky

Radiographic Evaluation of Scapula Fractures

The authors use both radiographic and CT examination for diagnosing fractures of the scapula. The standard trauma series consists of chest radiograph, ap radiograph of injured shoulder girdle, ap and lateral radiographs of the scapula (Neer I and II views). According to our experience, the axillary view is not very helpful.

Chest radiograph allows for assessment of the thoracic wall, lungs and of both of the shoulder girdles, particularly the position of both scapulas with regard to the spine (thoracoscapular dissociation). The radiograph of the shoulder girdle should cover the entire scapula, the clavicle, acromioclavicular and sternoclavicular joints, and the proximal humerus. Where a scapula fracture is found, Neer I and II views are used. Neer I view is used to evaluate the joint line of the glenohumeral joint, medial displacement of the glenoid and to determine the value of the glenopolar angle. Neer II view, also called Y-view, allows assessing translation, angulation and overlapping of fragments of the lateral borders of the scapular body.

CT scans are helpful for evaluation of the glenoid fossa and, where necessary, of the processes of the scapula. They, however, do not allow for correct determining of the fracture types, those of the scapular body in particular. Three-dimensional CT reconstruction is the only method that is able to determine the personality of the scapula fracture. In these reconstructions it is necessary to image the scapula from the anterior, posterior, medial and lateral aspects. Evaluation of the glenoid fossa and of the adjacent parts of the lateral border of the scapula requires subtraction of the proximal humerus and the clavicle.

The authors verified the contribution of this radiodiagnostic method on a group of 25 patients with a fracture of the scapula, operated on between 2005 and 2008.

Key words:
scapula – scapula fractures – radiodiagnostics

Autori: J. Bartoníček; M. Tuček; V. Frič
Pôsobisko autorov: Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady přednosta: prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 2, s. 84-88.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Při vyšetření zlomenin lopatky používají autoři RTG a CT vyšetření. Základní sérii projekcí tvoří předozadní snímek celého hrudníku, předozadní snímek poraněného ramenního kloubu a Neerova I. a II. projekce. Axillární projekce není pro určení typu zlomeniny a stanovení terapeutického postupu přínosem.

RTG snímek hrudníku umožňuje posoudit stav hrudní stěny, plic a částečně i obou ramenních pletenců, zejména postavení obou lopatek vzhledem k páteři (torakoskapulární disociace). Snímek ramenního pletence musí zahrnovat nejen celou lopatku, ale i klíček, akromioklavikulární, sternoklavikulární kloub a proximální humerus. Tento snímek poskytuje základní přehled o stavu celého ramenního pletence. Pokud je zjištěna zlomenina lopatky je provedena I. a II. Neerova projekce. Neerova I. projekce umožňuje posouzení kloubní štěrbiny glenohumerálního kloubu, medializace glenoidu a určení hodnoty glenopolárního úhlu. Neerova II. projekce, též nazývaná Y-projekce, ukazuje velmi dobře translaci, angulaci a překryv hlavních fragmentů těla lopatky.

CT řezy jsou přínosem především pro zhodnocení stavu kloubní jamky a popřípadě výběžků lopatky. Neumožňují však správné zhodnocení jednotlivých typů zlomenin, zejména těla lopatky. Třídimenzionální CT rekonstrukce je jako jediná metoda schopna stanovit přesný typ poranění lopatky. Při těchto rekonstrukcích je však nutné zachytit lopatku minimálně z přední, zadní, mediální a laterální strany. Pro posouzení stavu glenoidální jamky a přilehlé části laterálního okraje lopatky je nutné provést subtrakci proximálního humeru a klíčku.

Přínos tohoto radiodiagnostického postupu si autoři ověřili na souboru 25 pacientů se zlomeninou lopatky operovaných v periodě 2005 až 2008.

Klíčová slova:
lopatka – zlomeniny lopatky – radiodiagnostika

Zlomeniny lopatky představovaly donedávna vzácný typ poranění, který byl s výjimkou dislokovaných zlomenin glenoidu léčen konzervativně. V posledních letech však zlomenin lopatky především vlivem dopravních, vysokoenergetických poranění značně přibylo. Řada publikací zpochybnila dosud doporučovaný konzervativní způsob léčby zlomenin chirurgického krčku a těla lopatky a názorové pendulum se u dislokovaných extraartikulárních zlomenin začalo vychylovat ve prospěch operační léčby [1–9, 12, 13, 15–18, 23, 24). Ve světové literatuře tak neustále přibývá článků věnovaných této problematice.

Pro určení typu zlomeniny a stanovení terapeutického postupu je zásadní radiologické vyšetření. Pouhý předozadní snímek poraněného ramena, je zcela nedostatečný. Postupně se začal pro zlomeniny lopatky formovat algoritmus RTG a CT vyšetření. V české literatuře nebyla této problematice dosud věnována náležitá pozornost. Přispět ke zpřesnění radiodiagnostiky zlomenin lopatky je proto cílem této práce.

VLASTNÍ SOUBOR

V období 2005 až 2008 ošetřil operačně první autor práce různé typy zlomenin lopatky u 25 pacientů. U všech pacientů byl proveden základní RTG snímek ramena, obě Neerovy projekce u 14 pacientů, pouhé CT řezy u 10 pacientů a 3D CT rekonstrukce u 14 pacientů. Zásadním faktorem pro indikaci operačního výkonu bylo radiologické vyšetření. Na souboru operovaném v období 2005–2008 jsme měli možnost porovnat předoperační RTG a CT vyšetření s operačními nálezy. Získané výsledky jsme konfrontovali se zkušenostmi jiných autorů. Postupně jsme si tak vytvářeli algoritmus radiologického vyšetření u zlomenin lopatky, který v současné době používáme.

VÝSLEDKY – ALGORITMUS RADIOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ

RTG vyšetření: Základní je RTG snímek hrudníku umožňující posoudit stav hrudní stěny, plic a částečně i obou ramenních pletenců, včetně postavení obou lopatek vzhledem k páteři z hlediska možné torakoskapulární disociace [11].

Následuje ap snímek celého ramenního pletence zahrnující nejen celou lopatku, ale i klíček včetně AC a SC kloubu a proximální humerus. Tento snímek poskytuje základní přehled o stavu celého ramenního pletence (Obr. 1A). Identifikace jednoho typu poranění neznamená, že nejsou přítomná poranění další! V případě podezření nebo zjištění zlomeniny lopatky doplníme ještě obě Neerovy projekce.

Základní rtg projekce u zlomenin lopatky: A– předozadní snímek ramenního kloubu, B – Neerova I. projekce, „předozadní” snímek lopatky, C – Neerova II. projekce, neboli Y-projekce – bočný snímek lopatky, D – předozadní snímek ramenního kloubu u stejného pacienta po operaci, E – Neerova I. projekce po operaci, F – Neerova II. projekce po operaci.
Fig. 1. Standard x-ray views in scapula fractures: A – anteroposterior view of the shoulder, B – Neer I view, anteroposterior view of scapula, C – Neer II view, or Y-view, lateral view of scapula, D – anteroposterior view of the shoulder in the same patient after surgery, E – Neer I view after surgery, F – Neer II view after surgery. — Obr. 1. Základní rtg projekce u zlomenin lopatky: A– předozadní snímek ramenního kloubu, B – Neerova I. projekce, „předozadní” snímek lopatky, C – Neerova II. projekce, neboli Y-projekce – bočný snímek lopatky, D – předozadní snímek ramenního kloubu u stejného pacienta po operaci, E – Neerova I. projekce po operaci, F – Neerova II. projekce po operaci. Fig. 1. Standard x-ray views in scapula fractures: A – anteroposterior view of the shoulder, B – Neer I view, anteroposterior view of scapula, C – Neer II view, or Y-view, lateral view of scapula, D – anteroposterior view of the shoulder in the same patient after surgery, E – Neer I view after surgery, F – Neer II view after surgery.

Neerova I. projekce umožňuje posouzení kloubní štěrbiny glenohumerálního kloubu, medializace glenoidu a určení hodnoty glenopolárního úhlu (Obr. 1B). Při této projekci má být rovina lopatky paralelní s kazetou. Toho docílíme pootočením těla pacienta, který stojí zády ke kazetě, o 45° směrem k poraněné straně. V této projekci se lopatka „rozvine”, neboť rovina těla je paralelní s kazetou. Můžeme tak hodnotit postavení glenoidu vzhledem k laterálnímu okraji těla lopatky, tzv. glenopolární úhel (glenopolar angle). Hodnota úhlu menší než 25° je u zlomenin těla nebo krčku lopatky jednou z indikací k operační léčbě (Obr. 2).

Glenoporální úhel. Normální hodnota je 30–40°
Fig. 2. Glenoporal angle. Normal value is 30–40 degrees — **Obr. 2. Glenoporální úhel. Normální hodnota je 30–40° Fig. 2. Glenoporal angle. Normal value is 30–40 degrees**

Neerova II. projekce, též nazývaná Y-projekce, umožňuje posoudit translaci, angulaci a překryv jednotlivých fragmentů zlomenin těla lopatky (Obr. 1C). To má zásadní význam pro indikaci operační léčby. Při snímkování má být rovina lopatky kolmá ke kazetě. Toho dosáhneme pootočením pacientova těla, který stojí čelem ke kazetě, o 45° směrem k postižené straně. Tím se rovina těla lopatky dostane do roviny tangenciální ke kazetě. V této projekci můžeme u zlomenin těla zhodnotit translaci a angulaci jeho fragmentů, především laterálního okraje.

CT vyšetření: CT vyšetření zásadním způsobem změnilo diagnostiku zlomenin lopatky. Provádíme ho vždy, pokud z RTG vyšetření nelze přesně určit typ zlomeniny, postižení kloubní plochy nebo dislokaci úlomků (Obr. 3A, B).

CT řezy jsou přínosem především pro zhodnocení stavu kloubní jamky a popřípadě výběžků lopatky (C). Neumožňují však správné zhodnocení jednotlivých typů zlomenin, zejména těla lopatky (Obr. 3C–E).

Třídimenzionální CT rekonstrukce je podle našich zkušeností jako jediná metoda schopna stanovit přesný typ poranění lopatky. Při těchto rekonstrukcích je však nutné zachytit lopatku minimálně z přední, zadní, mediální a laterální strany. Pro posouzení stavu glenoidální jamky a přiléhlé části laterálního okraje loptky je nutné provést subtrakci proximálního humeru a klíčku (Obr. 3F–I).

Kompletní radiologické vyšetření u pacienta se dvoufragmentovou zlomeninou těla: A – Neerova I. projekce, B – Neerova II. projekce, C, D, E – příčné CT řezy v proximodistálním pořadí, F – 3D CT rekonstruce, pohled zpředu, G – 3D CT, pohled zezadu, H – 3D CT, pohled zezadu se subtrakcí proximálního humeru, I – 3D CT, pohled z laterální strany se subtrakcí proximálního humeru a klíčku, J – 3D CT, pohled z mediální strany se subtrakcí proximálního humeru a klíčku. Srovnání jednotlivých metod ukazuje, jak zavádějící jsou CT řezy při diagnostice zlomenin těla lopatky. Peroperační nález u tohoto pacienta přesně odpovídal 3D CT rekonstrukci.
Fig. 3. Complete radiological image in patient with transverse fracture of the scapula body: A – Neer I view, B – Neer II view, C, D, E CT – scans in proximo-distal sequence, F – 3D CT reconstruction, anterior view, G – 3D CT reconstruction, posterior view, H – 3D CT reconstruction, posterior view with subtraction of proximal humerus, I – 3D CT reconstruction, lateral view with subtraction of proximal humerus and clavicle, J – 3D CT reconstruction, medial view with subtraction of proximal humerus and clavicle. Comparison of individual methods shows how misleading the transverse CT scans may be for diagnostics of fracture of scapula body. Intraoperative finding view in this patient corresponded exactly to 3D CT reconstruction. — Obr. 3. Kompletní radiologické vyšetření u pacienta se dvoufragmentovou zlomeninou těla: A – Neerova I. projekce, B – Neerova II. projekce, C, D, E – příčné CT řezy v proximodistálním pořadí, F – 3D CT rekonstruce, pohled zpředu, G – 3D CT, pohled zezadu, H – 3D CT, pohled zezadu se subtrakcí proximálního humeru, I – 3D CT, pohled z laterální strany se subtrakcí proximálního humeru a klíčku, J – 3D CT, pohled z mediální strany se subtrakcí proximálního humeru a klíčku. Srovnání jednotlivých metod ukazuje, jak zavádějící jsou CT řezy při diagnostice zlomenin těla lopatky. Peroperační nález u tohoto pacienta přesně odpovídal 3D CT rekonstrukci. Fig. 3. Complete radiological image in patient with transverse fracture of the scapula body: A – Neer I view, B – Neer II view, C, D, E CT – scans in proximo-distal sequence, F – 3D CT reconstruction, anterior view, G – 3D CT reconstruction, posterior view, H – 3D CT reconstruction, posterior view with subtraction of proximal humerus, I – 3D CT reconstruction, lateral view with subtraction of proximal humerus and clavicle, J – 3D CT reconstruction, medial view with subtraction of proximal humerus and clavicle. Comparison of individual methods shows how misleading the transverse CT scans may be for diagnostics of fracture of scapula body. Intraoperative finding view in this patient corresponded exactly to 3D CT reconstruction.

DISKUSE

Zlomeniny lopatky jsou v 80 až 90 % případů součástí polytraumatu [19–21]. Přibližně u 50 % pacientů se zlomeninou lopatky dochází k poranění hrudníku, u 30 % k poranění hlavy, méně častěji k poranění páteře a končetin [19]. Pokud tedy diagnostikujeme u pacienta zlomeninu lopatky, měli bychom pátrat i po dalších poraněních. Obráceně, u polytraumatizovaných pacientů lze poranění lopatky snadno přehlédnout. Výše popsaný radiodignostický algoritmus musíme realizovat s ohledem na celkový stav pacienta. Nebezpečí z prodlení zde nehrozí, většina pacientů se zlomeninou lopatky léčených operačně je operována jeden až tři týdny po úrazu.

V literatuře jsou uváděny i další speciální projekce, především axillární. Ta je doporučovaná některými autory [5, 10] pro diagnostiku zlomenin glenoidu, akromia a korakoideu. Podle našich zkušeností nenahrazuje CT vyšetření. Navíc je obtížné ji standardně provést.

Hodnocení významu jednotlivých radiodiagnostických metod u zlomenin lopatky je věnováno jen několik článků [5–7, 10, 14]. Zásadní je publikace Mc Adamsova [14], která prokázala, že bez použití 3D CT rekonstrukcí nelze předoperačně určit přesný typ zlomeniny krčku nebo těla lopatky. Při komplikované anatomické stavbě lopatky je to pochopitelné. Stanovení správné diagnózy má zásadní význam nejen pro rozhodnutí o způsobu léčby, ale v případě operace i pro volbu operačního přístupu.

Pokud hodnotíme zlomeniny lopatky, můžeme jednotlivé typy zařadit do pěti základních skupin podle Tscherneho a Christa [22]:

I. zlomeniny výběžků (akromion, spina scapulae, proc. coracoideus, angulus superior),
II. zlomeniny těla (příčné – dvoufragmentové, třífragmentové, kominutivní),
III. zlomeniny krčku lopatky (anatomického krčku, chirurgického krčku, transpinózní zlomeniny)
IV. izolované zlomeniny glenoidální jamky (přední okraj, distální část),
V. kombinované zlomeniny (zlomeniny těla a krčku lopatky, zlomeniny těla a glenoidální jamky).

Ať zvolíme pro tyto zlomeniny konzervativní nebo operační postup, měli bychom při kontrolách provádět všechny tři popsané RTG projekce (ap ramena, Neer I, Neer II). Při jejich hodnocení, zvláště tam, kde došlo ke zlomenině klíčku, je třeba si uvědomit, že v Neerově I. projekci se mění tvar klíčku oproti ap projekci ramenního kloubu (viz obr. 1A, B).

ZÁVĚR

Námi doporučený radiodiagnostický algoritmus vychází z poměrně intenzivní zkušenosti se zlomeninami lopatky a jejich operační léčbou v posledních čtyřech letech. Ověřili jsme si, že jeho použití je pro radiodiagnostikou a klasifikaci zlomenin lopatky přínosem.

Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc.

K Nové škole 1295

156 00 Praha-Zbraslav

e-mail: bartonicek.jan@ seznam.cz

Zdroje

1. Ada, J. R., Miller, M. E. Scapula fractures. Analysis of 113 cases. Clin. Ortop., 1991, 269, 174–180.

2. Armstrong, C. P., van der Spuy, J. The fractures scapula: Importance and management based on series of 62 patients. Injury, 1984, 15, 324–329.

3. Bartoníček, J. Tuček, M. Luňáček, L. Judetův zadní přístup k lopatce. Acta Chir. Orthop. Tramatol. Čechoslov., 2008, 75, 429–435.

4. Bozkurt, M., Can, F., Kirdemir, V., Erden, Z., Demirkale, I., Bosbozkurt, M. Conservative treatment of scapula neck fracture: the effect of stability and glenopolar angle on clinical outcome. Injury, 2006, 36, 1176–1181.

5. Cole, P. A. Scapula fractures. Orthop. Clin. N. Amer., 2002, 33, 1–18.

6. Cole, P. A. Scapula fractures: Open reduction internal fixation. In: Wiss, D. A. (ed): Master techniques in orthopaedic surgery. Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins, 2006, 15–36.

7. Cole, P. A., Marek, D. J. Shoulder girdle injuries. In: Standard, J. P., Schmidt, A. H., Gregor, P. J. (eds): Surgical treatment of orthopaedic trauma. New York, Stuttgart, Thieme, 2007, 207–237.

8. Heim, K. A., Lantry, J. M., Burke, C. S., Roberts, C. S. Early results of scapular fractures treated operatively at a level one trauma center. Europ. J. Trauma, 2008, 34, 55–59.

9. Hersovici, D., Roberts, C. S. Scapula fractures: to fix or not to fix? J. Orthop. Trauma, 2006, 20, 227–299.

10. Jeong, G. K., Zuckerman, J. D. Scapula fractures. In: Zuckerman, J. D., Koval, K. J. (eds). Shoulder fractures. New York, Thieme, 2005, 199–222.

11. Lange, R. H., Noel, S. H. Traumatic lateral scapular displacement: And expanded spectrum of associated neurovascular injury. J. Orthop. Trauma, 1993, 7, 361–366.

12. Lantry, J. M., Roberts, C. S., Giannoudis, P. V. Operative treatment of scapular fractures: A systematic review. Injury, 2008, 39, 271–283.

13. Lapner, P. C., Uhthoff, H. K., Papp, S. Scapula fractures. Clin. Orthop. N. Amer., 2008, 39, 459–474.

14. Mc Adams, T. R., Blevins, F. T., Martin, T. P., Decoster, T. A. The role of plain films and computed tomography in the evaluation of scapula neck fractures. J. Orthop. Trauma, 2002, 16, 7–11.

15. Nau, T., Petras, N., Vécsei, V. Fractures of the scapula – classification and treatment principles. Osteo Trauma Care, 2004, 12, 174–179.

16. Nordqvist, A., Petersson, C. Fractures of the body, neck, or spine of the scapula. Clin. Orthop., 1992, 283, 139–144.

17. Pace, A. M., Stuart, R., Brownlow, H. Outcome of glenoid neck fractures. J. Shoulder Elbow Surg., 2005, 14, 585–590.

18. Romero, J., Schai, O., Imhoff, A. B. Scapula neck fracture: the influence of permanent malalignment of the glenoid neck on clinical outcome. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2001, 212, 313–316.

19. Tadros, A. M. A., Lunsjo, K., Czechowski, J., Abu-Zidan, F. M. Multiple-region scapula fractures had more severe chest injury than single-region fractures: A prospective study of 107 blunt trauma patients. J. Trauma, 63, 889–893.

20. Tadros, A. M. A., Lunsjo, K., Czechowski, J., Abu-Zidan, F. M. Causes of delayed diagnosis of scapular fractures. Injury, 2008, 39, 314–318.

21. Thompson, D. A., Flynn, T. C., Miller, P. W., Fischer, R. P. The significance of scapular fractures. J. Trauma, 1985, 25, 974–977.

22. Tscherne, H., Christ, M. Konservative und operative Therapie der Schulterblattbrüche. H Unfallheilkunde, 1975, 126, 52–57.

23. Wiedemann, E. Frakturen der Scapula. Unfallchirurgie, 2004, 107, 1124–1133.

24. Zlowodski, M., Bhandari, M., Zelle, B. A., Kregor, Cole, P. A. Treatment of scapula fractures: systematic review of 520 fractures in 22 case series. J. Orthop. Trauma, 2006, 20, 230–233.