Aneuryzma abdominální aorty – dlouhodobé výsledky léčby

Objective:
To evaluate the single center experience in the treatment of patients with AAA.

Methods:
586 patients undergoing open resection (OR) and EVAR (2000–2009). The average age was 72.2 Ī 7.7 years. AAA diameter was 8.3 cm (range 5.0–13.1cm). 451 (76.9%) patients had asymptomatic AAA, 135 (23.1%) RAAA. 448 patients (76.5%) suffered from various co-morbidities. 430 (73.4 %) OR, 156 (26.6%) EVAR and 52 (8.9%) one staged procedure (for concomitant diseases) was performed.

Results:
30 days mortality rate of elective OR and EVAR was 6.2, resp. 2.9% (n.s.) versus 36.6% of RAAA (p < 0.0001). 30 days mortality rate of one staged and single procedure was 19.5, resp. 3.6% (p < 0.0001). 30 days morbidity rate was in the whole group 52.1% (80.7% in RAAA x 43.4% in asymptomatic AAA – p < 0.0001), in one-stage procedures 60.8% x 51.1% in single procedures – n.s., 45.1% in OR x 39.0% in EVAR – n.s. Redo procedures were significantly higher in EVAR x OR in the long-term period after primary procedure. 1-, 3-, 5-, and 8 years survival of patients with asymptomatic AAA and RAAA was 91.6, 85.9, 81.1 and 73.6%, resp. 54.9, 48.9, 45.9 and 43.5 years (p < 0.0001). 1-, 3-, and 5 years patients survival with single versus one staged procedures was 85.5, 80.5 and 71.0% versus 71.1, 68.0 and 74.6% (n.s.). 1-, 3-, and 5- years patients survival after OR or EVAR was 91.2, 87.1 and 80.6%, resp. 90.7, 79.9 and 74.6 % (n.s.). The significant influence on patients long-term survival had RAAA, age of patients, postoperative complications and one stage procedures.

Conclusion:
High percentage of polymorbidity was the cause of the significant 30days postoperative mortality of patients after OR. EVAR and OR have similar long-term results. One staged procedures should be used very carefully in selected patients due to the higher mortality rate and worse long-term patients survival.

Key words:
abdominal aortic aneurysm – treatment – long-term results

Autori: V. Třeška; B. Čertík; V. Kuntscher; R. Šulc; J. Moláček; K. Houdek; F. Šlauf ^*; M. Novák ^*; Inka Třešková ; A. Ňaršanská
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. ; Radiodiagnostická klinika FN a LF UK v Plzni ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 5, s. 300-305.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Cíl práce:
Zhodnotit 10leté výsledky léčby a navrhnout optimalizaci léčebných postupů u nemocných s aneuryzmatem abdominální aorty (AAA).

Metoda a soubor nemocných:
V létech 2000–2009 jsme operovali celkem 586 nemocných s AAA. 451 (76,9 %) nemocných bylo asymptomatických, 135 (23,1 %) bylo přijato s rupturou AAA (RAAA). 448 (76,5 %) trpělo různým závažným přidruženým onemocněním. Provedli jsme 430 (73,4 %) otevřených operací (OR) a 156 (26,6 %) endovaskulárních výkonů (EVAR). U 52 (8,9 %) nemocných jsme provedli pro přidružené onemocnění současný jednodobý výkon.

Výsledky:
30denní pooperační mortalita elektivních výkonů byla 4,5% (6,2 % u OR a 2,9 % u EVAR – n.s.), u RAAA pak 36,6 % (p < 0,0001). 30denní mortalita současných jednodobých výkonů byla 19,5 % proti 3,6 % samostatných výkonů pro AAA (p < 0,0001). Celková 30denní morbidita byla 52,1 % (80,7 % u RAAA x 43,4 % u asymptomatických AAA – p < 0,0001), u současných výkonů 60,8 % x 51,1 % u samostatných výkonů – n.s., 45,1 % u OR x 39,0 % u EVAR – n.s. Opakované výkony byly z dlouhodobého hlediska významně vyšší u EVAR x OR. Jeden rok, 3 , 5 a 8 let po operaci přežívá v celé skupině 84,2; 78,7; 74,1 a 68,1 % nemocných. Jeden rok, 3, 5 a 8 let přežívá 91,6; 85,9; 81,1 a 73,6 % asymptomatických, resp. 54,9; 48,9; 45,9 a 43,5 % nemocných s RAAA (p < 0,0001). Jedno, 3- a 5leté přežívání nemocných po OR a EVAR bylo 91,2; 87,1 a 80,6 %, resp. 90,7; 79,9 a 74,6 % (n.s.). Jedno, 3- a 8leté přežívání nemocných se současnými výkony bylo 71,1; 68,0 a 45,0 %, resp. 85,5; 80,5 a 71,0 % (p < 0,01) bez současného výkonu. Negativní vliv na dlouhodobé přežívání nemocných měly RAAA, věk nemocných, pooperační komplikace a současné výkony.

Závěr:
Vysoké procento závažných přidružených onemocnění u nemocných bylo příčinou vyšší 30denní pooperační mortality zejména u nemocných léčených OR. Z pohledu dlouhodobého přežívání nemocných jsou výsledky OR a EVAR stejné. Současné jednodobé výkony by měly být indikovány uvážlivě s ohledem na vyšší 30denní pooperační mortalitu i horší dlouhodobé přežívání nemocných.

Klíčová slova:
aneuryzma abdominální aorty – léčebné postupy – výsledky

_ÚVOD

Aneuryzma abdominální aorty (AAA) je velmi významným zdravotně-sociálním problémem s vysokými léčebnými náklady a bohužel trvale vysokou úmrtností. V současných zdravotnických statistikách patří AAA celosvětově 13.–15. místo v úmrtnosti obyvatel [1, 2]. Vyskytuje se hlavně u mužů starších 65 let a vzhledem k rostoucímu počtu starší populace počet AAA trvale stoupá. Na zvyšujícím se výskytu AAA mají vliv kromě stárnoucí populace i depistážní programy a zlepšující se kvalita ultrasonografie jako běžného vyšetření břicha z nejrůznějších indikací.

Ruptura AAA (RAAA) je hlavní příčinou úmrtnosti nemocných, která v komplexu přednemocniční a nemocniční péče je stále vysoká a je příčinou smrti asi 75 % nemocných s AAA. Ročně na RAAA zemře např. v USA 15 000 a v Anglii 8 000 osob s AAA [3].

_{MATERIÁL
A METODA}

V létech 2000–2009 jsme operovali celkem 586 nemocných (485 mužů a 101 žen) průměrného věku 72,2 ± 7,7 roku. Průměr AAA byl 8,4 cm (5–13,1 cm). 451 (76,9 %) nemocných bylo asymptomatických, 135 (23,1 %) bylo přijato s rupturou AAA (RAAA). 448 (76,5 %) trpělo různým závažným přidruženým onemocněním. Provedli jsme 430 (73,4 %) otevřených operací (OR) a 156 (26,6 %) endovaskulárních výkonů (EVAR). U 52 (8,9 %) nemocných jsme provedli pro přidružené onemocnění jednodobý výkon (cholecystektomie, resekce tlustého střeva, nefrektomie, resekce jater pro tumor atd.). Reoperaci pro pooperační komplikaci jsme museli provést u 31 (5,3 %) nemocných (Tab. 1).

Skupina nemocných s AAA (2000–2009)
Tab. 1. Patient group with abdominal aortic aneurysms — **Tab. 1. Skupina nemocných s AAA (2000–2009) Tab. 1. Patient group with abdominal aortic aneurysms**

Pro statistické hodnocení souboru jsme použili deskriptivní statistické míry. Pro analýzu celkového přežívání nemocných jsme použili cenzorovaného přístupu pomocí Kaplanovy-Meierovy metody. Funkce přežití byly porovnány pomocí log-rank testu. Diference mezi dvěma skupinami byly statisticky hodnoceny pomocí chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu pro kategoriální data, ANOVA a Wilcoxonova testu pro spojité číselné parametry. Vliv ovlivňujících parametrů na přežití byl analyzován jak „univariate“ analýzou (podle log-rank testu), tak i multivariační analýzou, která byla provedena s pomocí Coxova regresního modelu. Byly počítány také poměry rizik (hazard ratio-HR) včetně jejich 95 % konfidencích intervalů a to též s pomocí Coxova modelu. Veškerá statistická analýza byla provedena pomocí programu SAS verze 9.1.

_VÝSLEDKY

Třicetidenní pooperační mortalita elektivních výkonů byla 4,2 % (5,4 % u OR a 2,9 % u EVAR – n.s.), u RAAA pak 36,6 % (p < 0,0001). Třicetidenní mortalita současných jednodobých výkonů byla 19,5 % proti 3,6 %, kde jen OR nebo EVAR byla provedena (p < 0,0001). Průměrná délka hospitalizace celé skupiny nemocných byla 12,1 ± 9,4 dne (11,3 ± 6,8 u asymptomatických a 14,9 ± 15,8 u RAAA – p < 0,0001, u OR 13,1 ± 10,6 x EVAR 7,6 ± 3,1 – p < 0,0001, u jednodobého současného výkonu 14,5 ± 8,8 x 11,8 ± 9,5 u OR nebo EVAR bez současného jiného výkonu – p< 0,001). Celková 30denní morbidita byla 52,1 % (80,7 % u RAAA x 43,4 % u asymptomatických AAA – p < 0,0001), u současných výkonů 60,8 % x 51,1 % u samostatných výkonů pro AAA – n.s., 45,1% u OR x 39,0% u EVAR – n.s.) (Tab. 2, 3). Jednoroční, 3- ,5- a 8leté přežívání celé skupiny nemocných po výkonu bylo 84,2; 78,7; 74,1 a 68,1 % (Graf 1). Jednoroční, 3-, 5- a 8leté přežívání asymptomatických nemocných a nemocných s RAAA bylo 91,6; 85,9; 81,1 a 73,6 %, resp. 54,9; 48,9; 45,9 a 43,5 % (p < 0,0001) (Graf 2). Jednoroční, 3- a 5leté přežívání nemocných po OR a EVAR bylo 91,2; 87,1 a 80,6 %, resp. 90,7; 79,9 a 74,6 % (n.s.) (Graf 3). Jednoroční, 3- a 8leté přežívání nemocných se současnými výkony bylo 71,1; 68,0 a 45,0 %, resp. 85,5; 80,5 a 71,0 % (p < 0,01) bez současného výkonu (Graf 4). Jednoroční, 3- a 8leté přežívání nemocných po reoperacích bylo 63,9; 58,9 a 53,6 %, resp. 86,3; 80,4 a 69,4 % (p < 0,0001) (Graf 5). Rozhodující negativní vliv na dlouhodobé přežívání nemocných měly RAAA, věk nemocných, pooperační komplikace a současné jednodobé výkony (Tab. 4).

Třicetidenní mortalita nemocných s AAA
Tab. 2. 30-day mortality rate in patients with abdominal aortic aneurysms — **Tab. 2. Třicetidenní mortalita nemocných s AAA Tab. 2. 30-day mortality rate in patients with abdominal aortic aneurysms**

Dlouhodobé přežívání celé skupiny nemocných s AAA (N = 586)
Graph 1. Long-term survival in the whole group of patients with abdominal aortic aneurysms (N = 586) — **Graf 1. Dlouhodobé přežívání celé skupiny nemocných s AAA (N = 586) Graph 1. Long-term survival in the whole group of patients with abdominal aortic aneurysms (N = 586)**

Dlouhodobé přežívání nemocných s asymptomatickým AAA a RAAA
Graph 2. Long- term survival in patients with asymptomatic aneurysms of abdominal aorta and with ruptures of abdominal aortic aneurysms — Graf 2. Dlouhodobé přežívání nemocných s asymptomatickým AAA a RAAA Graph 2. Long- term survival in patients with asymptomatic aneurysms of abdominal aorta and with ruptures of abdominal aortic aneurysms

Dlouhodobé přežívání nemocných po OR a EVAR
Graph 3. Long-term survival in patients following open and endovascular procedures — **Graf 3. Dlouhodobé přežívání nemocných po OR a EVAR Graph 3. Long-term survival in patients following open and endovascular procedures**

Dlouhodobé přežívání nemocných s a bez současného výkonu
Graph 4. Long-term survival in patients with or without concomittant procedures — **Graf 4. Dlouhodobé přežívání nemocných s a bez současného výkonu Graph 4. Long-term survival in patients with or without concomittant procedures**

Dlouhodobé přežívání nemocných bez a s reoperací
Graph 5. Long-term survival in patients with or without reoperations — **Graf 5. Dlouhodobé přežívání nemocných bez a s reoperací Graph 5. Long-term survival in patients with or without reoperations**

Třicetidenní morbidita nemocných s AAA
Tab. 3. 30-day morbidity rate in patients with abdominal aortic aneurysms — **Tab. 3. Třicetidenní morbidita nemocných s AAA Tab. 3. 30-day morbidity rate in patients with abdominal aortic aneurysms**

Faktory s významným negativním vlivem na dlouhodobé přežívání nemocných
Tab. 4. Factors which have a significant negative impact on long-term patient survival — **Tab. 4. Faktory s významným negativním vlivem na dlouhodobé přežívání nemocných Tab. 4. Factors which have a significant negative impact on long-term patient survival**

_DISKUSE

Trvale stoupající absolutní výskyt AAA v populaci se stále vysokou mortalitou nemocných je předmětem intenzivního experimentálního a klinického výzkumu s hledáním počátečního, spouštěcího mechanismu, který je příčinou destrukce mezibuněčné matrix ve stěně aorty s následnou tvorbou a růstem její výdutě. Naše pracoviště se řadu let zabývá etiopatogenezí AAA především v oblasti studia hemodynamiky, zánětlivých pochodů ve stěně aneuryzmatu s rizikem jeho ruptury a zkoumá možnosti farmakologického ovlivnění růstu AAA [4, 5]. Cílem této práce však bylo zhodnotit vlastní dlouhodobé výsledky léčby AAA z řady klinických pohledů.

Prvním pohledem bylo porovnání výsledků OR a EVAR. Obecným současným trendem je větší využívání možností EVAR jak u symptomatických AAA tak u RAAA. Jedná se o výsledek výrazného technického pokroku v této oblasti. Podle literárních údajů se využití EVAR u nemocných s AAA pohybuje mezi 40–80 % [6]. Indikací jsou především nemocní s příznivými morfologickými kritérii AAA. EVAR využívá především bifurkačních náhrad, jednostranné náhrady se současným femorofemorálním cross-over bypassem jsou spíše výjimkou. Porovnat OR a EVAR se pokoušela řada studií a jistě další budou následovat [7, 8]. Nicméně je otázkou, zda obě skupiny lze skutečně „poctivě“ porovnat, když např. pro EVAR indikujeme jen určitá morfologická kritéria, nemocné vyššího biologického věku s řadu velmi závažných přidružených onemocnění atd. Pracoviště s převahou endovaskulárních výkonů pak mají zákonitě horší bezprostřední výsledky u urgentních operací pro RAAA, ale i elektivních operací s klesající erudicí operujícího chirurga. Naše pracoviště používá EVAR přibližně u čtvrtiny nemocných především tam, kde se jedná o nemocného vyššího věku se závažnými přidruženými onemocněními, který splňuje obecně platná morfologická kritéria. Krátkodobé výsledky hodnocené z hlediska 30denní pooperační mortality jsou u elektivních výkonů lepší u EVAR, což potvrdil i náš soubor nemocných, i když bez statistické významnosti. Průměrná délka hospitalizace je významně kratší u EVAR. Pokud jde o komplikace obou výkonů vyskytujících se do 30 dní, pak jsou u obou výkonů srovnatelné, nicméně z dlouhodobého hlediska jsou průkazně vyšší u EVAR (vyžadující častější, především endovaskulární reintervence) než u OR. Dlouhodobé přežívání nemocných je srovnatelné u obou typů výkonů [9, 10], v naší skupině bylo signifikantně horší u OR v porovnání s EVAR. Na horších dlouhodobých výsledcích OR se podílela především přidružená maligní onemocnění (řešená buď současným, nebo odloženým výkonem).

Druhým pohledem bylo hodnocení 30denní pooperační úmrtnosti u RAAA s porovnáním dlouhodobého přežívání s elektivními výkony. Třicetidenní pooperační mortalita se pohybuje ve vyspělých cévních centrech v rozmezí od 35 do 65 % [11]. Úmrtnost v našem souboru činila 36,6 %. Tato nízká úmrtnost není dána výběrem nemocných, protože na naší klinice jsou často urgentně operováni nemocní, kteří by podle různých kritérií byli indikováni pouze ke konzervativnímu postupu. Nízká hodnota 30denní úmrtnosti je pravděpodobně dána dostatečnými zkušenostmi nejen cévních chirurgů, ale i anesteziologů a intenzivistů s otevřenou operativou u nemocných s AAA. V neposlední řadě pak i zkušenosti lékařů záchranné služby s transportem těchto nemocných na naše pracoviště jistě hrají velmi důležitou roli z hlediska celkových výsledků léčby RAAA. Zatím nemůžeme hodnotit použití EVAR u RAAA, které je v řadě především endovaskulárních center na dobře se rozvíjející úrovni. My jsme tento výkon provedli pouze u dvou nemocných s dobrým výsledkem. Dlouhodobé přežívání nemocných s RAAA je podstatně horší než po elektivních výkonech pro asymptomatické AAA, což potvrdily i naše výsledky. Je to výsledkem především celkové velmi závažné kardiovaskulární morbidity nemocných s RAAA, která je dále vystupňována oběhovou nestabilitou v období RAAA.

Třetím pohledem bylo zhodnocení indikace k současným výkonům na aortě a na jiném orgánu v břišní dutině při současném nálezu AAA a jiného závažného onemocnění např. malignity. Na jednodobý současný výkon existují v literatuře rozdílné názory z různých hledisek (operační zátěž nemocného, infekce cévní protézy apod.) [12, 13, 14]. My jsme provedli celkem 52 (8,9 %) současných výkonů nejčastěji indikovaných pro maligní nádor tlustého střeva, ledviny, nebo pro cholecystolitiázu při chronické cholecystitidě. Třicetidenní morbidita u těchto výkonů v porovnání se samostatnými výkony na břišní aortě pro AAA nebyla významně vyšší. Dlouhodobé přežívání nemocných po současném výkonu bylo významně horší v porovnání se samostatnými výkony pro AAA. Tento fakt je dán vyšší onkologickou mortalitou řešených přidružených maligních onemocnění.

Čtvrtým pohledem byla skupina reoperací ať již po urgentních, nebo elektivních OR nebo EVAR do 30 dní od primárního výkonu. O této skupině nemocných je v literatuře poměrně málo validních údajů [15]. Nejčastějšími reoperacemi byly laparotomie pro odstranění břišní tamponády rouškami po náhradě břišní aorty pro RAAA a reoperace pro ischemickou kolitidu. Pokud jsme hodnotili vliv reoperací na dlouhodobé přežívání našich nemocných, pak tento faktor neměl z tohoto hlediska žádný podstatný vliv. Nicméně všechny reoperace zvyšují morbiditu nemocných, prodlužují jejich hospitalizaci a významnou měrou zvyšují finanční náklady na léčbu.

Pátým pohledem bylo hledání faktorů, které mají zásadní vliv na dlouhodobé přežívání nemocných po OR nebo EVAR, které jsme hodnotili pomocí Coxova regresního modelu. Hlavními negativními faktory ovlivňujícími dlouhodobé přežívání nemocných byly RAAA, vyšší věk nemocných, výskyt pooperačních komplikací a současné výkony. Hlavním faktorem u RAAA bude pravděpodobně přítomnost velmi závažných kardiovaskulárních onemocnění, která jsou příčinou pozdějšího úmrtí nemocného a která jsou potencována v období ruptury především u nemocných v oběhové nestabilitě. Vyšší věk je rovněž spojen s řadou nejen kardiovaskulárních, ale i maligních onemocnění, která posléze ovlivňují dlouhodobé přežívání nemocných. Vliv na dlouhodobé přežívání nemocných měly závažné pooperační komplikace spojené např. se vznikem akutního infarktu myokardu, plicní embolie. O vlivu současných výkonů na dlouhodobé přežívání už byla řeč v textu výše.

_ZÁVĚR

Dlouhodobé výsledky léčby nemocných s asymptomatickým nebo RAAA jsou jedním ze základních ukazatelů kvality poskytované péče a slouží k hodnocení zvolených léčebných postupů. Spory o tom, zda upřednostnit endovaskulární léčbu před otevřenou resekcí nebo naopak by měly být již minulostí. Obě metody mají své pevné místo v léčebné strategii AAA a měly by být voleny jen a pouze ve prospěch nemocného a jen a pouze v centrech s kvalitním personálním a přístrojovým vybavením. Současný výkon by měl být indikován uvážlivě s ohledem na vyšší operační mortalitu a morbiditu a má začínat vždy výkonem na aortě. Reoperace jsou stinnou stránkou chirurgických výkonů a nevyhneme se jim ani v chirurgii AAA, neměly by však být způsobeny technickou nebo taktickou chybou chirurga.

Práce vznikla s podporou 7.RP FAD 200647 a VZ MSM 0021620819.

Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.
Chirurgická klinika FN
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e-mail: treska@fnplzen.cz

Zdroje

1. Sakalihasan, N., Limet, R., Defawe, O. D. Abdominal aortic aneurysma. Lancet, 2005, 365: 1577–1589.

2. Symons, N. R., Gibbs, R. G. The management of abdominal aortic aneurysma. Br. J. Hosp. Med. (Lond), 2009, 70 (10): 566–571.

3. Diehm, N. Abdominal aortic aneurysma. Internist (Berl), 2009, 50(8): 972–978.

4. Krizkova, V., Korabecna, M, Kocova, J, Treska, V., Molacek, J, Tonar, Z., Tolinger, P, Nedorost, L. Quantification of plasminogen activator inhibitor type 1 in the aortic wall. International Angiology, 2009, 28 (1): 44–49.

5. Molacek, J., Treska, V., Kobr, J., Certik, B., Skalicky, T., Kuntscher, V., Krizkova, V. Optimization of the model of abdominal aortic aneurysm experiment in an animal model. J. Vasc. Surg. Res., 2009, 46 (1): 1–5.

6. Towne, J. B. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysma. Am. J. Surg., 2005, 189 (2): 140–149.

7. van Damme, H., Creemers, E., Defraigne, J. O. Endovascular aneurysma repair (EVAR): does it fulfil all its promises? Acta Chir. Belg., 2009, 109(4): 436–443.

8. Teufelsbauer, H., Polterauer, P., Lammer, J., Huk, I., Nanobachvili, J., Kretchmer, G. Repair of abdominal aortic aneurysms: the benefits of offering both endovascular and open surgical techniques. Perspect Vasc. Surg. Endovasc. Ther., 2006, 18(3): 238–246.

9. Marine, M. L., Valdes, E. F., Mertens, M. R., Kramer, Sch. A., Bergoeing, R. M., Rivera, D. D., Vergara, G. J., Carvajal, N. C. Open and endovascular Sumery for the treatment of abdominal aortic aneurysma.Review of the available evidence. Rev. Med. Chill., 2009, 137(8): 1081–1088.

10. Chambers, D., Fayter, D., Paton, F., Woolacott, N. Use of non-rendomised evidence alongside randomised trials in a systematic review of endovascular aneurysma repair: strenghts and limitations. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010, 39(1): 26–34.

11. Piffaretti, G., Caronno, R., Tozzi, M., Lomazzi, C., Rivolta, N., Castelli, P. Endovascular versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Expert Rev. Cardiovasc. Ther., 2006, 4(6): 839–852.

12. Chaikof, E. L., Brewster, D. C., Dalman, R. L., Makaroun, M. S., Illig, K. A., Sicard, G. A., Timaran, C. H., Upchurch, G. R. Jr., Veith, F. J. The care of patiens with an abdominal aortic aneurysma: the Society for Vascular Surgery practice quidelines. J. Vasc. Surg., 2009, 50(4 Suppl), S2–49.

13. Wilson, W. R., Choke, E. C., Dawson, J.,Loftus, I. M., Thompson, M. M. Contemporary management of the infra-renal abdominal aortic aneurysms. Surgeon, 2006, 4(6): 363–371.

14. Čertík, B., Třeška, V., Kuntscher, V., Moláček, J. Chirurgické řešení synchronního výskytu aneuryzmatu břišní aorty a nádorů ledvin na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2006 a 2007. Rozhl. Chir., 2008, 87(12): 639–642.

15. Miller, A., Marotta, M., Scordi-Bello, I., Tammaro, Y., Marin, M., Divino, C. Ischemic colitis after endovascular aortoiliac aneurysma repair: a 10-year retrospective study. Arch. Surg., 2009, 144(10): 900–903.