Riziko úmrtí u polytraumatizovaných pacientů s poraněním pánve

Mortality Risk in Polytrauma Patients with Pelvic Injury

The aim of the study is to present results showing whether a pelvic injury in polytrauma patients means a high risk of mortality. The retrospective study (January 2001 – December 2006) included 453 polytrauma patients (130 women, 323 men) with ISS exceeding 16 points, hospitalized at the authors’ department (Traumacentre Level I). The age of patients ranged between 13–93 years, the mean age of the whole group was 41 years (43 years in women, 40 years in men). The highest percentage of the deceased was recorded in the subgroup with abdominal injury (35%) and in the subgroup with pelvic injury (31%), the lowest in the subgroup without abdominal injury (20%). A significant difference was recorded between the numbers of deceased patients with and without abdominal trauma (p < 0.001), and between the numbers of patients with and without pelvic injury (p = 0.046). The results of the study have demonstrated a significantly higher rate of mortality in polytrauma patients with ISS > 16 points, with a simultaneous pelvic injury as compared to the patients without pelvic injury.

Key words:
pelvic injury – mortality risk – polytrauma

Autori: Grill R.ihash2ihash4ihash6ihash8ihash10ihash12 ^{1+2 1+3 1+4 1+5 1+3 1+6 1+4}
Pôsobisko autorov: Centrum pro integrované studium pánve 3. LF UK, Praha, vedoucí lékař: MUDr. Robert Grill, Ph. D. ¹; Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta: doc. MUDr. Michal Urban, CSc. ²; Klinika anestezie a resuscitace 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta: prof. MUDr. Jan Pachl, CSc. ³; Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta: doc. MUDr. Martin Krbec, CSc. 5Traumatologická klinika Úrazové nemocnice, Brno, přednosta: prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc. ⁴; Ústav anatomie 3. LF UK, Praha, přednosta: prof. MUDr. Josef Stingl, DrSc. ⁶
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 2, s. 75-78.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Cílem práce je prezentovat výsledky studie zaměřené na zjištění, zda poranění pánve u polytraumatizovaných pacientů znamená vyšší riziko úmrtí. Retrospektivní studie (leden 2001 až prosinec 2006) zahrnula 453 polytraumatizovaných pacientů (130 žen, 323 mužů) s ISS nad 16 bodů hospitalizovaných na pracovišti autorů (Traumacentrum). Věk pacientů byl v rozmezí 13–93 let, průměrný věk celého souboru byl 41 let (43 let u žen, 40 let u mužů). Nejvyšší procento zemřelých bylo v podskupinách s abdominálním poraněním (35 %) a poraněním pánve (31 %), nejnižší v podskupině bez abdominálního poranění (20 %). Signifikantní rozdíl byl zaznamenán v počtu úmrtí u pacientů s abdominálním traumatem ve srovnání s pacienty, kteří abdominální poranění neměli (p < 0,001), a dále u pacientů s poraněním pánve ve srovnání s pacienty, kteří poranění pánve neprodělali (p = 0,046). Výsledky studie prokázaly signifikantně vyšší počet úmrtí polytraumatizovaných pacientů s ISS > 16 bodů a současným poraněním pánve ve srovnání s pacienty bez poranění pánve.

Klíčová slova:
poranění pánve – riziko úmrtí – polytrauma

Úvod

Na vyšší riziko úmrtí pacientů s nestabilním poraněním pánevního kruhu upozornila řada autorů [1, 2, 7, 10, 18, 22, 34]. Úmrtí může být způsobené rozsáhlým krvácením v oblasti pánve nebo z dalších blízko lokalizovaných poraněných orgánů zejména v dutině břišní [1, 3–5, 8–12, 15–17, 20, 21, 25–30, 34, 36]. Další příčinou úmrtí těchto pacientů mohou být ireparabilní přidružená poranění orgánů dutiny lební a hrudní [1, 11, 15, 20, 26]. Cílem této práce je prezentovat výsledky studie zaměřené na zjištění, zda je počet úmrtí polytraumatizovaných pacientů s poraněním pánve statisticky významně vyšší ve srovnání s počtem úmrtí polytraumatizovaných pacientů bez poranění pánve.

Materiál a metoda

Soubor pacientů

V období od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2006 bylo hospitalizováno na pracovišti autorů 453 polytraumatizovaných nemocných s ISS vyšším než 16 bodů. Sledovaný soubor tvořilo 130 žen (29 %) a 323 mužů (71 %). Věk pacientů byl v rozmezí 13–93 let, průměrný věk celého souboru byl 41 let (43 let u žen, 40 let u mužů).

Metodika

V retrospektivní studii byl podle dokumentace pacientů zjištěn počet úmrtí v celém souboru, a dále v těchto podskupinách souboru: 1. pacienti s kraniotraumatem, 2. pacienti bez kraniotraumatu, 3. pacienti s poraněním hrudníku, 4. pacienti bez poranění hrudníku, 5. pacienti s poraněním orgánů břišní dutiny, 6. pacienti bez poranění orgánů břišní dutiny, 7. pacienti s poraněním pánve, 8. pacienti bez poranění pánve. Poté byla zjišťována statistická významnost rozdílů v počtu úmrtí v jednotlivých podskupinách.

Statistické hodnocení

Pro statistické vyhodnocení byl použit chí-kvadrát test a Studentův t-test s hladinou významnosti 5 %. Výpočty byly provedeny pomocí software Statistica 7.0 Statsoft.

Výsledky

V průběhu primární hospitalizace zemřelo 120 pacientů (27 %), 42 žen (32 %) a 78 mužů (24 %). Vyšší procentuální zastoupení zemřelých žen ve srovnání s muži nebylo signifikantní (p = 0,080). Věk zemřelých pacientů byl v rozmezí 15–93 let, průměr 44 let (50 let u žen, 41 let u mužů). Vyšší věk zemřelých pacientů byl statisticky signifikantní (p = 0,027). Rovněž vyšší věk u zemřelých žen byl statisticky signifikantní (p = 0,007). Avšak vyšší věk zemřelých mužů nebyl statisticky signifikantní (p = 0,468). Počty pacientů v jednotlivých podskupinách a počty zemřelých pacientů těchto podskupin jsou uvedeny v tabulkách 1–5.

Přehled počtu úmrtí ve sledovaném souboru pacientů
Tab. 1. Overview of death rates in the studied patient group — **Tab. 1. Přehled počtu úmrtí ve sledovaném souboru pacientů Tab. 1. Overview of death rates in the studied patient group**

Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti kraniotraumatu
Tab. 2. Overview of patient death rates, based on the presence of cranial injury — **Tab. 2. Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti kraniotraumatu Tab. 2. Overview of patient death rates, based on the presence of cranial injury**

Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti torakotraumatu
Tab. 3. Overview of patient death rates, based on the presence of thoracic injury — **Tab. 3. Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti torakotraumatu Tab. 3. Overview of patient death rates, based on the presence of thoracic injury**

Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti abdominálního traumatu
Tab. 4. Overview of patient death rates, based on the presence of abdominal injury — **Tab. 4. Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti abdominálního traumatu Tab. 4. Overview of patient death rates, based on the presence of abdominal injury**

Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti poranění pánve
Tab. 5. Overview of patient death rates, based on the presence of pelvic injury — **Tab. 5. Přehled počtu úmrtí pacientů podle přítomnosti poranění pánve Tab. 5. Overview of patient death rates, based on the presence of pelvic injury**

Nejvyšší procento zemřelých bylo v podskupinách s abdominálním poraněním (35 %) a poraněním pánve (31 %), nejnižší v podskupině bez abdominálního poranění (20 %). Signifikantní rozdíl byl zaznamenán v počtu úmrtí u pacientů s abdominálním traumatem ve srovnání s pacienty, kteří abdominální poranění neměli (p < 0,001), a dále u pacientů s poraněním pánve ve srovnání s pacienty, kteří poranění pánve neprodělali (p = 0,046). Signifikantní rozdíl jsme nenalezli v počtu úmrtí u pacientů s kraniotraumatem a bez kraniotraumatu (p = 0,102) a u pacientů s poraněním hrudníku a bez poranění hrudníku (p = 0,924).

Diskuse

Za rozhodující faktor časného úmrtí pacientů s poraněním pánve je považováno krvácení [20, 22, 24, 28, 30, 32, 33]. U pacientů s hypotenzí při příjmu se počet úmrtí pohybuje mezi 38 až 42 %, u normotenzních pouze kolem 3 % [14, 35]. Řada autorů však upozorňuje, že krvácení nemusí být způsobeno poraněním pánve samotné, ale poraněním velkých cév či přidruženým poraněním parenchymatózních orgánů dutiny břišní [4, 14, 22, 34]. Burkhardt a spol. uvedli, že úmrtí pacientů s poraněním pánve jako součástí polytraumatu je v rozmezí 25 až 42 % [1]. Rovněž 31 % zemřelých polytraumatizovaných pacientů s poraněním pánve našeho souboru odpovídá tomuto rozmezí. Naproti tomu souvislost vyššího počtu úmrtí polytraumatizovaných pacientů s poraněním pánve z důvodu těžkého kraniotraumatu uvedli Chong a spol. [2].

Signifikantně vyšší věk zemřelých pacientů ve srovnání s průměrným věkem pacientů celého souboru považujeme za logický výsledek studie, který je rovněž v souhlasu s názory jiných autorů [9, 22].

Je diskutabilní, zda má smysl určovat predikční hodnotu rizika úmrtí samotného poranění pánve jako součásti polytraumatu. Predikční hodnotu poranění některé anatomické krajiny považujeme za méně významnou než predikční hodnotu používaných skórovacích systémů, jak jsou doporučovány řadou autorů [6, 13, 20, 22, 23, 30, 31]. K této studii nás vedla dříve intuitivně vypozorovaná skutečnost, že zlomenina pánve u poly- traumatizovaných pacientů signalizuje „závažnější“ poranění. Lze konstatovat, že v našem souboru polytraumatizovaných pacientů s ISS nad16 bodů byl zaznamenán signifikantně vyšší počet úmrtí u pacientů dvou podskupin: 1. s poraněním břicha, 2. s poraněním pánve. Za překvapivý výsledek studie považujeme nesignifikantní rozdíl v počtu úmrtí pacientů s poraněním hrudníku ve srovnání s pacienty bez poranění hrudníku. To však může být v souladu s tvrzením některých autorů, že závažné krvácení je nejčastěji spojeno s poraněním cév a orgánů břišní dutiny [14, 19, 20, 28].

Uvědomujeme si určitý nedostatek metodiky naší studie, jelikož ta nezohlednila všechny možné vzájemné kombinace poranění různých orgánových systému a byla tím zjednodušena. Avšak hledání přesné odpovědi na predikční hodnotu poranění pánve pro riziko úmrtí v rámci polytraumatu by vyžadovalo prospektivní a vzhledem k počtu pacientů i několikaletou a multicentrickou studii.

Závěr

Výsledky naší studie prokázaly, že polytraumatizovaní pacienti s ISS nad 16 bodů a současným poraněním pánve měli signifikantně vyšší počet úmrtí ve srovnání s těmi polytraumatizovanými pacienty, kteří poranění pánve neutrpěli. Proto doporučovaný agresivní přístup při primární diagnostice a terapii polytraumatizovaných pacientů s poraněním pánve považujeme za vhodný. Pouze dodržení všech zásad mnohooborové péče o tyto pacienty je nadějí pro záchranu jejich života.

MUDr. R. Grill, Ph.D.

Urologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: grill@fnkv.cz

Zdroje

1. Burkhadt, M., Culemann, U., Seekamp, A., Pohlemann, T. Operative Versordungsstrategien beim Polytrauma mit Beckenfraktur. Eine Literaturübersicht. Unfallchirurg, 2005, 108, 812–820.

2. Chong, K., DeCoster, T., Osler, T., Robinson, B. Pelvic fractures and mortality. Iowa Orthop. J., 1997, 17, 110–114.

3. Culemann, U., Tosounidis, G., Reilmann, H., Pohlemann, T. Beckenringverletzung. Diagnostik und aktuelle Behandlungsmöglichkeiten. Chirurg, 2003, 74, 687–700.

4. Demetriades, D., Karaiskakis, M., Toutouzas, K., Alo, K., Velmahos, G., Chan, L. Pelvic fractures: Epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2002, 195, 1–10.

5. Eastridge, B. J., Starr, A., Minei, J.P., O‘Keefe, G. E. The importance of fracture pattern inguiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions. J. Trauma, 2002, 53, 446–451.

6. Gänsslen, A., Hüfner, T., Krettek, C. Percutaneous iliosacral screw fixation of unstable pelvic injuries by conventional fluoroscopy. Oper. Orthop. Traumatol., 2006, 18, 225–244.

7. Giannoudis, P. V., Pape, H. C. Damage control orthopedics in unstable pelvic ring injuries. Injury, 2004, 35, 671–677.

8. Grotz, M.R., Allami, M.K., Harwood, P., Pape, H.C., Krettek, C., Giannuodis, P.V. Open pelvic fractures: Epidemiology, current concepts of management and outomes. Injury, 2005, 36, 1–13.

9. Ismail, N., Bellemare, J. F., Mollitt, D. L., DiScala, C., Koeppel, B.,Tepas, J. J. Death from pelvic fracture: Childern are different. J. Pediatr. Surg., 1996, 31, 82–85.

10. John, T., Ertel, W. Die Beckenringzerreißung beim polytraumatisierten Patienten. Orthopäde, 2005, 34, 917–930.

11. Keel, M., Trentz, O. Polytrauma management. Early total care versus damage control. AO Dialogue, 2005, 18, 24–27.

12. Krieg, J. C., Mohr, M., Ellis, T. J., Simpson, T. S., Madey, S. M., Bottlang, M. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: A clinical trial. J. Trauma, 2005, 59, 659–664.

13. Lunsjo, K., Tadros, A., Hauggaard, A., Blomgren, R., Kopke, J., Abu-Zidan, F.M. Associated injuries and not fracture instability predict mortality in pelvic fractures: A prospective study of 100 patients. J Trauma, 2007, 62, 687–691.

14. Mirza, A., Ellis, T. Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient. Crit. Care. Clin., 2004, 20, 159–170.

15. Mohanty, K., Musso, D., Powell, J. N., Kortbeek, J. B., Kirkpatrick, A. W. Emergent management of pelvic ring injuries: An update. Can. J. Surg., 2005, 48, 49–56.

16. Nerlich, M., Maghsudi, M. Algorithms for early management of pelvic fractures. Injury, 1996, 27 (Suppl. 1), 29–37.

17. Olson, S.A., Rhorer, A.S. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist: avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin. Orthop., 2005: 433, 30–37.

18. O’Sullivan, R. E., White, T. O., Keating, J. E. Major pelvic fractures: Identification of patients high risk. J. Bone Jt Surg. Br., 2005, 87-B, 530–533.

19. Pavelka, T., Džupa, V., Štulík, J., Grill, R., Báča, V., Skála-Rosenbaum, J. Výsledky operační léčby nestabilního poranění pánevního kruhu. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Čech., 2007, 74, 19–28.

20. Pohlemann, T., CulemanN, U., Tosounidis, G., Kristen, A. Die Anlage der Notfall-Beckenzwinge. Unfallchirurg, 2004, 107, 1185–1191.

21. Pryor, J. P., Reilly, P. M. Initial care of the patient with blunt polytrauma. Clin. Orthop., 2004, 422, 30–36.

22. Richter, M., Otte, D., Gänsslen, A., Bartram, H., Pohlemann, T. Injuries of the pelvic ring in road traffic accidents: A medical and technical analysis. Injury, 2001, 32, 123–128.

23. Rieger, H., Joosten, U., Probst, A., Joist, A. Zur Bedeutung von Score-System beim offenen Komplextrauma des Beckens. Zentralbl. Chir., 1999, 124, 1004–1010.

24. Rommens, P. M., Hessman, M. H. Staged reconstruction of pelvic ring disruption: Defferences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between B1, B2/B3, and C – type lesions. J. Orthop. Trauma, 2002, 16, 92–98.

25. Routt, M. L., Falicov, A., Woodhouse, E., Schildhauer, T. A. Circumferential pelvic antishock sheeting: A temporary resuscitation aid. J. Orthop. Trauma, 2002, 16, 45–48.

26. Ruchholz, S., Waydhas, C., Lewan, U., Pehle, B., Taeger, G., Kühne, C., Nast-Kolb, D. Free abdominal fluid on ultrasound in unstable pelvic ring fracture: Is laparotomy always necessary? J. Trauma, 2006, 57, 278–287.

27. Sadri, H., Nguyen-Tang, T., Stern, R., Hoffmeyer, P., Peter, R. Control of severe hemorrhage using C-clamp and arterial embolization in hemodynamically unstable patients with pelvic ring disruption. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2005, 125, 443–447.

28. Schmal, H., Markmiller, M., Mehlhorn, A. T., Sudkamp, N. P. Epidemiology and outcome of complex pelvic injury. Acta Orthop. Belg., 2005, 71, 41–47.

29. Siegmeth, A., Müllner, T., Kukla, C., Vécsei, V. Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma. Unfallchirurg, 2000, 103, 572–581.

30. Smith, W., Willims, A., Agudelo, J., Shannon, M., Morgan, S., Stahel, P., Moore, E. Early predictors of mortality in hemodynamically unstable pelvis fractures. J. Orthop. Trauma, 2007, 21, 31–37.

31. Starr, A.J., Griffin, D.R., Reinert, C.M., Frawley, W.H., Walker, J., Whitlock, S.N., Borer, D.S., Rao, A.V., Jones, A.L. Pelvic ring disruption: Prediction of associated injuries, transfusion requirenet, pelvic arteriography, comlications, and mortality. J. Orthop. Trauma, 2002, 16, 553–561.

32. Tille, M., Helfet, D. L., Kellam, J. F. (Eds) Fractures of the pelvis and acetabulum. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, 830.

33. Tscherne, H., Pohlemann, T., Gänsslen, A. Klasifikation, Einstufung, Dringlichkeit und Indikation bei Beckenverletztungen. Zentralbl. Chir., 2000, 125, 717–724.

34. van Vugt, A. B., van Kampen, A. An unstable pelvic ring. The killing fracture. J. Bone Jt Surg. Br., 2006, 88-B, 427–433.

35. Vermeulen, B., Peter, R., Hoffmeyer, P., Unger, P.-F. Prehospital stabilization of pelvic dislocations: A new strap belt to provide temporary hemodynamic stabilization. Swiss Surg., 1999, 5, 43–46.

36. Westhoff, J., Höll, S., Kälicke, T., Muhr, G., Kutscha-Lissberg, F. Die offene Beckenfraktur. Behandlungsstrategie und Resultate anhand von 12 Patienten. Unfallchirurg, 2004, 107: 189–195.