Variabilita polôh apendix vermiformis a vplyv na diagnostiku apendicitídy u detí

Souhrn

Appendix vermiformis, zdanlivo nenápadná anatomická štruktúra, býva príčinou mnohých komplikácií. Tie vyplývajú z jej topograficko-anatomických vzťahov k okolitým štruktúram v brušnej dutine, ale aj z možnej variability polôh apendix vermiformis. Variabilita polôh apendixu môže mať vplyv aj na diagnostiku apendicitídy, ako jednej z najčastejších príčin náhlej brušnej príhody u detí.

Kľúčové slová:
appendix vermiformis – akútna apendicitída – diagnostika – variabilita polôh

Detská apendicitída je najčastejšou a najzávažnejšou chorobou a príčinou neodkladnej chirurgickej intervencie [7].

Vyše sto rokov sa chirurgovia usilujú o zlepšenie diagnostiky apendicitídy a stanovenie indikačných kritérií k operácii. Napriek tomuto úsiliu, počet gangrenóznych a perforovaných apendicitíd na jednej strane a počet negatívnych nálezov na chirurgicky odstránenom apendixe na strane druhej svedčia v súčasnosti o nemalých diagnostických problémoch tohto ochorenia [12].

Príčinou diagnostických omylov môže byť aj variabilita polohy appendix vermiformis [2, 8, 11].

Stálu anatomickú polohu má len začiatok červového prívesku, jeho voľný koniec je značne pohyblivý. V brušnej dutine môže zaujať aj inú polohu, najmä ak berieme do úvahy aj individuálne rôznu dĺžku červového prívesku [1, 10] (Obr. 1).

Táto skutočnosť nás viedla k tomu, aby sme zistili do akej miery má variabilita polohy appendix vermiformis vplyv na stanovenie včasnej a správnej ale i premeškanej diagnózy.

_{MATERIÁL A METÓDY}

Sledovali sme súbor 155 detských pacientov operovaných na Klinike detskej chirurgie, DFN v Bratislave v priebehu roka.

Na základe operačného nálezu sme hľadali súvislosť, či práve poloha appendix vermiformis nepatrí medzi hlavné úskalia pri stanovení správnej diagnózy, ale i príčinu oneskorenej diagnózy.

_VÝSLEDKY

Z našich výsledkov vyplýva, že v danom súbore 155 operovaných detí bola najčastejšou lokalizáciou appendix vermiformis retrocekálna poloha (Tab. 1, Graf 1).

Retrocekálna poloha apendixu sa vyskytla 55krát, t. j. viac ako u jednej tretiny pacientov. Pri retrocekálnej polohe malo 23 pacientov vážny operačný nález. Šesť pacientov (10,90 %) malo gangrenóznu apendicitídu a v 17 prípadoch (30,90 %) išlo o perforovanú gangrenóznu apendicitídu s difúznou purulentnou peritonitídou (Tab. 2).

_DISKUSIA

Apendicitída patrí medzi časté chirurgické ochorenie u detí.

Má pomalý priebeh. Postihuje dieťa v plnom zdraví nezávisle od času a miesta.

Nezriedka býva príčinou nemalých diagnostických ťažkostí. Diagnostiku apendicitídy u detí sťažuje vek, často chudobné informácie o subjektívnych ťažkostiach dieťaťa, charakter symptómov, ktoré môžu byť spočiatku spoločné pre radu chirurgických i nechirurgických ochorení, ale i možná variabilita polôh appendix vermiformis.

Ľudský appendix vermiformis je súčasťou céka, umiestnený na jeho slepo zakončenom konci. Je uložený v pravej bedrovej jame [3, 9]. Vo vzťahu k céku má apendix individuálne rôznu polohu. Pozíciu appendix vermiformis môžu ovplyvniť aj poruchy rotácie čreva. Pri poruche III. štádia rotácie môže apendix zaujať retrocekálnu polohu. Pri tejto polohe leží apendix za cékom a smeruje kraniálne. Túto pozíciu uvádza Čihák (1988) v 33 %, Delic [6] až v 38 %. Collins [4] vo veľkom čísle operovaných pacientov (3003) uviedol retrocekálne uloženie v 25 %. V najväčšej štatistike hospitalizovaných detí pre apendicitídu z roku 1985 uvádza Hájková [8]výskyt retro a laterocekálnej polohy apendixu v 27,4 % u 261 perforovaných apendixov. V minulosti to potvrdil aj Žucha [13] v najväčšom slovenskom súbore. U 4211 detí operovaných pre zápal slepého čreva sa vyskytla u 1077 detí s perforovaným apendixom retrocekálna poloha v 26 %. V našom súbore to bolo v 35,48 %. V rámci tejto lokalizácie malo 30,90 % peforovaný apendix a difúznu purulentnú peritonitídu. Aj keď je náš súbor pacientov v porovnaní s týmito veľkými štatistikami minimálny, percentuálny výsledok je podobný. To potvrdzuje, že táto forma lokalizácie appendix vermiformis je najčastejšia a patrí medzi veľmi zákerné, pretože apendix je uložený tak, že ho pri palpácii nedosiahneme. Obtiaže, ako aj subjektívne príznaky sú nevýrazné alebo i úplne atypické. V týchto prípadoch často nie je možné takúto apendicitídu spoznať. Buď ju teda nespoznáme a pomerne kľudne ju podceníme, až chorému hrozí perforácia s následným zápalom pobrušnice i septická intoxikácia [10].

Z týchto dôvodov je dôležité, aby lekár, ktorý stanovuje diagnózu, nezabúdal na možné abnormality a variability, ktoré ľudský organizmus môže mať.

_ZÁVER

Brucho ako celok je zložené z mnohých častí anatomicky tesne susediacich a fyziologicky úzko a citlivo spojených s možnými variabilitami.

Toto územie zostáva akýmsi javiskom, kde lekár predvádza svoje umenie pozostávajúce z jeho nadania, citlivosti a skúseností, ale najmä z anatomických vedomostí, ktoré predchádzajú diagnostickým omylom, váhaniu, premeškaniu s ťažkým následkom pre pacienta, ale nezriedka i pre lekára.

Doc. MUDr. E. Kubíková, Ph.D.

Anatomický ústav

Lekárska fakulta Univerzity Komenského

Špitálska 24

813 72 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: eliska.kubikova@fmed.uniba.sk