Antibiotická profylaxe v urologii

Súhrn

Antibiotická profylaxe je důležitým preventivním opatřením ve snaze snížit infekční komplikace po urologických operacích. Provedli jsme prospektivní studii hodnotící efektivitu, bezpečnost a cenu krátkodobé antibiotické profylaxe před plánovanými urologickými výkony. Cystoskopie, urodynamické vyšetření a litotrypse mimotělní rázovou vlnou (ESWL) byly provedeny nekomplikovaně bez antibiotické profylaxe. Biopsie prostaty byly provedeny pod clonou perorálních chinolonů. Otevřené, endoskopické i laparoskopické operace byly provedeny po podání intravenózních cefalosporinů. Byla zaznamenána vysoká efektivita a bezpečnost této profylaxe. Provádění krátkodobé antibiotické profylaxe bylo ekonomicky výhodné.

Klíčová slova:
antibiotická profylaxe – infekční komplikace – urologické operace

ÚVOD

Podávání antibiotické profylaxe před plánovaným urologickým zákrokem slouží k minimalizaci infekčních komplikací, a tím přispívá k nekomplikovanému pooperačnímu průběhu. Masivní používání antibiotik je spojeno s rizikem rozvoje bakteriální rezistence, se zvýšeným rizikem výskytu nežádoucích účinků antibiotik a alergických reakcí. Naopak krátkodobá antibiotická profylaxe může vést k snížení těchto rizik a následně k finančním úsporám.

Urologie patří mezi chirurgické obory, ale má určité odlišnosti od všeobecné chirurgie. Jedná se zejména o operace na otevřených močových cestách a dlouhodobou katetrizaci močového měchýře. Dalším rizikovým faktorem pro infekční komplikace jsou operace orgánů, které mohou být místem infekce, zejména prostata [1]. Urologie prodělala v posledních desetiletích dramatický vývoj. Největší změnou je rozvoj miniinvazivních výkonů, které nahrazují otevřené operace. V současnosti jsou nejčastějšími operačními metodami endoskopické a laparoskopické výkony. Stárnutí populace, pokroky v anestezii a pooperační péči vedly k tomu, že stále více starších pacientů podstupuje urologické operace.

U starších pacientů je vyšší riziko infekce močových cest (IMC). Laparoskopické i otevřené výkony se mohou komplikovat infekcí v operační ráně. Z tohoto pohledu je nejrizikovější cystektomie s následnou náhradou močového měchýře, ke které se využívá střevní stěna. Dalšími rizikovými faktory pro infekci v operační ráně jsou diabetes, hypoalbuminemie, předešlé operace a prodělané IMC [2, 3, 4].

Při zvažování antibiotické profylaxe je nejdůležitější její efektivita a bezpečnost. Nezanedbatelným faktorem jsou také náklady na antibiotickou léčbu. Naší snahou bylo vytvořit jednoduchou metodu, která by vedla k vysoké účinnosti, snížení spotřeby antibiotik a finančním úsporám. Vytvořili jsme nový protokol pro krátkodobé podání antibiotik před plánovanými urologickými zákroky. Pro zhodnocení výsledků a stanovaní nákladů byla provedena prospektivní studie. 

MATERIÁL A METODA

V období od ledna do prosince 2008 jsme provedli prospektivní studii zaměřenou na zhodnocení účinnosti a bezpečnosti antibiotické profylaxe před plánovanými urologickými zákroky. Vstupním kritériem byl plánovaný urologický zákrok. Vylučujícím kritériem byla prokázaná infekce moče kultivačním vyšetřením moče a alergie na podávané antibiotikum. Pacienti s prokázanou IMC byli přeléčeni podle doporučených postupů a operační výkon byl odložen. Účinnost antibiotik byla hodnocena podle počtu infekčních komplikací. Jako infekční komplikace byly počítány symptomatická IMC s bakteriurií, bakteriemie, teplota, sepse a infekce v operační ráně. Asymptomatická bakteriurie nebyla počítána jako infekční komplikace, protože většinou dochází k její spontánní úpravě bez nutnosti léčby. Bezpečnost antibiotické léčby byla hodnocena podle výskytu nežádoucích účinků antibiotik nebo alergické reakce. Byla vyčíslena cena jednotlivých typů použité antibiotické profylaxe.

Pro profylaktické podávání antibiotik byl aplikován nový protokol podávání antibiotik. Urologické výkony byly rozděleny podle způsobu podání antibiotik do 4 kategorií: výkony bez profylaxe, výkony s perorální antibiotickou profylaxí, výkony s intravenózní antibiotickou profylaxí a výkony se speciální pětidenní profylaxí. Toto rozdělení je zobrazeno v tabulce l.

Sledované období 12 měsíců bylo rozděleno na dvě šestiměsíční periody. V prvním období byl k perorální profylaxi použit ofloxacin v dávce 400 mg a k intravenózní cefotaxim 1 g. V druhém období byl k perorální profylaxi použit ciprofloxacin v dávce 500 mg a k intravenózní cefuroxim 1,5 g. U cystektomie se podávala pětidenní léčba.V prvním období se podávala kombinace cefotaxin 1 g dvakrát denně a metronidazol 500 mg dvakrát denně. Ve druhém období se podávala kombinace cefuroxim 1,5 g dvakrát denně a metronidazol 500 mg dvakrát denně (Tab. 2). Perorální profylaxe byla podávána 60 minut před zákrokem a intravenózní byla podána v úvodu do anestezie.

Výkony bez anestezie jako cystoskopie a urodynamika byly prováděny ambulantně, ESWL byl prováděn při jednodenní hospitalizaci. Skrotální operace byly prováděny většinou při krátkodobé hospitalizaci.

Pokud při urologické operaci došlo ke krevní ztrátě přesahující 2 litry nebo operace probíhala více než 4 hodiny, byla intravenózní dávka antibiotik podána opětovně. Jednorázové podání antibiotik mělo 2 výjimky, kdy se dávka antibiotika opět podávala ještě po 12 hodinách. Toto intenzivnější podávání bylo provedeno u biopsie prostaty a transuretrální resekce prostaty (TURP). Tento intenzivnější režim byl zvolen pro vyšší riziko infekčních komplikací  u zákroků na prostatě. Ta může být zdrojem infekce, kterou lze obtížně diagnostikovat [1]. Tento postup je ve shodě s většinovými závěry klinických studií hodnotících antibiotickou profylaxi právě u biopsie prostaty a TURP [5–20].

Po řadě urologických operací byl zaveden močový permanentní katétr nebo nefrostomie. Žádná další antibiotika se nepodávala, pokud byl tento derivační katétr vytažen během prvních dvou dnů od operace. Pokud byl katétr nebo nefrostomie vytažen třetí nebo pozdější den od operace, tato extrakce se prováděla po předchozím podání ofloxacinu 400 mg v prvním období a 500 mg ciprofloxacinu v druhém období.

Výsledky účinnosti antibiotické profylaxe v obou obdobích byly statisticky porovnány pomocí Fisherova přesného testu. Jako klinicky signifikantní byla považována p hodnota < 0,05. 

VÝSLEDKY

Výsledky prospektivní studie byly rozděleny do tři skupin podle způsobu antibiotické profylaxe.

Urologické zákroky bez profylaxe

Cystoskopie a urodynamika byly prováděny bez antibiotické profylaxe a nebyla zaznamenána žádná infekční komplikace. Během sledovaného období bylo provedeno 298 ESWL bez antibiotické profylaxe a nebyla zaznamenána žádná infekční komplikace. Ve sledovaném období bylo provedeno 135 skrotálních operací, nejčastěji orchiektomií nebo operací pro hydrokélu, a zaznamenali jsme 9 infekcí v operační ráně (6,6 %).

Perorální profylaxe

Ve této skupině pacientů byly podávány 2 dávky chinolonů pro biopsii prostaty. V prvním období bylo provedeno 148 biopsií prostaty a v druhém 100. Zaznamenali jsme 4 infekční komplikace v prvním a 5 v druhém období (Tab. 3). Všichni tito pacienti měli symptomatickou IMC a teplotu, ale bez příznaků sepse. Všichni tito pacienti byli přijati k hospitalizaci a byla jim podána parenterální antibiotická léčba. Rozdíly mezi jednotlivými skupinami nebyly klinicky signifikantní (p-hodnota byla 0,46) podle Fisherova přesného testu. 

Intravenózní profylaxe

Velmi dobrých výsledků bylo dosaženo u urologických operací zajištěných intravenózní antibiotickou profylaxí. Tabulky 4–6 ukazují výsledky rozdělené podle typu urologické operace. Pacienti po TURP, TURT a endoskopickém odstranění konkrementu měli symptomatickou IMC, pouze jeden pacient po TURP měl také pozitivní bakteriurii, horečku a příznaky sepse. Všichni pacienti byli úspěšně vyléčeni standardní antibiotickou léčbou. Pacienti po otevřených nebo laparoskopických operacích se symptomatickou IMC byli léčeni antibiotickou terapií podle mikrobiální citlivosti. Pacienti s infekcí v operační ráně byli léčeni pravidelnými převazy a resuturou operační rány. Rozdíly mezi oběma typy profylaxe nebyly klinicky signifikantní.

Nezaznamenali jsme žádnou alergickou reakci ani nežádoucí účinek antibiotik. Cena použité profylaxe je vyčíslena v tabulce 7.

DISKUSE

Cílem antibiotické profylaxe je snížit riziko infekčních komplikací po urologických operacích. Je prokázáno, že vysoké efektivity lze dosáhnout pouze krátkodobým podáváním před výkonem, což snižuje vedlejší účinky antibiotik. Je důležité přísně dodržovat pravidlo, že antibiotika určená k profylaxi se nesmí používat k terapii infekcí močových cest nebo jiných infekčních komplikací. Dodržovaní tohoto pravidla snižuje riziko mikrobiální rezistence.

Při práci se závěry dosud publikovaných randomizovaných klinických studií je nutné znát, jaký je cílový parametr při hodnocení účinnosti antibiotické profylaxe. Většina těchto studií má jako hlavní cílový parametr asymptomatickou bakteriurii. Její klinická důležitost je sporná, protože často spontánně odezní bez nutnosti léčby [21]. Pro klinickou praxi je důležitější hodnocení incidence symptomatické bakteriurie, bakteriémie, teploty, sepse a také infekce v operační ráně. Celkově lze říci, že kromě TURP a biopsie prostaty, je pouze malé množství klinických studií hodnotící tuto problematiku [1, 21].

Extrakorporální litotrypse (ESWL) po svém uvedení do praxe v 80. letech minulého století způsobila výrazné změny v léčbě urolitiázy. V současnosti se jedná o nejčastěji používanou metodu léčby. Názory na antibiotickou profylaxi se výrazně změnily. Dříve převládal názor doporučující antibiotickou profylaxi, která redukuje bakteriurii a horečku po výkonu [22, 23]. Novější práce prokázaly, že incidence infekčních komplikací je nízká, a to bez ohledu, zda se používá antibiotická profylaxe. V současnosti převládá názor, že antibiotická profylaxe u nekomplikované urolitiázy není indikována [24–26]. Naše závěry tento názor podporují.

Transrektální biopsie prostaty je standardní diagnostickou metodou v diagnostice karcinomu prostaty. Jedná se jeden z nejčastěji prováděných urologických zákroků. Provedení této biopsie může být spojené s rizikem infekčních komplikací jednak tím, že se provádí transrektálně, a také proto, že prostata může být místem infekce [1]. Antibiotická profylaxe je mezi urology všeobecně používána. Nejčastěji se používají jednodenní nebo třídenní režimy [15]. Mezi antibiotiky jsou nejčastěji používané chinolony. Výhoda chinolonů spočívá v dobrém průniku do prostatické tkáně, vysoké účinnosti a minimu vedlejších účinků [27]. Problematika antibiotické profylaxe před biopsií prostaty byla opakovaně analyzována řadou studií. Aron et al. publikoval srovnávací studii, ve které bylo výrazně méně komplikací u pacientů užívajících profylakticky ciprofloxacin než u placeba. Podobné výsledky byly u třídenního i jednodenního podávání [6]. Bylo publikováno několik studií, které prokázaly účinnost ciprofloxacinu nebo ofloxacinu podávaného jeden den [7–12]. Larsson et al popisuje vysokou účinnost 2 dávek ciprofloxacinu 750 mg spolu s metronidazolem 400 mg. Tato kombinace byla podána 6 hodin před výkonem a 6 hodin po biopsii. Infekční komplikace byly pouze u 1,7 % z 289 pacientů [13]. Schaeffer et al hodnotil jednodenní a třídenní podávání ciprofloxacinu s pomalým uvolňováním. Třídenní režim dosahoval statisticky významně lepších výsledků [5]. Aus et al popsal velmi dobrý preventivní efekt na bakteriurii po biopsii u týdenního podávání norfloxacinu [14]. U našeho souboru pacientů byl podáván ofloxacin respektive ciprofloxacin ve dvou dávkách s vysokou účinností.

Transuretrální resekce prostaty (TURP) byla spolu s biopsií prostaty často hodnocena s ohledem k účinnost profylaktického podávání antibiotik. Incidence bakteriurie po TURP je větší než 20 % u pacientů s negativní bakteriurií před výkonem [15, 16]. Rizikové faktory zvyšující pravděpodobnost pozitivní bakteriurie jsou délka operace [15], špatný celkový stav pacienta (ASAIII a více), katetrizace močového měchýře před operací a přerušení uzavřeného systému močového katétru a sběrného sáčku [16]. Velká většina studií doporučuje antibiotickou profylaxi při TURP. Jsou určité kontroverze, jaká délka profylaxe je optimální [17]. Nejčastějšími antibiotiky v této indikaci jsou cefalosporiny a chinolony. Quing et al. publikoval přehled z 56 klinických studií zahrnující 4 694 pacientů, kterým byl proveden TURP. Profylaktické podání antibiotik snižovalo incidenci bakteriurie, bakteriemie, horečky a nutnost následné antibiotické léčby [18]. Berry a Barrant prezentovali přehled 32 klinických studií zahrnujících 4 260 pacientů. Hodnocená antibiotika byla chinolony, cefalosporiny, kotrimoxazol a aminoglykosidy. Antibiotika výrazně redukovala incidenci bakteriurie a klinické známky sepse. Výrazného snížení bylo dosaženo u chinolonů, cefalosporinů a kotrimoxazolu. Opakované krátkodobé podání je účinnější než jednorázové podání [19]. Wagenlehner et al. publikoval multicentrickou studii, kde srovnával skupiny pacientů bez profylaxe, s levofloxacinem a kotrimoxazolem. Rizikové faktory pro bakteriurii byly kvalifikace operatéra, přítomnost suprapubického katétru, rozpojení cévky a sběrného sáčku a operační čas. Celková spotřeba antibiotik byla nejvyšší u skupiny bez profylaxe. Rozdíly v incidenci bakteriurie nebyly statisticky významné [20]. V nejnovější studii hodnotící cefalosporiny a chinolony Smiedl et al. prokázal, že obě skupiny antibiotik výrazně snižují bakteriurii a horečku. U skupiny s cefalosporiny se ukázalo, že opakované podávání je spojeno s vyšší účinností [17]. Hodnocení optimální délky profylaxe bude tématem pro další klinické studie, ale zdá se, že krátkodobé podávání antibiotik u pacientů s TURP je výhodnější než jednorázové podání. Naše výsledky potvrzují publikovaná data. Antibiotická profylaxe s 2 dávkami Cefotaximu l g nebo Cefuroximu 1,5 g u TURP je účinná.

U transuretrální resekce tumoru (TURT) močového měchýře není účinnost antibiotické profylaxe tak přesvědčivě prokázaná. Bootsma et al. publikoval podrobný přehled, který toto tvrzení potvrzoval [21]. Jsou publikovány soubory staršího data a většinou s malým počtem pacientů [28, 29]. Klimberg et al. hodnotil účinnost antibiotické profylaxe u transuretrálních výkonů (TURP  i TURT) a prokázal, že ciprofloxacin 500 mg je vhodný pro transuretrální operace [30]. V naší skupině pacientů jsme použili stejnou profylaxi jako u TURP a zaznamenali jsme infekční komplikace u malé skupiny u pacientů. Podle našeho názoru je antibiotická profylaxe vhodná zejména u velkých tumorů nebo u starších pacientů. Do budoucna bude vhodné zvážit redukci antibiotické profylaxe i u pacientů indikovaných k TURT.

Na rozdíl od TURP nebo biopsie prostaty je počet klinických studií u otevřených nebo laparoskopických operací velmi omezený. V obecné chirurgie používaný klasifikační systém, který dělí operační rány na čisté, čisté-kontaminované, kontaminované a infekční, lze u urologické operativy použít s omezením [1, 2]. Yamamoto et al. publikoval vhodnou kategorizaci, kde byly urologické operace rozděleny do 4 kategorií: čisté málo invazivní, čisté invazivní, čisté kontaminované a infekční. Podle této kategorizace autoři používali antibiotickou profylaxi. U čisté málo invazivní operace bylo použito jednodenní cefalosporinové nebo penicilinové antibiotikum a třídenní režim se používal u čistých a invazivních operací [31]. Tato antibiotická profylaxe vedla k výraznému snížení spotřeby antibiotik bez zvýšení incidence infekčních komplikací [31–32]. Takeyama et al. publikoval srovnání jednodenní a třídenní antibiotické profylaxe u urologických laparoskopických operací. Jednodenní profylaxe byla stejně účinná jako třídenní [33]. Obecně lze říci, že u plánovaných operací na ledvině je velmi nízký výskyt infekčních komplikací, a to 0,1–0,8 % [21]. U našeho souboru pacientů byly operace na ledvině prováděny po jednorázové profylaxi cefalosporinem. Pyeloplastika, nefroureterektomie nebo resekce ledviny s rizikem otevření dutého systému je možné považovat za operace čisté-kontaminované a antibiotická profylaxe je podle našeho názoru plně indikována. Nefrektomii pro tumor nebo resekci ledviny pro drobný nádor lze považovat za čisté operace a do budoucna zvažujeme nepodávat antibiotickou profylaxi. Toto téma bude předmětem další prospektivní studie. Radikální prostatektomie je operace, při které dochází k otevření močového měchýře a antibiotická profylaxe je tedy vhodná. Jednodenní podávání je stejně účinné jako třídenní nebo čtyřdenní podávání [34–36]. Podle našich dat je jednorázové podání antibiotické profylaxe dostatečně účinné při negativním kultivačním nálezu moče před operací.

U perkutánní nebo ureterorenoskopické extrakce konkrementu lze nalézt pouze malé množství dat, které hodnotily efektivitu antibiotické profylaxe. Bylo publikováno pouze omezené množství klinických studií u těchto operací a je pouze nízká úroveň důkazů, které by antibiotickou profylaxi doporučovaly [21]. Perkutánní extrakce konkrementu byla hodnocena pouze studiemi s omezeným počtem pacientů. Prokázala se redukce bakteriurie a dalších infekčních komplikací [37, 38]. Jednorázové podání antibiotika je srovnatelně účinné jako vícečetné podávání [39]. Podobně se prokázala účinnost u ureterorenoskopické extrakce konkrementu [40, 41]. U našeho souboru bylo použito jednorázové podání cefasporinů u obou metod endoskopického odstranění urolitiázy s dobrou účinností. Plánujeme pokračovat v tomto postupu.

ZÁVĚR

Antibiotická profylaxe je účinnou metodou vedoucí k snížení rizika pooperačních komplikací. Podle našich dat i podle publikovaných klinických studií je účinná u prostatické biopsie a TURP. Krátkodobé opakované podávání je výhodnější než pouze jednorázová aplikace. U ESWL není profylaxe indikovaná. U otevřených, laparoskopických a endoskopických operací je antibiotická profylaxe vhodná zejména tam, kde u operací dochází  otevření vývodních močových cest. Nezbytnost profylaxe u nefrektomie, resekce ledviny pro malý tumor a TURT je diskutabilní. Tato problematika bude cílem dalších prospektivních klinických studií. 

MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.

Sokolská 581

500 01  Hradec Králové

e-mail: brodak@fnhk.cz