Obrovský solitárny fibrózny tumor pleury – kazuistika

Giant Solitary Fibrous Tumor of the Pleura – Case Report

Solitary fibrous tumors of the pleura are rare malignant pathological findings, accounting for only 5% of all pleural neoplasms. Clinical manifestations are very unspecific and over 50% of the cases are asymptomatic. The commonest clinical symptoms include cough, pains, dyspnoea, fever and weight loss. The recommended diagnostic methods include chest x-ray, CT and MRI imaging and positrone emission tomography. The CT-assissted puction biopsy yield is less than 50%.

The authors present a case review of a 58 year-old female with a history of dyspnoea. Her chest x-ray and CT examination suggested a large cystoid lesion in the right hemithorax, with extensive dystelectasis of the right lung lobe. Functional pulmonary examination confirmed severe gas transfer dysfunction, with diffusion lung capacity of 47% of the normal. Stenosis of the right middle and lower lobar bronchus resulting from extramusral pressure was detected on bronchoscopy. The authors performed right-sided thoracotomy and removed an encapsulated solid tumor measuring 24x16x13.5cm and weighting 2850grams from the thoracic cavity. Benign solitary fibrous tumor was diagnosed on histology. The postoperative course was complicated by bleeding into the pleural cavity, which was managed conservatively and did not require subsequent surgical revision. The patient was released for home care in a good condition. The aim of the study is to draw attention to this tumorous disorder of the pleura – the solitary fibrous tumor.

Key words:
benign solitary fibrous tumor – pleural tumor – thoracotomy

Autori: T. Toporcer ¹; J. Belák ²; A. Böör ³; M. Kudláč ²; L. Lakyová ¹; J. Radoňak ¹
Pôsobisko autorov: I. chirurgická klinika, Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika, Košice, Slovenská republika prednosta: Prof. MUDr. J. Radoňak, CSc. ¹; II. chirurgická klinika, Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika, Košice, Slovenská republika prednosta: MUDr. J. Belák, Ph. D. ²; Ústav patológie, Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika, Košice, Slovenská republika prednosta: Prof. MUDr. A. Böör, CSc. ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 3, s. 97-102.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Solitárny fibrózny tumor pleury patrí medzi raritné patologické nálezy, tvorí len 5 % zo všetkých pleurálnych neoplázii. Klinická manifestácia je veľmi nešpecifická a vo viac ako 50 % asymptomatická. Medzi najčastejšie klinické príznaky patrí kašeľ, bolesť, dýchavičnosť, horúčka a váhový úbytok. Medzi odporúčané diagnostické metódy patrí röntgenová snímka hrudníka, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia a pozitrónová emisná tomografia. Výťažnosť CT asistovanej punkčnej biopsie je menej ako 50 %.

Prezentovaná je kazustika 58-ročnej ženy, s anamnézou dýchavičnosti. Röntgenová snímka hrudníka a CT vyšetrenie poukazovali na objemnú cystoidnú léziu pravého hemitoraxu s rozsiahlou dystelektáziou pravého pľúcneho krídla. Funkčné vyšetrenie pľúc diagnostikovalo poruchu prenosu plynov ťažkého stupňa s difúznou kapacitou pľúc 47 % normálnej hodnoty. Bronchoskopia odhalila stenózu stredného a dolného lobárneho bronchu vpravo na podklade extramurálneho tlaku. Vykonaná bola pravostranná torakotómia a z hrudníkovej dutiny bol odstránený enkapsulovaný solídny tumor veľkosti 24x16x13,5cm, hmotnosti 2 850 g. Histologickým vyšetrením bola stanovená diagnóza benígny mezenchýmový solitárny fibrózny tumor. Pooperačný priebeh bol komplikovaný krvácaním do dutiny pleurálnej, ktoré bolo riešené konzervatívne a nevyžadovalo ďalšiu chirurgickú revíziu. Pacientka bola v dobrom stave prepustená domov. Cieľom práce je upozorniť na nádorové ochorenie pleury – solitárny fibrózny tumor.

Kľúčové slová:
benígny solitárny fibrózny tumor – tumor pleury – torakotómia

_ÚVOD

Solitárny fibrózny tumor (SFT) pleury patrí medzi raritné patologické nálezy, tvorí len 5 % zo všetkých pleurálnych neoplázii [1, 2]. Do roku 2002 bolo celosvetovo v literatúre publikovaných menej ako 800 prípadov tohto ochorenia [3]. Okrem typického pleurálneho výskytu je SFT raritne popisovaný aj v nosnej a ústnej dutine, hltane, štítnej žľaze, prsníku, obličkách a mieche [4, 5, 6]. Prvý popis tumoru tohto typu publikoval v roku 1870 Wagner a kol., pričom použil termín lokalizovaný fibrózny mezotelióm [3]. V súčasnosti je preferovaný termín solitárny fibrózny tumor [4]. Prvá patologická charakteristika SFT pochádza z roku 1931, popísaná Klamperom a Rabinom [4]. Prvá veľká štúdia o tomto raritnom type nádoru bola publikovaná v roku 1989 autormi England a kol., zahŕňala 223 pacientov [7]. Známe sú jeho benígne i malígne varianty, pričom väčšina autorov udáva pomer ich incidencie 2:1 [7, 8]. Doposiaľ nebola publikovaná štúdia zahrnujúca väčší súbor pacientov.

SFT je nanajvýš sporadickým neoplastickým ochorením pleury, s mnohými špecifikami odporúčanej terapie. Avšak chudobná klinická manifestácia a nešpecifickosť dostupných diagnostických metodík často vedie k chybným terapeutickým postupom. Cieľom práce je prezentovať zaujímavú a ojedinelú kazuistiku raritného ochorenia SFT pleury.

_KAZUISTIKA

Žena, 58 rokov, bola dlhodobo liečená s diagnózou bronchiálnej astmy, chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOPCH), ischemickej choroby srdca (ICHS) a arte-riálnej hypertenzie. Počas posledných 18 mesiacov bola opakovane hospitalizovaná pre dušnosť, ľavostrannú bronchopneumóniu a chronickú obštrukčnú chorobu pľúc na internom a pľúcnom oddelení.

Pacientka bola prijatá na interné oddelenie spádovej nemocnice pre dušnosť a kardiálnu dekompenzáciu. Počas hospitalizácie bola pacientke vykonaná röntgenová snímka (RTG) hrudníka so záverom: „Pravé pľúcne krídlo do výšky predného oblúka III. rebra je intenzívne homogénne zatienené s ostrou hornou hranicou, ktorá pripomína kontúru bronchu s vyplneným vonkajším uhlom. V ľavom pľúcnom krídle bez patologických infiltrátov“ (Obr. 1). Pre pretrvávajúcu dušnosť a röntgenový nález, bola po štyroch dňoch hospitalizácie preložená na pľúcne oddelenie. Tu bolo pacientke vykonané vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) so záverom: „Obrovský v.s. benígny cystoidný útvar vpravo s dystelektáziou pľúcneho parenchýmu“ (Obr. 2). Pacientka bola po 5 dňoch hospitalizácie preložená na Kliniku pneumológie a ftizeológie LF UPJŠ a FNLP Košice. Bolo jej vykonané funkčné vyšetrenie pľúc so záverom: „Prejavy reštrikčnej ventilačnej poruchy ľahkého stupňa, difúzna kapacita pľúc SB metódou: 47 % normálnej hodnoty – porucha prenosu plynov ťažkého stupňa“. Vykonané bolo predoperačné interné vyšetrenie a odber spúta na kultiváciu a citlivosť. Kultivačné vyšetrenia negovali prítomnosť acidorezistentných paličiek, v spúte bol však dokázaný Citrobacter freundii. Aplikovaná bola antibakteriálna terapia podľa citlivosti. Pacientka bola po piatich dňoch hospitalizácie preložená na II. chirurgickú kliniku LF UPJŠ a FNLP Košice s diagnózou, objemná cystoidná lézia pravého hemitoraxu s rozsiahlou dystelektáziou pľúcneho krídla.

RTG snímka pacienta pred operáciou poukazujúca na zatienenie pravej hrudníkovej dutiny s ostrým ohraničením vo výške tretieho rebra
Fig. 1. The patient’s chest x-ray prior to the procedure, showing a density in the right thoracic cavity with a well-defined outline at the third rib-level — Obr. 1. RTG snímka pacienta pred operáciou poukazujúca na zatienenie pravej hrudníkovej dutiny s ostrým ohraničením vo výške tretieho rebra Fig. 1. The patient’s chest x-ray prior to the procedure, showing a density in the right thoracic cavity with a well-defined outline at the third rib-level

CT vyšetrenie zobrazujúce obrovský v.s. benígny cystoidný útvar vpravo s dystelektáziou pľúcneho parenchýmu (A – transverzálny rez; B – sagitálny rez; C – frontálny rez)
Fig. 2. CT examination depicting large, v.s. benign cystoid formation on the right, with dystelectasy of the lung parenchyma (A – transverse section; B – saggital section; C – frontal section) — Obr. 2. CT vyšetrenie zobrazujúce obrovský v.s. benígny cystoidný útvar vpravo s dystelektáziou pľúcneho parenchýmu (A – transverzálny rez; B – sagitálny rez; C – frontálny rez) Fig. 2. CT examination depicting large, v.s. benign cystoid formation on the right, with dystelectasy of the lung parenchyma (A – transverse section; B – saggital section; C – frontal section)

Po prijatí na chirurgickú kliniku bola pacientke vykonaná bronchoskopia so záverom: „Stenóza stredného a dolného lobárneho bronchu vpravo na podklade extramurálneho tlaku“. Laboratórne hodnoty krvného obrazu a biochemické parametre boli v referenčnom rozmedzí. Tretí deň hospitalizácie bola pacientka podrobená pravostrannej torakotómii, pri ktorej bol v pravej pleurálnej dutine zistený enkapsulovaný tumorózny útvar veľkosti 24x16x13,5 cm vychádzajúci z predného mediastína a zatláčajúci pľúcny parenchým. Po postupnom prerušení početných zrastov s diafragmálnou, mediastinálnou, viscerálnou a parietálnou pleurou a podviazaní cievnej stopky vychádzajúcej z mediastína, bol tumor exstirpovaný. Jeho hmotnosť bola 2 850 g (Obr. 3). Do hrudníkovej dutiny boli zavedené dva PVC drény a hrudníková stena bola uzatvorená v anatomických vrstvách. Pooperačný priebeh v prvých 24 hodinách po operácii bol komplikovaný krvácaním do hrudníkovej dutiny. Z drénov bolo odsatých spolu 2 100 ml krvavého obsahu. Krvné straty boli hradené transfúziami. Nasledujúci deň krvácanie pokleslo na 550 ml/24 hod. a na tretí pooperačný deň na menej ako 100 ml/24 hod. Celkový stav pacientky sa stabilizoval. Záver histologického vyšetrenia odstráneného tumorózneho útvaru bol následovný: „Ide o benígny mezenchýmový novotvar typu solitárneho fibrózneho tumoru, vo vyšetrovaných rovinách a rezoch bez nálezu mitóz a nekróz. Nádorové bunkové elementy vykazujú imunohistochemickú pozitivitu CD34 a bcl2 a negativitu cytokeratínov AE1/3, dezmínu, kalretínu, hladkosvalového aktínu, S100-proteínu a GFAP-proteínu“ (Obr. 4). Kontrolná RTG snímka hrudníka dokazovala suficientné rozdutie pravých pľúc, bez nálezu tumorózneho zatienenia. Pacientka bola po 11 dňoch hospitalizácie prepustená domov. Vzhľadom na diagnózu a veľkosť tumoru bolo u pacientky 6 mesiacov po operácii doporučené kontrolné CT vyšetrenie hrudníka.

Makrofotografia obrovského solitárneho tumoru po jeho odstránení z pravej hrudníkovej dutiny (A – pred narezaním; B – po narezaní)
Fig. 3. Macro photography of the large solitary tumor following its removal from the right thoracic cavity (A – pred narezaním; B – po narezaní) — Obr. 3. Makrofotografia obrovského solitárneho tumoru po jeho odstránení z pravej hrudníkovej dutiny (A – pred narezaním; B – po narezaní) Fig. 3. Macro photography of the large solitary tumor following its removal from the right thoracic cavity (A – pred narezaním; B – po narezaní)

Mikrofotografia obrovského solitárneho tumoru (A – farbenie hematoxilín – eozín, 100x; B – farbenie hematoxilín – eozín 400x; C – imunohistochemická pozitivita CD34, 200x; D – imunohistochemická pozitivita bcl2, 400x)
Fig. 4. Micro. Photography of the large solitary tumor (A –hematoxyllin-eosin staining, enlargement100x; B – hematoxylin- eosin staining, enlargement 400x; C – immunohistochemical positivity CD34, 200x; D – immunohistochemical positivity bcl2, 400x) — Obr. 4. Mikrofotografia obrovského solitárneho tumoru (A – farbenie hematoxilín – eozín, 100x; B – farbenie hematoxilín – eozín 400x; C – imunohistochemická pozitivita CD34, 200x; D – imunohistochemická pozitivita bcl2, 400x) Fig. 4. Micro. Photography of the large solitary tumor (A –hematoxyllin-eosin staining, enlargement100x; B – hematoxylin- eosin staining, enlargement 400x; C – immunohistochemical positivity CD34, 200x; D – immunohistochemical positivity bcl2, 400x)

_DISKUSIA

SFT je nádorovým ochorením submezoteliálneho mezenchýmového väziva. Imunohistochemické parametre poukazujú na pôvod z fibroblastických dlho žijúcich kmeňových buniek [4]. Nález SFT bol popísaný u pacientov v širokom vekovom rozmedzí od 5 do 87 rokov. Predominantne postihuje populáciu v šiestej a siedmej dekáde života s podobným zastúpením u oboch pohlaví [7]. V našom prípade bol tumor diagnostikovaný u 58-ročnej pacientky. Vo všeobecnosti sa nepredpokladá existencia genetickej dedičnej predispozície a nebola popísaná ani žiadna spojitosť s fajčením, expozíciou azbestu, alebo s inými environmentálnymi vplyvmi [1, 3, 4, 8].

Klinická manifestácia SFT je veľmi nešpecifická. Podľa rôznych autorov asymptomatický priebeh je u 37 až 67 % pacientov. Medzi najčastejšie klinické prejavy patrí kašeľ, bolesť, dýchavičnosť, horúčka a váhový úbytok (Tab. 1) [1, 2, 7, 9, 10]. Nami popisovaná pacientka udávala dyspnoe, ktoré však bolo dlhšie asociované s CHOPCH a ICHS. Najčastejšou paraneoplastickou manifestáciou SFT je hypertrofická pulmonálna osteoartropátia (HPO) (Pierre-Marie-Bamberg syndróm) (5 %) [4]. Niektorí autori popisujú nadprodukciu inzulínu podobného rastového faktora II (ILGF-II), vedúcu k hypoglykémii (Doege-Potter syndróm) [1, 7, 11]. Napriek enormným rozmerom nádoru neboli v našom prípade HPO ani hypoglykémie pozorované.

Incidencia klinických príznakov SFT popisovaná rôznymi autormi [1, 7, 8, 10, 18]
Tab. 1. Incidence rates of the SFT clinical symptoms, described by various authors [1, 7, 8, 10, 18] — **Tab. 1. Incidencia klinických príznakov SFT popisovaná rôznymi autormi [1, 7, 8, 10, 18] Tab. 1. Incidence rates of the SFT clinical symptoms, described by various authors [1, 7, 8, 10, 18]**

Najčastejšie prvou diagnostickou metódou je RTG hrudníka, na ktorej sa zobrazuje ohraničené oválne zatienenie. CT je kľúčovou diagnostickou metódou, ktorá zobrazuje presnú polohu, veľkosť tumoru a jeho vzťah k hrudným orgánom. Typický CT obraz zahŕňa dobre ohraničený tumor, často opuzdrený s heterogénnym obsahom. Niekedy môže byť viditeľná cystická degenerácia, krvácanie alebo centrálna nekróza. Dve tretiny nádorov vykazujú zvýšenú vaskularizáciu, v 26 % sú prítomné kalcifikácie. Magnetická rezonancia (MRI) môže už predoperačne diagnostikovať fibrózny charakter tumoru [8]. Pozitrónová emisná tomografia (PET) s fluorodeoxyglukózou (FDG) dokáže už predoperačne upozorniť na malígny charakter procesu a pooperačne na jeho recidívu [1]. Napriek malému rozdielu medzi benígnym a malígnym variantom SFT diagnostikovateľnému najmä pomocou MRI a PET, je absolútne predoperačné rozlíšenie týchto variant nemožné [1, 3, 4, 8]. Vďaka hybridnému prístroju PET/CT je možné súčasne získať funkčné i anatomicko-morfologické informácie, ani to však nezvyšuje presnosť diferenciálnej diagnostiky [12]. Kohler a kol. prezentujú pozitívny prínos CT asistovanej punkčnej biopsie [1]. Iní autori však uvádzajú menej ako 50% výťažnosť tejto metódy [3, 7, 8]. Absolútna diagnostika spočíva v histologickom a imunohistologickom vyšetrení. Klasifikácia SFT je založená na hodnotení ako mikroskopických známok malignity tak aj peroperačného nálezu (Tab. 2) [4].

Klasifikácia SFT a incidencia recidív podľa De Perrot a kol. [4] (Známky malignity: vysoká celularita, vyšší počet mitóz (viac ako 4 mitózy v obraze), pleomorfizmus buniek, prítomnosť hemorágií a nekróz [7])
Tab. 2. SFT classification and the incidence rate of relapses accoring to De Perrot et al. [4] (Signs of malignancy: high cellularity, higher rates of mitoses (more than 4 mitoses in the view), cellular pleomorphism, presence of hemorrhagies and necroses [7]) — Tab. 2. Klasifikácia SFT a incidencia recidív podľa De Perrot a kol. [4] (Známky malignity: vysoká celularita, vyšší počet mitóz (viac ako 4 mitózy v obraze), pleomorfizmus buniek, prítomnosť hemorágií a nekróz [7]) Tab. 2. SFT classification and the incidence rate of relapses accoring to De Perrot et al. [4] (Signs of malignancy: high cellularity, higher rates of mitoses (more than 4 mitoses in the view), cellular pleomorphism, presence of hemorrhagies and necroses [7])

Väčšina autorov udáva za primárnu terapeutickú metódu SFT chirurgickú exstirpáciu tumoru [1, 3, 7, 8]. Aj napriek spočiatku kontroverznému využitiu video-asistovanej torakoskopie (VATS) v terapii malignít, je táto metóda dnes akceptovaná [13, 14]. Stopkaté varianty SFT, vykazujúce väčšinou benígny histopatologický nález sú pri malých rozmeroch cestou VATS odstrániteľné. Väčšie a sesilné SFT vyžadujú torakotomický operačný prístup. Preferovaná je maximálne šetriaca exstirpácia tumoru so zachovaním čo najviac zdravého pľúcneho tkaniva [1, 8, 10, 15, 16]. Viacerí autori však raritne prezentujú nutnosť lobektómie, bilobektómie, alebo pneumonektómie pri invadujúcich, najčastejšie malígnych léziách [1, 15, 16]. V našom prípade bol pre veľkosť tumoru primárne zvolený prístup z torakotómie.

Publikované práce prezentujú priemernú veľkosť SFT pri ich diagnostike menej ako 10 cm [3, 8, 10]. Sung a kol. udávajú priemernú veľkosť u benígnych foriem SFT 6,1 cm a u malígnych foriem 9 cm [10]. V nami prezentovanej kazuistike bol odstránený benígny tumor veľkosti 24x16x13,5 cm, hmotnosti 2 850 g. SFT veľkosti viac ako 20 cm sú v literatúre prezentované iba ojedinele. Chang a kol. udávajú dva tumory typu SFT väčšie ako 20 cm, pričom oba mali malígny charakter. Najväčší tumor dosahoval 33 cm a hmotnosť 3 200 g [17]. Fiorello a kol. v roku 2006 a opätovne v roku 2007 publikujú kazuistiku 65-ročného muža s nálezom benígneho typu SFT veľkosti 30x19x18 cm a hmotnosti 4 050 g, čo je doposiaľ asi najväčší benígny SFT prezentovaný v literatúre [18, 19].

Prognóza ochorenia po kompletnom chirurgickom odstránení je pri benígnych, ale i malígnych variantoch veľmi optimistická. Recidíva malígneho SFT je rôznymi autormi udávaná od 0 po 40 % [1, 8, 10, 17]. Doba od operácie po recidívu varíruje od 12 po 103 mesiacov [1, 8, 17]. Malígne SFT metastazujú najčastejšie do kostí, mozgu, pľúc a lymfatických uzlín [10]. Recidíva benígneho SFT pri jeho kompletnom odstránení je raritná. Chang a kol. udávajú recidívu benígneho SFT 10 rokov po jeho odstránení, pričom tumor recidivoval malígnym variantom SFT [17]. Nekompletné odstránenie primárneho SFT vedie takmer vždy k recidíve ochorenia [4].

Napriek raritnému výskytu recidív pri resekabilných tumoroch, väčšina autorov odporúča sledovanie pacienta i po kompletnej resekcii [3, 4, 8]. Pri stupni 0 až III je indikovaná kontrolné CT každých 12 mesiacov dlhodobo, pri stupni I, II a III počas prvých 24 mesiacov každých 6 mesiacov [4]. Odôvodnenosť dlhodobého onkologického sledovania podporujú i práce prezentujúce recidívu ochorenia po viac ako 100 mesiacoch od primárnej operácie [8].

_ZÁVER

Solitárny fibrózny tumor predstavuje raritné neoplastické ochorenie submezoteliálnych fibroblastických kmeňových buniek pleury. Vzhľadom na častý asymptomatický priebeh je jeho diagnostika obtiažna. Nemožnosť predoperačnej diferenciálnej diagnostiky benígnej a malígnej formy SFT je indikáciou k operačnému riešeniu každej podozrivej pleurálnej lézie. Mimo histologickej podstaty tumoru je ďalším dôležitým prognostickým faktorom jeho makroskopický tvar. Odporúčaným terapeutickým postupom je chirurgické odstránenie so zachovaním čo najviac nepostihnutého pľúcneho tkaniva. Pri nemožnosti úplného operačného odstránenia je indikovaná chemoterapia a rádioterapia. Je možné konštatovať, že SFT je jedným z dobre liečiteľných foriem pleurálnych neoplázii. O prognóze však rozhoduje jeho skoré chirurgické riešenie.

MUDr. T. Toporcer

I. chirurgická klinika LF UPJŠ

Tr. SNP 1

041 01 Košice

Slovenská republika

Zdroje

1. Kohler, M., Clarenbach, C. F., Kestenholz, P., et al. Diagnosis, treatment and long-term outcome of solitary fibrous tumours of the pleura. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2007; 32: 403–408.

2. Vodička, J., Špidlen, V., Mukenšnábl, P., et al. Less common tumors of the pleural cavity. Rozhl. Chir, 2003; 82: 88–94.

3. Robinson, L. A. Solitary fibrous tumor of the pleura. Cancer Control, 2006; 13: 264–269.

4. de Perrot, M., Fischer, S., Brundler, M. A., et al. Solitary fibrous tumors of the pleura. Ann. Thorac. Surg., 2002; 74: 285–293.

5. Shin, D. A., Kim, S. H., Yoon, d. H., et al. A dumbbell-shaped solitary fibrous tumor of the cervical spinal cord. Yonsei Med. J., 2008; 49: 167–170.

6. Rovera, F., Imbriglio, G., Limonta, G., et al. Solitary fibrous tumor of the male breast: a case report and review of the literature. World J. Surg. Oncol., 2008; 6: 16–16.

7. England, D. M., Hochholzer, L., McCarthy, M. J. Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura. A clinicopathologic review of 223 cases. Am. J. Surg. Pathol., 1989; 13: 640–658.

8. Magdeleinat, P., Alifano, M., Petino, A., et al. Solitary fibrous tumors of the pleura: clinical characteristics, surgical treatment and outcome. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002; 21: 1087–1093.

9. Okike, N., Bernatz, P. E., Woolner, L. B. Localized mesothelioma of the pleura: benign and malignant variants. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1978; 75: 363–372.

10. Sung, S. H., Chang, J. W., Kim, J., et al. Solitary fibrous tumors of the pleura: surgical outcome and clinical course. Ann. Thorac. Surg., 2005; 79: 303–307.

11. Chang, J. C., Su, K. Y., Chao, S. F., et al. Hypoglycemia in a patient with a huge malignant solitary fibrous tumor of the pleura. Pathol. Int., 2007; 57: 791–793.

12. Votrubová, J. The Use of PET/CT in the Diagnostics of Lung Cancer. Cas. Lek. Cesk., 2008; 147: 131–135.

13. Horváth, T. Trends in Surgery of Lung Cancer. Rozhl. Chir, 2008; 87: 59–64.

14. Benej, R., Harustiak, S. Current endoscopic chest surgery. Lek. Obz., 2000; 49: 265–267.

15. Cardillo, G., Facciolo, F., Cavazzana, A. O., et al. Localized (solitary) fibrous tumors of the pleura: an analysis of 55 patients. Ann. Thorac. Surg., 2000; 70: 1808–1812.

16. Suter, M., Gebhard, S., Boumghar, M., et al. Localized fibrous tumours of the pleura: 15 new cases and review of the literature. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1998; 14: 453–459.

17. Chang, Y. L., Lee, Y. C., Wu, C. T. Thoracic solitary fibrous tumor: clinical and pathological diversity. Lung Cancer, 1999; 23: 53–60.

18. Fiorello, A., Vicidomini, G., Santini, M. Giant solitary fibrous tumors of the pleura: two case reports. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2007; 55: 458–459.

19. Fiorello, A., Vicidomini, G., Pastore, V., et al. An enormous asymptomatic solitary fibrous tumour of the pleura. Eur. J. Cardio-thorac. Surg., 2006; 30: 939–939.