Infekce av spojky k hemodialýze založené ePTFE interponátem. Léčba na základě zkušeností nebo podle nálezů moderních vyšetřovacích metod?

Souhrn

Infikovaný ePTFE interponát, který slouží k hemodialýze, ohrožuje nemocného lokálními komplikacemi jako jsou uzávěr spojky, tunelová infekce a masivní krvácení. Tyto komplikace jsou spojeny se zánikem funkce spojky. Infikovaná spojka může být zdrojem metastatických infekcí (endokarditida, artritida, pneumonie) a sepse. V evropských podmínkách je většinou interponát poslední možností kromě zavedení centrálního žilního katétru přístupu k dialýze, proto je snaha jej i při projevu infekce zachránit. Autoři na základě vlastních zkušeností a literárních poznatků hodnotí totální graftektomii (TGE) a parciální graftectomii (PGE) u infikované cévní protézy a zaujímají stanovisko k otázce, zda zkušenost v této problematice, která doporučuje odstranit infikovaný interponát, je lepším rádcem, než výsledky moderních vyšetřovacích metod (UZ, mikrobiologie, PET CT), které dovolují obhájit konzervativní přístup. Na dokumentované kazuistice se přiklání k řešení na podkladu zkušenosti. Při gramnegativním původu infekce protézy doporučuji autoři odstranění celé protézy (TGE).

Klíčová slova:
arteriovenózní spojka k hemodialýze – ePTFE interponát – infekce interponátu

ÚVOD

Léčba v chronickém dialyzačním programu vyžaduje cévní přístup k dialýze. Ten je zajišťován kanylací centrálního žilního řečiště, založením autologní arteriovenózní spojky nebo založením arteriovenózní spojky pomocí umělé cévní protézy, která je interponátem mezi arteriálním a žilním řečištěm a je používaná k dialýze. Založení arteriovenózní spojky pomocí autologního řečiště se považuje z hlediska délky funkce spojky a možných komplikací za nejvhodnější cévní přístup [1, 2]. Vždy však existují nemocní, kteří nemají k založení av spojky vhodné autologní podkožní žilní řečiště. Jejich vlastní řečiště je hypoplastické, nebo bylo předchozími výkony spotřebováno. U těchto nemocných se v přístupu k dialýze zavádí centrální žilní katétr nebo se implantuje interponát – graft [2]. V současné době je pro svou dostupnost preferován interponát z ePTFE, protože dobře splňuje požadavky, které jsou na av spojku založenou pomocí cévní náhrady kladeny: snadnou dosažitelnost a manipulaci, inertnost materiálu, rychlé vhojení, nízký výskyt postkanylačního krvácení, relativní odolnost ke vzniku infekčních a trombotických komplikací a tedy dlouhodobou kumulativní funkci. Zkušenosti s ePTFE interponáty lze považovat za dlouhodobé. V chirurgii arteriovenózních spojek k hemodialýze byla protéza z ePTFE poprvé použita již v roce 1973 Volderem [3]. Po zhodnocení výsledků jejich funkce se ePTFE interponáty staly zlatým standardem v chirurgii av spojek [4, 5, 6, 7, 8].

Při hodnocení ePTFE interponátu v hemodialyzačním programu je sledována délka jeho funkce ve vztahu k rozvoji stenotických a trombotických komplikací [9, 10, 11, 12]. Ty jsou v zásadě reparabilní. Za závažnější komplikaci se považuje jeho infekce [13]. Ta může být příčinou celkové infekce dialyzovaného nemocného. Infekce nemocných v programu náhrady funkce ledvin je spojena s vysokou morbiditou a je druhou nejčastější příčinou jejich úmrtí [14, 15, 16, 17]. Grafty jsou infekcí ohroženy v 11–35 % [9, 18, 19, 20, 21], přičemž infekční komplikace, které mají původ v graftu, jsou asi o 1/3 častější než u nemocných s nativní av spojkou [22].

KAZUISTIKA

Muž, 67 roků, s chronickou ledvinnou nedostatečností na podkladě chronické glomerulonefritidy. Hemodialýza od 9/92 cestou radiocefalické (rc) spojky. Transplantace ledviny v roce 1995. V roce 2008 selhání štěpu. V 05/2008 rerekonstrukce av spojky pro stenózu rc anastomózy: při nekvalitní arterii, ale dobré cefalické žíle byl použit ePTFE interponát (graft) na předloktí mezi brachiální arterií v loketní jamce a cefalickou žílou zápěstí s distálním tokem v graftu. Dialyzován kanylacemi graftu.

Ve 12/2008 opakovaně léčen pro septické stavy ve spádu. Klinicky byl lokální nález na graftu zcela negativní. V hemokultuře byla prokázána bakterie Pseudomonas aeruginosa. Na základě jícnového echa byla za zdroj infekce považována vegetace na mitrální chlopni. Pacient byl léčen antibiotiky (ceftazidim, gentamicin, ciprofloxacin) do konce 01/2009. Kontrolní jícnové echo bylo negativní. V 04/2009 byl zaznamenán opět septický stav nejasné etiologie s pozitivním nálezem Pseudomonas aeruginosa v hemokultuře. Srdeční echo neprokazuje vegetace. V místě protézo-venózní anastomózy je kožní defekt o průměru asi 3 mm. Podle nemocného se jedná o následek úrazu. Klinicky zcela klidné. Kultivace z defektu byla opakovaně negativní. Jako možný zdroj infekce byla považována dutina ústní, kde byla prováděna rozsáhlá extrakce zubů. Léčen antimikrobními přípravky – ciprofloxacinem a cefprozilem. Další septický stav v 05/09, kožní defekt v místě anastomózy přetrvával a nemocný popsal opakované drobné krvácení. Nebyly žádné klinické příznaky infekce protézy. UZ vyšetření neprokázalo volnou tekutinu v okolí protézy. Pro podezření na krvácení při infekci graftu byla indikována revize (7. 5. 2009), peroperační nález byl bez známky infekce, protéza byla fixována v podkoží. Anastomóza byla resekována a založena proximálněji. Výkon byl v rozsahu parciální graftektomie (PGE) s lokálním ošetřením místa původní anastomózy. Rána se hojila bez komplikací. Mikrobiologické vyšetření resekovaného interponátu prokázalo pseudomonádovou infekci a nemocný byl léčen piperacilin/tazobaktamem a ciprofloxacinem.

Při příznivém lokálním nálezu bylo zvažováno vyjmutí celé protézy. Nemocný byl oběhově stabilní, afebrilní, spojka byla funkční a operační rána se hojila bez zánětlivých příznaků. Bylo provedeno kontrolní UZ vyšetření av spojky, ta byla funkční s průtokem 450 ml/min, graft byl fixován v podkoží bez průkazu volné tekutiny v okolí. PET CT prokázalo zvýšenou akumulaci 18F-FDG v oblasti předloktí a protézy, ale nebylo možno odlišit zánět od časných reparativních pooperačních změn (6. pooperační den). Došlo k poklesu zánětlivých markerů (CRP, leukocytů). Graft byl ponechán a nemocný jím byl dialyzován. Nemocný byl s antibiotickou terapií a funkční spojkou přeložen 8. pooperační den do spádového zařízení. Důraz byl kladen na sledování lokálního nálezu.

Po 3 týdnech vznikl opět septický stav a byla indikována revize a vyjmutí graftu. Lokální kožní nález byl klidný, při otevření původní rány nad anastomózou byl nalezen zkalený hematom a při opatrné revizi anastomózy došlo k masivnímu krvácení. Protéza byla vyjmuta a rána byla lokálně ošetřována. Nová autologní brachiocefalická spojka byla založena v loketní jamce (viz fotodokumentace). Nemocný je v současné době, 3 měsíce po vyjmutí protézy bez potíží a bez známky infekčního onemocnění.

DISKUSE

Je většinou obtížné odlišit, zda je primární infekce graftu a následující infekční komplikace je z tohoto zdroje, nebo je průběh opačný a z jiné infekce je hematogenně postižena cévní protéza. Na vznik infekce u dialyzovaného nemocného má vliv řada faktorů: snížená imunita dialyzovaného, kterou způsobuje dysfunkce neutrofilů při urémii [23, 24, 25], obezita nemocného, diabetes mellitus [26], hypalbuminemie [27,28] a nedostatečná osobní hygiena [29]. Dalším rizikovým faktorem je HIV infekce [30, 31]. Zásadní vliv má technika kanylace interponátu a délka jeho používání [18, 27, 32, 33]. Interponát, stejně jako všechny cévní protézy, je ohrožen také jinými infekcemi nemocného, které hematogenní cestou proniknou do interponátu [34]. Arteriovenózní graft potvrzuje také známou zkušenost z cévní chirurgie, že antibiotickou léčbou lze projevy infekce potlačit, ale nelze jí infekci z cévní protézy trvale odstranit. Ta je trvalým rizikem zdroje infekčních projevů lokálních nebo celkových. Významným rizikovým faktorem infekce je předchozí výskyt bakteriemie [22].

Cévní přístup k hemodialýze je nejčastěji infikován běžnou kožní mikroflórou, kterou většinou zastupují grampozitivní bakterie. Většinou je infekce způsobena kmeny Staphylococcus aureus nebo jinými grampozitivními bakteriemi, především koaguláza-negativními stafylokoky. Staphylococcus aureus je prokazován až v 68 % infekcí, výskyt ostatních grampozitivních bakterií se pohybuje v rozmezí od 20–60 % [27, 35]. Gramnegativní baktérie jsou méně častou příčinou a jejich výskyt je prokazatelný ve 28 % [27, 36]. Jejich výskyt je dáván do souvislosti s přenosem infekce z dialyzačních přístrojů [37]. Polymikrobiální etiologie se vyskytuje u 6 % nemocných [36]. Vstupní branou infekce je nejčastěji vlastní cévní přístup, následuje močový trakt, gastrointestinální trakt a dýchací cesty.

Stanovení diagnózy infekce interponátu je dáno většinou klinickým nálezem: zarudnutím kůže, proteplením, lokální bolestivostí, otokem, abscesem, sekrecí z rány (po kanylačním vpichu), která může být od serózní po purulentní. K tomu se mohou připojit celkové příznaky jako jsou teploty a třesavky. Velmi závažné jsou tunelové infekce, kdy lůžko graftu je vyplněno hnisem a graft „plave“. V místě kanylace vzniká chronická píštěl s hnisavou sekrecí. Prvním projevem infekce může být krvácení z anastomóz. Především infikovaná arteriální anastomóza graftu na brachiální arterii může být příčinou masivního krvácení [38]. Při nejasném rozsahu infekčního postižení je indikováno UZ vyšetření, které může zobrazit volnou tekutinu kolem graftu [35]. Při sekreci z vpichu nebo z rány je třeba odebrat materiál na mikrobiologické vyšetření a při projevech sepse opakovaně hemokulturu. U septických stavů nejasné etiologie je třeba myslet na klinicky nenápadnou cévní protézu a nemocného došetřit pomocí značkovaných leukocytů [39] nebo pomocí pozitronové emisní tomografie (FDG-PET) [40]. PET CT metoda je považována za jednodušší a přesnější než metoda používající indiem značkované leukocyty [40, 41].

Léčba infikovaného graftu může být konzervativní, chirurgická nebo nejčastěji je kombinací obou metod. Z chirurgického hlediska je základním principem odstranění celé protézy nebo infikovaného úseku protézy. Jedná se o totální graftektomii (TGE), o subtotální graftektomii (SGE) nebo o parciální graftektomii (PGE) [35].

Totální graftektomie je určena pro stavy, kdy je přítomna sepse, krvácení z anastomózy nebo tunelová infekce [42, 43]. Vyjmutí graftu vyžaduje ošetření původních anastomóz, žilní se přešívá, arteriální se ošetřuje žilním patchem, výjimečně se při krvácení z anastomózy arterie podvazuje. Velmi vzácně může podvaz arterie vést k ischemii ruky a je nutný žilní bypass ve zdravém podkoží k revaskularizaci periferie ruky. U výrazně sklerotického arteriálního řečiště předloktí není většinou bypass technicky možný. V tomto případě je třeba upřednostnit ischémii ruky před ohrožením života arteriálním krvácením. Z praxe je známé, že pokud při funkčním interponátu nebyla ruka ohrožena ischemií, lze arterii podvázat [44, 45]. Podvaz brachiální arterie lze také provést pod odstupem hluboké brachiální arterie. Podvaz je proveden ve zdravé tkáni, je bezpečný a má dobrý výsledek bez ischemických komplikací nebo krvácení [46]. V některých případech, kdy arteriální anastomóza není zřejmě infekcí postižena, je akceptabilní ponechání malého zbytku protézy v délce 2–3 mm na arteriální anastomóze, který se přešije [47,48]. Tento výkon se označuje také jako subtotální graftektomie a je určen pro nemocné s infikovaným graftem bez septických příznaků. Zjednodušuje výkon tím, že zmenší riziko poranění arterie nebo nervů v jizevnaté tkáni a zmenší riziko arteriálního krvácení. Po vyjmutí cévní protézy jsou odstraněny nekrotické tkáně a je prováděna laváž lůžka protézy [35].

Ošetření arterie přímou suturou nebo ponechání malého zbytku protézy může být nedostatečným výkonem, protože z obavy poranění okolních struktur nebo z obavy zúžení arterie není výkon radikální a je ponechána okolní infikovaná tkáň. Důsledkem je postup infekce a arteriální krvácení. U nemocných s pozitivní hemokulturou je riziko nového krvácení přes 20 % a je doporučena resekce arterie v místě anastomózy a její náhrada žilním interponátem. To umožní následný dokonalý debridment tkání. Tento postup je z hlediska odstranění infekce radikální a také zabrání vzniku stenózy arterie po jejím primárním ošetření [49]. Následuje mikrobiologické vyšetření graftu a cílená antibiotická terapie [15]. Před získáním výsledků mikrobiologické kultivace jsou nemocní antibioticky léčeni empiricky nejčastěji kombinací gentamicinu nebo vankomycinu s cefalosporiny III. generace [30, 35, 36]. Další antibiotická léčba je dána odběrem materiálu a kultivací. Dávkování antibiotik je korigováno ledvinnými funkcemi a celková doba léčby bývá 3–6 týdnů [30, 35].

Parciální graftektomie je určena pro stavy, kdy je jen část protézy infikována. Kritériem pro tento výkon je peroperační nález, kdy mimo postižený úsek protézy jsou její ostatní oddíly dobře fixovány v podkoží bez známek infekce. Infikovaný úsek je resekován, nepostižené úseky protézy podvázány a podkoží tunelu přešito v místě anastomóz. Infikované podkoží je převázáno a do zdravého podkoží se uloží nová protéza, která se našije na zdravé úseky původní protézy. Metoda umožní dialýzy na původním ponechaném řečišti a není potřeba nemocného zajistit centrálním katétrem. Tento výkon je doporučován, ale z praktického hlediska je jeho aplikace kontroverzní, protože původní protéza je často opět zdrojem infekce. Peroperačně není jednoznačně prokazatelné, kam až infekce zasahuje a PGE má riziko dalších infekčních projevů a krvácení. Dobrý výsledek u PGE je udáván v 74–80 % [18, 35, 42, 43, 50]. Je nutno připomenout, že tento názor není jednoznačně akceptován a některá centra doporučují jen TGE, protože PGE je spojena s dalšími infekčními komplikacemi [51].

V některých případech se jedná o „lokální infekci“, kdy v místě vstupu infekce je kožní nekróza, absces nebo píštěl a nemocný nemá celkové příznaky. Postižení protézy nelze vyloučit, ale lokální nález je malý a je možno řešit stav lokální chirurgickou terapií – drenáží, proplachem a podáním antibiotik podle citlivosti [42, 52]. Tímto přístupem lze většinou infekční proces utlumit, ale nikoliv definitivně vyléčit.

Při zhodnocení naší kazuistiky získáváme následující poznatky. Není prokazatelné, zda zdrojem infekce a sepse byla primárně cévní protéza, nebo zda naopak zdrojem infekce byla endokarditida a hematogenně byla postižena protéza. Pro druhou verzi svědčí lokální klidný nález na graftu. I při informacích o zvládnutých septických stavech existovaly argumenty pro ponechání protézy: příznivý lokální předoperační a peroperační nález, vždy negativní kultivace z kanylačních vpichů, funkční spojka, pokles zánětlivých markerů, negativní UZ nález a v zásadě negativní PET CT nález. Pro vyjmutí graftu svědčil průkaz infekce protézy bakterií Pseudomonas aeruginosa po první operaci, dále nebyla nutnost zachránit tento přístup k dialýze a bylo známo obecné riziko krvácení z reanastomózy. Nález při vyjmutí graftu, zřejmá infekce anastomózy při klidném kožním krytu a její následné peroperační krvácení nás vede k názoru, že i podle uznávaných kritérií správně indikovaná PGE je při pozdějším průkazu gramnegativní infekce v graftu spojena s vysokým rizikem komplikací a protéza se má vyjmout [38, 54].

Obecně lze konstatovat, že u nemocných, kteří jsou dialyzovaní cestou ePTFE interponátu, je třeba graft trvale brát jako potenciální zdroj infekce. Při septických stavech je třeba graft vyšetřit, i když je klinicky klidný. Zásadním pro osud graftu je okamžitá léčba kožních nebo vzdálených infekcí. Jen včasná a razantní antibiotická léčba může pozitivně ovlivnit počínající lokální infekci postihující kůži a podkoží. Z infikovaného graftu není možné infekci antibiotickou terapií odstranit a je nutné graft v postiženém úseku resekovat nebo je podle našich zkušeností správnější graft vyjmout. Gramnegativní infekce graftu je indikací k TGE. Dalším krokem je zajištění náhradního přístupu k dialýze nejčastěji cestou centrálního žilního katétru a intravenózní podávání antibiotik. Po zvládnutí infekční komplikace je nutná další operace, která zajistí přístup k dialýze implantací dalšího graftu nejlépe v jiné lokalizaci než byl původní. Léčba infikovaného graftu je spojena s hospitalizací a tím také s vysokými náklady na péči [42, 59].

Doc. MUDr. Petr Bachleda, CSc.
I. P. Pavlova 6
775 20  Olomouc
e-mail: petr.bachleda@fnol.cz