Traumatická perforace duodena – kazuistika

Traumatic Perforation of the Duodenum – A Case Review

A blunt duodenal injuries are rare in spite of high-energetic injuries are common in this time. The diagnostic is very difficult not only for the reason of the little experience with this type of the injury but in term of the duodenal anatomic localization too. On the other side just late injury Identification of the retroperitoneal part of the duodenum leads to rapid development of the fatal retroperitoneal phlegmon.

The development of the clinical symptoms and results of the paraclinical equipment examinations during blunt injury of the upper abdominal part with consequent perforation of the posterior retroperitoneal segment of the duodenum is well-documented by means of the mentioned case. The development of the retroperitonal phlegmon was not noticed despite of the slight diagnostic delayed and defect in the duodenal wall was treated by suture of the perforation aperture.

The early detection of the duodenal injury is necessary premise for the good choice of the adequate surgical treatment.

Key words:
blunt trauma the duodenum – pneumoretroperitoneum

Autoři: J. Šiller; L. Sákra; K. Havlíček; R. Machačová ^*
Působiště autorů: Chirurgická klinika Pardubické krajské nemocnice, a. s., přednosta: doc. MUDr. K. Havlíček, CSc. Katedra klinických oborů, fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice ; Odděleni radiodiagnostiky Pardubické krajské nemocnice, a. s, primář: MUDr. D. Spitzer ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 2, s. 55-58.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Tupé poranění duodena je i v době výskytu značného množství vysokoenergetických traumat vzácné. Diagnostika je obtížná nejenom z důvodu malých zkušeností s tímto typem poranění, ale i z hlediska anatomické lokalizace duodena. Na druhou stranu právě opožděné rozpoznání poškození retroperitoneální části duodena vede k rychlému rozvoji fatální retroperitoneální flegmóny.

Na kazuistickém sdělení je dokumentován rozvoj klinických příznaků a výsledků paraklinických vyšetření při izolovaném tupém poranění horního kvadrantu břicha s následkem perforace zadní části retroperitoneální stěny duodena. Přes jisté opoždění v diagnostice nedošlo k rozvoji retroperitoneální flegmóny a defekt byl úspěšně ošetřen suturou perforačního otvoru.

Včasné odhalení poranění duodena je nezbytným předpokladem výběru adekvátní chirurgické terapie.

Klíčová slova:
tupé poranění duodena – pneumoretroperitoneum

ÚVOD

V době neustálého zvyšování se počtu vysokoenergetických úrazů dochází i ke zvyšování počtu poranění orgánů, které byly v minulosti zraňovány výjimečně. Přesto tupé poranění retroperitoneální části duodena zůstává poměrně vzácné, a proto jeho diagnostika i léčba stále není rutinní záležitostí.

Specificita poranění duodena vyplývá z jeho anatomického uložení částečně v retroperitoneu a z relativní fixace k tělu obratle L2. Často dochází vzhledem k anatomickým vztahům k současnému poranění hlavy pankreatu nebo žlučových cest. Proto diagnostika poranění duodena by měla být vždy komplexní a zahrnovat i vyšetření anatomicky blízkých orgánů. Při tupém násilí do oblasti horního kvadrantu břicha jsou výše zmiňované orgány zraňovány kompresí duodena a pankreatu o páteř. K poškození duodena může přispět jeho náplň tekutinou v době úrazu.

KAZUISTIKA

Leteckou záchrannou službou přivezen na emergency mladý, 22letý muž, který utrpěl úraz jako řidič osobního automobilu. Jednalo se o čelní srážku při rychlosti cca 80–100 km/hod. Po nárazu došlo k aktivaci předního airbagu. Při příjmu si stěžoval pouze na bolesti hlavy a pravého lokte. Na bolesti břicha nebo hrudníku si nestěžoval. Pacient byl zcela při vědomí, orientován místem a časem, GCS bylo 15, pouze udával retrográdní amnézii. Kardiopulmonálně byl zcela kompenzován, bez jakéhokoliv poklesu krevního tlaku, bez tachykardie. Dýchal zcela volně, bez tachypnoe. Při klinickém vyšetření zjištěna pouze deformita, otok a bolestivost v oblasti pravého lokte, jinak bylo fyzikální vyšetření včetně palpačního nálezu břicha bez pozoruhodností. Z paraklinických vyšetření při příjmu v krevním obrazu a biochemických vyšetřeních nebyla zjištěna žádná patologie, včetně jaterních testů a amyláz. Na provedeném RS plic a UZ břicha byl zcela normální nález. RS pravého lokte ukázal frakturu hlavičky radia, bez většího posunu. Následně provedené spirální CT hlavy, hrudníku a břicha prokázalo pouze minimální subdurální hematom (dále nevyžadoval chirurgickou revizi), výraznou tekutinovou náplň žaludku a duodena a minimální množství tekutiny v hepatorenálním prostoru (Obr. 1). Při kardiopulmonální stabilitě byl po 6 hodinách od přijetí proveden kontrolní krevní obraz, jaterní testy, stanovení hodnot amyláz, RS plic a UZ břicha. Na RS plic a UZ břicha byl opět nález bez patologie, došlo k objevení se výrazné leukocytózy (25) a k nevýrazné elavaci jaterních testů a amyláz. V této době si pacient začal stěžovat na nevýrazné bolesti břicha, zástavu odchodu větrů. Byl proveden i RS břicha ve stoji, který neukázal patologický nález, nebylo zjištěno pneumoperitoneum nebo zastření pravého psoatu. Klinický nález na břiše byl stále zcela negativní. Vzhledem k negativnímu UZ a RS nálezu a normálnímu klinickému nálezu nadále postupováno konzervativně. 12 hodin od úrazu pro progredující bolesti břicha v epigastriu a trvající leukocytózu provedeno kontrolní CT břicha. Nyní již zjištěno větší množství tekutiny v hepatorenálním prostoru a i v retroperitoneu (Obr. 2). Dále vysloveno podezření na pneumoretroperitoneum (Obr. 3, 4) . V tomto období (časový interval 12 hodin od poranění) již došlo i ke změně klinického nálezu na břiše, objevily se náznaky peritoneálních příznaků v epigastriu. Proto pacient indikován k operační revizi. Z příčné laparotomie nad pupkem proniknuto do břišní dutiny, kde zjištěno pouze minimální množství volné tekutiny se žlučovou příměsí. Proveden Kocherův manévr, uvolněna retroperitoneální část duodena a objevena perforace kulatého tvaru o průměru do 80 mm na zadní straně duodena na hranici D2-D3 (Obr. 5). Na pankreatu nebyl patologický nález. Perforační otvor duodena ošetřen suturou jednotlivými Vicrylovými stehy ve dvou řadách a retroperitoneum zadrénováno. Dále hospitalizace probíhala bez komplikaci, střevní pasáž se obnovila třetí pooperační den, rána se zhojila per primam. Po 20 dnech pacient opět přijat pro bolesti v epigastriu a v pravém podžebří. Jako příčina obtíží na UZ a CT indentifikována akutní akalkulózní cholecystitida, bez dilatace žlučových cest (Obr. 6). Postupováno konzervativně a stav se zcela upravil. Pacient propuštěn do domácího léčení, v budoucnosti zvažována cholecystektomie.

CT snímek – minimální množství tekutiny v hepatorenálním prostoru vpravo
Fig. 1. CT view – a minimum amount of fluid in the right hepatorenal region — **Obr. 1. CT snímek – minimální množství tekutiny v hepatorenálním prostoru vpravo Fig. 1. CT view – a minimum amount of fluid in the right hepatorenal region**

CT snímek – zvětšení množství tekutiny v hepatorenálním prostoru vpravo
Fig. 2. CT view – more fluid in the right hepatorenal region — **Obr. 2. CT snímek – zvětšení množství tekutiny v hepatorenálním prostoru vpravo Fig. 2. CT view – more fluid in the right hepatorenal region**

CT snímek – pneumoretroperitoneum
Fig. 3. CT view – pneumoretroperitoneum — **Obr. 3. CT snímek – pneumoretroperitoneum Fig. 3. CT view – pneumoretroperitoneum**

CT snímek – pneumoretroperitoneum (plicní okno)
Fig. 4. CT view – pneumoretroperitoneum (pulmonary view) — **Obr. 4. CT snímek – pneumoretroperitoneum (plicní okno) Fig. 4. CT view – pneumoretroperitoneum (pulmonary view)**

Peroperační fotografie s perforačním otvorem na zadní stěně duodena na hranici D2-D3
Fig. 5. Intraoperative view depicting a perforation opening in the posterior duodenal wall at the D2-D3 line — Obr. 5. Peroperační fotografie s perforačním otvorem na zadní stěně duodena na hranici D2-D3 Fig. 5. Intraoperative view depicting a perforation opening in the posterior duodenal wall at the D2-D3 line

CT snímek – obraz cholecystitidy a pericholecysticidy s normálním obrazem v oblasti duodena
Fig. 6. CT view – Cholecystitis and pericholecystitis with a normal picture in the duodenal region — Obr. 6. CT snímek – obraz cholecystitidy a pericholecysticidy s normálním obrazem v oblasti duodena Fig. 6. CT view – Cholecystitis and pericholecystitis with a normal picture in the duodenal region

DISKUSE

Poškození duodena při tupém poranění v oblasti horního břišního kvadrantu může mít několik stupňů. Nejméně závažný je intramurální hematom, dále se lze setkat s poruchou integrity stěny duodena v různém rozsahu. K nejzávažnějším poraněním patří společné postižení dvanáctníku a slinivky břišní.

Intramurální hematom jako následek poranění se vyskytuje v dětském věku častěji než v dospělosti [1]. Nevelký hematom může být zcela bezpříznakový. V případě, že způsobuje duodenální obstrukci, projevuje se zvracením se žlučovou příměsí. Na rentgenovém snímku břicha ve stoji se projevuje zvětšením žaludeční bubliny a snížením plynové náplně tenkého střeva. Nemusí být viditelná ostrá kontura pravého psoatu. Diagnózu velmi dobře potvrdí CT. Řada autorů při tomto typu poranění doporučuje konzervativní postup [2, 3, 4]. Až 75 % hematomů, zejména u dětí, se při konzervativní terapii vstřebá [4]. Konzervativní léčba je představována parenterální výživou a nazogastrickou sondou. Pokud obstrukce trvá, je nutná operační léčba, při které se duodenum uvolní Kocherovým manévrem, hematom se evakuuje bez protětí sliznice a seromuskulární vrstva se sešije jednotlivými stehy.

V případě perforace stěny duodena je výsledná morbidita a letalita dána včasností diagnózy. Pokud vlivem opožděného rozpoznání perforace dojde k rozvinutí retroperitoneální flegmóny je letalita výrazně vyšší [5, 6]. Při včasné diagnóze a nevelkého rozměru perforace je doporučována prostá sutura ve dvou řadách a drenáž oblasti sutury. U pacientů s větší perforací než 2 cm v průměru, nebo když dojde k téměř kompletnímu přetětí dvanáctníku, je nutné provést resekci postiženého úseku s end-to-end anastomózou. Toto lze provést v oblasti první a čtvrté části dvanáctníku, které nemají těsný anatomický vztah k hlavě pankreatu. Poranění druhé a třetí části duodena (v případě nepoškození hlavy pankreatu) je vhodné po slepém uzávěru distální části poškozeného dvanáctníku provést end-to-end Roux Y duodenojejunoanastomózu [7]. Pokud již došlo k rozvinutí retroperitoneální flegmóny nebo je poranění takového rozsahu, že hrozí komplikace při hojení duodenální sutury nebo anastomóz na duodenu, je nutné provést duodenální exkluzi. Tento výkon je v literatuře popisován v mnoha podobách a variantách. Všeobecně je považován za mezikrok mezi prostou duodenální suturou a duodenopankreatektomií používanou při společném postižení dvanáctníku a slinivky. V současné době je využíván pouze při izolovaných a opožděně diagnostikovaných (již s rozvinutou retroperitoneální flegmónou) poraněních duodena. V klasické podobě podle Berneho [8] tato operace představuje suturu poraněného dvanáctníku, antrektomii s gastrojejunoanastomózou a intraluminální drenáž duodena. Po tomto výkonu je popisován výskyt duodenálních píštělí ve 14 %. Druhou modifikací této operace je postup, při němž je provedena sutura duodena, gastrojejunoanastomóza blízko pyloru, který je dočasně z gastrotomie při konstrukci této anastomózy uzavřen vstřebatelnými stehy (s dobou vstřebatelnosti 3 týdny).

Při extenzivních poraněních oblasti hlavy slinivky a dvanáctníku, zejména jestliže dojde i k poškození žlučových cest, je metodou volby duodenopankreatektomie. Tento výkon má desítky podob a modifikací. Nejmenší morbiditu a letalitu má ten typ výkonu, který dané pracoviště rutinně využívá i při elektivních operacích. Složitost tohoto postupu nevyplývá pouze ze samotné náročnosti operace, rozsahu postižení dané úrazem, ale i nepřítomností dilatace žlučových cest (jako například u tumorů hlavy pankreatu), která by usnadňovala konstrukci hepatikojejunoanastomózy.

V námi uvedeném kazuistickém případě byla diagnostika opožděna pouze o cca 12 hodin od úrazu. Protože nedošlo k rozvinutí retroperitoneální flegmóny, zvolili jsme pro reparaci poškození prostou suturu ve dvou řadách. Postup byl úspěšný. Rozvinutí postraumatické cholecystitidy je v literatuře popisováno, jednoznačnou příčinu tohoto stavu vysvětlit nelze [2, 8].

ZÁVĚR

Vysokoenergetická tupá poranění v oblasti epigastria představují běžnou součást problematiky polytraumat. Při násilí vedené na tuto oblast je nutno myslet nejenom na běžně se vyskytující typy poranění (sleziny, jater), ale i na poškození méně často zraňovaných orgánů. Z hlediska diagnostiky jsou těžko rozpoznatelná poranění zejména retroperitoneálně uložených orgánů (část duodena, pankreas). Přes současné možnosti použití moderních paraklinických metod je stále velmi důležité sledování postupného vývoje klinického stavu. Včasné odhalení poranění těchto orgánů je nezbytným předpokladem výběru adekvátní konzervativní nebo chirurgické terapie.

MUDr. J. Šiller, Ph.D.

Chirurgická klinika

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

Zdroje

1. Clendenon, J. N., Mezera, R. L., Nance, M. L., Scaife, E. R. Management of duodenal injuries in children. J. Pediatr. Surg., 2004, roč. 39, č. 6, s. 964–968.

2. Taylor, T. V. Upper digestive surgery. London: Hartcourt, 1999, 734–736 s. ISBN 0-7020-1434-6.

3. Rickard, M. J., Brohi, K., Bautz, P. C. Pancreatic and duodena injuries: keep it simple. ANZ J. Surg., 2005, roč. 75, č. 7, s. 581–586.

4. Beyrouti, M. I., Beyrouti, P., Kchaou, I., Gharbi, W. Duodeno-pancreatic trauma. About 14 cases. Tunis Med., 2005, roč. 83, č. 2, s. 73–82.

5. Sriussadaporn, S., Park-art, R., Kritavakirana, K. Managament of blunt duodena injuries. J. Med. Assoc. Thai, 2004, roč. 87, č. 11, s. 1336–1442.

6. Stevens, A., Little J. M. Duodenal trauma. AUST N Z J. Surg., 1987, roč. 57, č. 10, s. 709–713.

7. Fullen, W. D., Selle, J. G., Altemeir, W. E. Intramural duodenal hematoma. Anna Surg., 1974, roč. 179, s. 549–555.

8. Berne, C. J., Donovan, A. J., Yellin, A. E. et al. Duodenal diverticularization for duodenal and pancreatic injury. Am. J. Surg., 1974, roč. 127, s. 785–790.

9. Sule, A. Z., Kosmas, A. T., Alani, K., Uba, F., Misauno, M. Gastrointestinal perforation following blunt abdominal trauma. East Afr. Med. J. , 2007, roč. 84, č. 9, s. 429–433.