Příspěvek k diagnostice infekce cévní protézy

Souhrn

Infekce cévní protézy, jako potenciálně život ohrožující onemocnění, vyžaduje včasnou a spolehlivou diagnosu, která je podmínkou správné léčby. Nejčastěji užívanou diagnostickou zobrazovací metodou je v této indikaci výpočetní tomografie. Diagnostickým problémem mohou být infekce vyvolané málo virulentním agens, kde jsou s různým stupněm diagnostické citlivosti užívány další zobrazovací metody, které ze svého spektra poskytuje radiologie a nukleární medicína. Autoři v přehledném článku poukazují na diagnostický potenciál metod včetně možností mikrobiologického průkazu agens, a jejich možné místo v diagnostické algoritmu.

Klíčová slova:
cévní protéza – infekce – diagnostika

Práce řešena s podporou grantu IGA MZ ČR NS 10587 „PET/CT v diagnostice infekce cévní protézy“.

ÚVOD

Použití umělých cévních náhrad v cévním systému přináší pacientům prospěch, vzhledem k jejich základnímu onemocnění. Implantace tělu cizorodého materiálu však i při zachování všech postupů lege artis je spojena s určitým rizikem bakteriální infekce, která pro pacienta může mít katastrofální následky. Tato komplikace se vyskytuje v 0,5–5 % operovaných [1–3]. Podmínkou úspěšné léčby je včasná diagnóza. V případě tzv. pokročilé infekce protézy nečiní problémy, za použití standardních diagnostických protokolů. Problémem je infekce časná, málo virulentní a též infekce retroperitoneálně uložené umělé cévní náhrady, která se projevuje často nespecifickými příznaky. V takových případech je diagnostická citlivost CT vyšetření jen kolem 50 % [4, 5]. Otevírá se zde prostor pro další diagnostické metody, které ze svého repertoáru nabízí radiologie a nukleární medicína. Zásadní přínos k léčbě znamená stanovení etiologického agens a jeho citlivosti k antibiotikům, event. chemoterapeutikům. Proto mikrobiologické metody je třeba vnímat jako zásadní součást diagnostického algoritmu.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí ultrasonografie. Sonografie je velmi dobře dostupnou, pacienta nijak nezatěžující a levnou metodou pro hodnocení suspektní infekce cévní protézy. Stejně spolehlivě jako na CT vyšetření lze sonograficky zobrazit tekutinu v okolí protézy. O něco komplikovanější je detekce bublinek plynu v sousedství protézy. Naproti tomu je sonografie ochuzena o možnost průkazu postkontrastního sycení. Nevýhodou sonografie jsou její limitace u obézních pacientů, v oblasti malé pánve pak může značně komplikovat vyšetření meteorismus. Sonografie je metoda se značným podílem subjektivního hodnocení a její spolehlivost do velké míry souvisí se zkušenostmi a schopnostmi sonografisty. Pro svou jednoduchost a dostupnost bývá sonografie v mnoha institucích považována za metodu první volby. Stejně jako pod CT lze též pod sonografickou kontrolou provádět punkce a aspirace tekutiny z okolí protéz.

METODY

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí CT

CT kontrastní vyšetření je dlouhodobě zlatým standardem ve vyšetřovacím algoritmu u nemocných s podezřením na infekci cévní protézy.

K základním nálezům, jejichž přítomnost při podezření na infekci cévní protézy sledujeme, patří přítomnost bublinek plynu v okolí graftu. Přítomnost plynu souvisí se schopností infekčního původce plyn produkovat. V aorto-ilické oblasti plyn můžeme nalézt též v důsledku přítomnosti aorto-enterické píštěle. Typickou lokalizací je místo kraniálně od centrální anastomózy protézy v místě křížení s pars transversa duodeni. V časném pooperačním období se nejedná o diagnostický nález. Dalším, do značné míry patognomickým, nálezem je přítomnost tekutiny v okolí graftu a prosáknutí okolních měkkých tkání. Normálním nálezem v časném pooperačním období do asi 3 měsíců je úzkým lem tekutiny s prosáknutím měkkých tkání do 5 mm. Zcela vzácně lze nalézt malé množství tekutiny do 1 roku od operace. Je třeba zmínit, že v CT obraze existují určité odlišnosti výskytu tekutiny v okolí náhrady v časném období podle typu provedeného výkonu (operace pro aneuryzma vs. okluzivní postižení) [7].

Dalším velmi důležitým kritériem sledovaným při CT vyšetření je přítomnost a charakter postkontrastního enhancementu po aplikaci jodové kontrastní látky intravenosně. Pro infekční tekutinovou kolekci v okolí protézy bývá typický enhancující lem při jejích okrajích odpovídající vytvořené pyogenní membráně, stupeň postkontrastního sycení však přímo souvisí s virulencí původce infekce. V případě zánětlivých změn flegmonózního charakteru pak nacházíme v okolí protézy difuzní enhancement okolních měkkých tkání bez přítomnosti tekutiny. I v tomto případě je v časném pooperačním období velmi obtížné odlišení tohoto nálezu od fyziologického procesu hojení.

Pseudoaneuryzma, nejčastěji v oblasti anastomózy v třísle, se vyskytuje asi u jedné čtvrtiny infekcí cévní protézy. Většina pacientů, kteří se presentují s problémem pseudoaneuryzmatu, však nemá infekci graftu. Pokud je infekce příčinou vzniku pseudovýdutě, interval od primooperace k manifestaci je podstatně kratší ve srovnání s neinfekční pseudovýdutí. V takových případech je metodou první volby CT vyšetření, které dokáže s vysokou mírou přesnosti posoudit přítomnost tekutiny v okolí graftu [6]. Výhodou CT vyšetření je možnost současné aspirace podezřelé tekutiny v okolí graftu tenkou jehlou s následným odesláním získaného materiálu ke kultivaci.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí MRI

Studiu vlastností magnetické rezonance pro diagnostiku infekce cévní protézy nebyla v minulosti věnována taková pozornost jako v případě CT, ale zdá se, že její senzitivita a specificita v této indikaci je obdobná [8]. Podobně jako u CT diagnostiky je i pomocí MRI obtížné odlišit reparativní změny versus časnou infekci v časném pooperačním období. MRI dokáže lépe zobrazit zánětlivý edém měkkých tkání, zejména při implantaci protézy v aortilické oblasti, kde jsou typicky popisovány zánětlivé změny v oblasti m. psoas [9]. V období asi 5–6 měsíců po operaci je signál T1- a T2-vážených obrazů zřetelně oslaben, což svědčí pro fibrózu v okolí cévní protézy[10]. V případě infekce náhrady je typickým nálezem slabá až střední intenzita signálu okolní tkáně v T1-vážených obrazech a vysoká intenzita signálu v T2-vážených obrazech [11]. Obdobně jako na CT lze i na MRI detekovat přítomnost bublinek plynu v okolí protézy a stejně tak lze hodnotit i přítomnost a typ postkontrastního enhancementu po aplikaci paramagnetické kontrastní látky (chelátu gadolinia). MRI bývá v klinické praxi k průkazu infekce protézy indikována spíše výjimečně, protože jde o metodu hůře dostupnou, významně dražší a časově náročnější než CT. MRI jako vyšetřovací metoda u podezření na infekci protézy má své opodstatnění v případě nejasného nálezu na CT, zvláště pak v případě přítomnosti kontraindikací podání jodové kontrastní látky i.v. (alergie, renální insuficience, tyreotoxikóza). Naopak je ale třeba myslet na všeobecně známé absolutní a relativní kontraindikace MRI vyšetření (pacemakery, kochleární implantáty, neurostimulátory, kovové střepiny, klaustrofobii atd.). MRI vyšetření bývá dále indikováno pokud je potřeba zobrazit celkový stav tepenného řečiště (např. k posouzení možnosti explantace infikovaného bypassu a jeho náhrady bypassem extraanatomickým) – v takovém případě bývá MRI vyšetření prováděno jako tzv. MR angiografie.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí ^99mTc-HMPAO značených leukocytů

Počátkem devadesátých let Fiorani et al. uveřejnil práci týkající se detekce infekce protézy v aortoilické pozici pomocí ^99mTc-HMPAO s velmi dobrými výsledky [12]. Nevýhodou metody je možnost zkříženého označení krevních destiček, což může vést k falešně pozitivním výsledkům. Metoda je do jisté míry komplementární k CT vyšetření a je vhodná k upřesnění CT nálezu při podezření na infekci. Metoda může být citlivější k detekci časné infekce než CT vyšetření. Nevýhodou metody je nutnost manipulace s otevřenou krví vysoce specializovanými pracovníky.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí ¹¹¹In značených leukocytů

Hledání optimální metody k detekci infekce cévní protézy vedlo k evaluaci ¹¹¹In značených leukocytů v této indikaci. Problémem metody se ukázala především dosti vysoká hladina falešné pozitivity, dosahující více než třetinu vyšetřených [13]. Nevýhodou metody je vyšší cena, vysoká radiační zátěž a opět nutnost manipulace s otevřenou krví vysoce specializovanými pracovníky.

Scintigrafická diagnostika infekce cévní protézy pomocí avidinu a ¹¹¹In-biotinu

Jedná se o metodu náročnější časově, neboť je obvykle třeba dvou sezení s odstupem 24 hodin. Přesto principem je metoda dosti jednoduchá, spočívající v první době v podání avidinu – proteinu vychytávajícího se v místech zánětu, a o 24 hodin později ¹¹¹In značeného biotinu, se kterým vytvoří komplex, s následným dvojím snímáním záření gama kamerou. Práce, zabývající se hodnocením této diagnostické metody ve vztahu k infekci cévní protézy, vycházely v odborných periodicích v druhé polovině osmdesátých let a počátkem let devadesátých [14–17]. Senzitivita metody byla v uvedených souborech v rozmezí 60–80 %.

Scintigrafická diagnostika infekce cévní protézy pomocí ⁶⁷Ga-citrátu

Počátkem 90. let byla publikována práce Johnsona a kol. srovnávající senzitivitu a specificitu metody vůči CT [19]. Na základě výsledků vyšetření pomocí galiové scintigrafie bylo doporučeno jako komplementární metody v případě nejednoznačného CT nálezu. Tento závěr se stal do značné míry doporučením a v následujících letech byl ve většině prací zmiňován [18]. Myšlenka doplnění anatomicko-morfologického zobrazení o funkční zobrazení pomocí radiofarmak byla v dnešní době dotažena do konce a s výhodou se využívá hybridního zobrazení, a to i v diagnostice různých infekcí [20]. Velmi vysoká radiační zátěž, nezanedbatelná cena, dvou až třídenní interval mezi podáním ⁶⁷Ga-citrátu a snímáním dat a především nízká kvalita zobrazení díky nevhodným fyzikálním vlastnostem ⁶⁷Ga spolu s vylučováním do střeva však činí tuto metodu v době FDG-PET již zcela překonanou.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí FDG-PET

Možnost diagnostiky infekce cévní protézy cestou zobrazení zvýšené utilizace glukózy v zánětem postiženém okolí cévní protézy je jednou z nejnovějších [24–26]. FDG-PET má ve srovnání s dalšími metodami nukleární medicíny nezanedbatelné výhody. Jsou jimi zejména rychlost metody (výsledky obdržíme do dvou hodin od provedeného vyšetření) a lepší prostorové rozlišení ve srovnání s metodami využívajícími ke snímání scintigrafickou kameru, z čehož vyplývá větší diagnostická senzitivita [21, 22]. V neposlední řadě metoda produkuje snímky vyšší kvality, s lepším kontrastem ve srovnání se SPECT [23]. Tato výhoda je potvrzena při hodnocení snímků onkologicky nemocných, u nemocných infekcí na potvrzení čeká.

Hybridní zobrazování v diagnostice infekcí cévních protéz

V současné době zažívá nebývalý rozvoj technologie hybridního zobrazování spočívající v kombinaci dvou různých modalit v jednom přístroji. Příkladem je PET/CT a SPECT/CT [27, 28]. Tyto nové technologie umožňují kombinovat detailní morfologická data s vysokým prostorovým rozlišením z CT s daty funkčními získanými z PET nebo SPECT v jednom obrázku. Výsledkem je pak přesná anatomická lokalizace funkčních změn (např. zvýšený metabolismus glukózy) a tedy další zpřesnění diagnostiky a zvýšení senzitivity i specificity v diagnostice infekcí protéz. Nevýhodou je dosud malá dostupnost uvedených metod a také jejich cena. Možnou alternativou je pak fúze obrazových dat získaných pomocí dvou různých modalit na dvou různých přístrojích (např. CT a PET) s využitím dedikovaného softwaru pro fúzi.

Autoři tohoto sdělení recentně publikovali výsledky PET/CT v indikaci nízce virulentní infekce cévní protézy – v souboru 96 protéz implantovaných u 76 nemocných [28]. Analyzované parametry PET byly: vizuálně posouzené fokální a difuzní uptake FDG (negativní – mírný – intenzivní) v získaném obraze a poměrné hodnoty maximální intensity FDG uptake v oblasti cévní náhrady vztažené k referenční oblasti suprarenální aorty. K posuzovaným CT parametrům patří transaxiální plocha infiltrátu, iritace ohraničení ložiska předpokládané infekce a přítomnost pseudoaneuryzmatu.

Fokální uptake FDG v PET obraze a přítomnost iritace v okolí infiltrátu se ukázaly zásadními diagnostickými příznaky. U žádných dalších hodnocených parametrů nebyl nalezen významný diagnostický příspěvek. Metoda a vypracovaný reprodukovatelný systém vyhodnocení získaného obrazu dávají spolehlivý výsledek s chybou < 5 % u více než 75 % případů (tj. intenzivní uptake s iritací nebo naopak nepřítomný uptake bez iritace). Navíc lze spolehlivě identifikovat zbývající sotva jedna čtvrtina případů a u ní správně predikovat výsledek s pravděpodobností kolem 70–75 %.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI POTVRZENÍ INFEKCE CÉVNÍ PROTÉZY METODAMI MIKROBIOLOGIE A GENETIKY

Hlavním cílem komplexního mikrobiologického vyšetření je průkaz klinicky relevantního původce infekce a zjištění jeho vlastností, zejména citlivosti k antibiotikům. Antibiotická léčba infekce cévní protézy musí být dlouhodobá (týdny, měsíce, někdy i roky). Její výsledek je mnohdy nejistý, zejména v případech, kdy nelze infikovanou protézu kompletně vyjmout a zajistit bezpečnou revaskularizaci mimo oblast zasaženou infekčním procesem. Cílená léčba antibiotiky s optimální antimikrobiální i klinickou účinností proto rozhoduje o osudu nemocného. Empirické přístupy jsou rizikové pro častou antibiotickou rezistenci hlavních původců. Výsledek léčby, která nevychází z věrohodně zjištěné etiologie infekčního procesu, je problematický. Nález signifikantního vyvolavatele současně podpoří klinickou diagnózu infekce a přispívá k efektivnímu klinickému postupu při řešení případu, který může být odlišný v závislosti na vlastnostech infikujícího agens (jeho virulenci, invazivitě, schopnosti agresivní tkáňové destrukce, rezistence a multirezistence k antibiotikům) [29, 30].

Strategie mikrobiologické diagnostiky

Pozitivní a negativní predikční hodnota, senzitivita či specificita jednotlivých mikrobiologických vyšetřovacích metod využitelných v diagnostice infekcí cévních protéz nejsou optimální a není dosud k dispozici postup odpovídající „zlatému standardu“. Pro získání spolehlivého výsledku je třeba vyšetřovat několik typů vzorků s různou klinickou validitou, promyšleně kombinovat technologické postupy pro jejich přípravu a zpracování, i metody vlastní detekce původců suspektní infekce. Dílčí výsledky je třeba hodnotit a interpretovat komplexně, s pečlivým úsilím zaměřeným na odlišení kontaminace od skutečné infekce, kdy většina obvyklých agens reprezentuje současně nejčastější kontaminanty (koaguláza negativní stafylokoky). Zatímco u časných infekcí nebývá průkaz původce obtížný a výtěžnost vyšetřovacích postupů je většinou dobrá (infekce vyvolané Staphylococcus aureus, gramnegativními tyčkami apod.), u infekcí pozdního typu charakteristických přítomností postupně vznikajícího a složitě strukturovaného biofilmu jsou dosud výsledky problematické. Rozhodující je získání takových vzorků materiálu k vyšetření, které odpovídají ložiskům aktivní infekce a obsahují skutečného vyvolavatele, který není nikdy homogenně přítomen v celém rozsahu zasažené lokality. Pro získání věrohodných výsledků vyšetření a konfiguraci optimální léčby pacienta je nezbytný úzký kontakt cévního chirurga a klinického mikrobiologa s dostatečnou zkušeností v této problematice, a to v preanalytické i interpretační fázi vyšetření [29, 30].

Hemokultivace

Odběr hemokultur je třeba provést u každého nemocného se suspektní infekcí cévní protézy, zejména jsou-li přítomny klinické známky infekce krevního řečiště, nebo dokonce septického stavu. Důvodem je vysoký patognomonický význam nálezu v hemokulturách, jakkoliv nemusí být celková výtěžnost hemokultivace vysoká. Bakteriémií bývají častěji komplikovány časné infekce. Její klinické projevy jsou obvykle nepřehlédnutelné (infekce vyvolané Staphylococcus aureus, enterobakteriemi, Pseudomonas aeruginosa apod.) a pravděpodobnost průkazu původce z krve je vyšší. Infekce pozdního typu naopak nebývají provázeny bakteriemií, biofilm se často tvoří extraluminálně a pravděpodobnost průkazu původce hemokultivací je proto malá. Klinické známky infekce krevního řečiště vyvolané koaguláza negativními stafylokoky lze někdy přehlédnout, protože se jedná o mikroby s nízkou virulencí, které nemusí vyvolat přesvědčivou systémovou odezvu makroorganismu [29, 30].

Vyšetření tekutiny z okolí protézy

Získání vzorků tekutiny punkcí je snadnější u periferních cévních rekonstrukcí, u aortálních náhrad je zmiňována sofistikovaná technika odběru punkcí pod CT kontrolou. Při odběru a transportu vzorku ke zpracování v mikrobiologické laboratoři musí být zachovány anaerobní podmínky. Mnohem pravděpodobnější je průkaz původce časné infekce, který bývá často v hnisavém sekretu v okolí protézy obsažen. U pozdních infekcí je průkaz méně pravděpodobný, výpotek v okolí nevhojené protézy nemívá mnohdy hnisavý charakter a skutečného původce zavzatého do bakteriálního biofilmu na povrchu protézy nemusí obsahovat. Provádí se mikroskopické vyšetření preparátu barveného podle Grama, aerobní i anaerobní kultivace a pomnožení v tekutých médiích. Zejména u rekonstrukcí aorty a pánevního tepenného řečiště se může anaerobní infekce vyskytnout (Bacteroides spp.). Některé fakultativně anaerobní baktérie infikující protézu mohou preferovat anaerobní kultivační podmínky a mohou tak být v primokulturách snáze prokazatelné (stafylokoky). Nesmí se opomenout kultivace cílená na kvasinky, protože případů kandidových infekcí relativně přibývá. Je vhodné prodlužovat kultivaci obvykle na 3 až 5 dnů, protože některé biofilm tvořící mikroorganismy rostou při kultivaci in vitro pomalu. Pro správnou interpretaci je důležité hodnotit nález v primokultuře alespoň semikvantitativně, protože ojedinělý průkaz např. koaguláza negativního stafylokoka, detekovaný v závěru prodloužené kultivace, případně zjištěný prodlouženou kultivací pomnožováním v tekutých půdách, může být pravděpodobněji výrazem kontaminace než skutečným vyvolavatelem infekce protézy. Nález primárních patogenů (Staphylococcus aureus, enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa) bývá klinicky relevantní i v případě nízké kvantity nebo průkazu po prodloužené kultivaci či po pomnožení [35].

Vyšetření tkáně z okolí protézy

Tkáň se obvykle odebírá peroperačně při odstraňování infikované protézy. Důležité je vybrat pro odběr tkáňový vzorek z místa, které jeví makroskopicky zřetelnou aktivitu infekčního procesu a pokud možno nekomunikuje píštělí nebo jiným způsobem se sekundárně infikovanou či osídlenou ranou nad rekonstrukcí. Zpracování tkáňového vzorku spočívá v jeho homogenizaci a následném mikroskopickém a kultivačním vyšetření, které je vhodné provést alespoň semikvantitativně. Postupuje se podobně, jako v případě vyšetření tekutiny z okolí protézy, také interpretace nálezu je podobná [30, 32].

Vyšetření extrahované cévní protézy

Rozhodující význam pro verifikaci etiologie infekce cévní protézy má mikrobiologické vyšetření její části pocházející z lokality s makroskopicky zjevnými známkami infekčního procesu. Pro optimální výtěžnost vyšetření je klíčová příprava vzorku před inokulací na kultivační média. Podle současných poznatků je nejvhodnější provedení sonizace v tekutém prostředí (nejlépe v bujonu), a následná kvantitativní kultivace, prodloužená na 3 až 5 dnů. Ultrazvuk rozruší kompaktní bakteriální biofilm na umělém matriálu cévní protézy a po vytřepání do tekutého media je k dispozici optimální vzorek k dalšímu zpracování. Mimo obvyklé aerobní kultivace je vhodné provést také anaerobní vyšetření a průkaz kvasinek. Hodnotí se počet CFU (colony forming units) suspektního původce v 1ml sonikátu, a to pro každé species zvlášť (pokud jde o polymikrobiální infekci). Tento postup významně zvyšuje záchyt původce infekce, především u biofilmových infekcí pozdního typu. Není-li k dispozici vhodné zařízení k rozrušení biofilmu ultrazvukem, lze provést otisk povrchu protézy na vhodné agarové půdy a semikvantitativně stanovit počet CFU, ovšem s výtěžností menší [33–38].

Vyšetření materiálu z ran a píštělí

Vyšetření těchto vzorků může přinést problematické výsledky, pokud jde o spojitost nálezu s infikovanou protézou. V ráně nad místem rekonstrukce i v obsahu píštěle může být přítomen původce infekce cévní protézy, ale často může jít o mikroorganismy infikující nebo jenom osídlující povrch ranné plochy nebo lumen píštěle, aniž by měly vztah k infekčnímu procesu probíhajícímu na vlastní protéze [29, 32].

Uchovávání izolovaných kmenů k následným analýzám a typizaci

Všechny izoláty suspektních původců infekce cévní protézy musí mikrobiologická laboratoř dlouhodobě uchovávat k provedení dalších speciálních analýz. Důvodem je jednak upřesnění citlivosti k antibiotikům, eventuelně zhodnocení vývoje rezistence u dlouhodobě léčených pacientů a monitorování účinnosti antibiotické léčby speciálními technikami (baktericidní testy, antimikrobiální účinnost v přítomnosti biofilmu atp.). Dalším důvodem je možnost použití některých typizačních technik, ať už fenotypových (shoda izolátů v identifikaci, antibiogramu, ve schopnosti tvořit biofilm apod.), případně genotypových (určení biologické podobnosti izolátů molekulárně biologickými typizačními technikami). Typizace izolátů stejného druhu a shodných fenotypových vlastností, zachycených z různých vzorků, mnohdy časově vzdálených, může verifikovat jejich vztah k infekčnímu procesu a vyloučit či potvrdit kontaminaci. Týká se to hlavě izolátů koaguláza negativních stafylokoků zachycených od pacientů se suspektní infekcí pozdního typu [29].

Postupy s nejasným diagnostickým potenciálem

V diagnostice infekcí cévních protéz jsou někdy zmiňovány molekulárně biologické metody, zaměřené na průkaz extrahumánního genomu ve vyšetřovaných vzorcích materiálu. Kromě metodických a technických obtíží je jejich hlavní nevýhodou neschopnost odlišení přítomnosti životaschopných mikrobiálních buněk a perzistujícího nebo kontaminujícího genomu buněk zaniklých. Problémy jsou i s kvantifikací nálezu, což zatím také limituje interpretační potenciál těchto metod. Zásadní nevýhodou je nemožnost vyšetření citlivosti původce k antibiotikům. Při značné variabilitě citlivosti obvyklých infekčních agens vyvolávajících infekci cévní protézy, má pouhá kvalitativní informace o přítomnosti bakteriálního genomu omezený význam pro efektivní antibiotickou léčbu, jakkoliv je možné metodami „broad-range“ PCR identifikovat izolovanou mikrobiální nukleovou kyselinu. Jsou-li molekulárně biologické metody používány, vždy je nezbytné provádět paralelně klasické kultivační vyšetření ze shodných a identicky připravených vzorků a výsledky hodnotit komplexně [29, 30]. Literatura zmiňuje některá speciální sérologická vyšetření, zaměřená na průkaz protilátek proti některým biofilmovým komponentám koaguláza negativních stafylokoků u infekcí pozdního typu [29]. Zhodnocení jejich objektivního přínosu pro klinickou praxi vyžaduje další výzkum.

ZÁVĚR

Infekce cévní protézy, zejména málo virulentním agens, je diagnostickou výzvou. Použití jednotlivých pomocných diagnostických metod je v první řadě dáno možnostmi a zvyklostmi pracoviště. Metodou první volby jsou široce dostupné a rychlé vyšetření pomocí CT. Použití MRI může být limitováno menší zkušeností s vyhodnocením snímku, zejména v nejednoznačných případech. Užití metod, které ze svého spektra poskytuje nukleární medicína, je určeno spíše pro nemocné s nejednoznačným klinickým a CT nálezem, tedy nemocného s pravděpodobně nízce virulentní infekcí cévní protézy. Je tomu tak i z důvodu časového, protože tato vyšetření nepatří mezi okamžitě dostupná a řešení snesou tedy určitého odkladu, což by v případě pokročilé infekce cévní protézy nebylo možné. Diagnostická zkušenost s metodami nukleární medicíny v této indikaci je dobrá, citlivostí převyšující CT vyšetření, ale není dostatečná. Ukazuje se výhoda hybridního zobrazování pomocí metod morfologických a funkčních, například PET/CT a brzy jistě i s použitím magnetické rezonance. Výhodou tohoto postupu je vyšetření v rámci jednoho sezení, poskytující velmi kvalitní obraz morfologický. Dále poskytuje informaci o aktivitě zánětlivého procesu a též současně zobrazuje stavu tepenného systému, což je informace nutná pro plánování chirurgického výkonu. Mikrobiologické vyhodnocení punkčně nebo peroperačně odebraného materiálu je zásadní pro adekvátní antibiotickou léčbu. Časné infekce obvykle v tomto směru nepředstavují diagnostický problém. O to náročnější může být vyhodnocení pozdního typu infekce. Řada bakteriálních kmenů tvoří biofilm na protéze, často se jedná o tzv. nízce virulentní agens, a jeho kultivační záchyt je až ve 40 % negativní. Je proto vhodné odebraný materiál podrobit ultrazvukovému rozrušení biofilmu, což významně zvyšuje efektivitu vlastního kultivačního vyšetření. Metody genetické jsou stále v této indikaci spíše otázkou experimentu.

MUDr. Miroslav Špaček
II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF UK
U Nemocnice 2
120 00  Praha 2
e-mail: mirekspacek@seznam.cz