Alternativní autologní tepenný štěp v kardiovaskulární chirurgii

Alternative Autologous Arterial Graft in Cardiovascular Surgery

Arterial revascularization of myocardium is a method of choice for surgical treatment of ischemic heart disease. The descending branch of lateral femoral circumflex artery (DBLFCA) is one of possible alternative autologous arterial grafts. Up to now, since2003, 12 of these grafts have been harvested and used for revascularization of myocardium at our department. All grafts have been used as a Y-graft to the left internal mammary artery for revascularization of target vessels on lateral and inferior heart wall. Graft patency was controlled by the angio-CT procedure after three months. One of the grafts was occluded at the control. It means patency rate after three months was more than 91%. No other complications (such as problematic wound healing, paraesthaesia of lower leg, bleeding, spasm of the graft, infection etc.) were observed with graft harvesting. DBLCFA is a high-quality and safe alternative arterial graft, available for arterial revascularization of myocardium.

Key words:
revascularization of myocardium –arterial grafts – Y-graft

Autori: P. Loskot; J. Široký; T. Hájek; J. Valenta ^*
Pôsobisko autorov: Kardiochirurgické oddělení FN Plzeň, primář MUDr. T. Hájek ; Anatomický ústav LF UK Plzeň, vedoucí doc. RNDr. P. Fiala, CSc. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 8, s. 501-503.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Tepenná revaskularizace myokardu je preferovaná metoda při chirurgické léčbě ischemické choroby srdeční. Jeden z možných alternativních autologních tepenných štěpů je ramus descendens arteriae circumflexae femoris lateralis (RDACFL). Na našem pracovišti (od roku 2003) jsme zatím odebrali a použili 12 těchto štěpů. Všechny štěpy byly použity jako Y-štěp do arteria mammaria sinistra k revaskularizaci cílových tepen na boční a spodní stěně srdeční. Průchodnost štěpu byla kontrolována po 3 měsících pomocí angio-CT. Při kontrole byl 1 štěp uzavřen, což znamená více než 91% průchodnost po 3 měsících. Dále nebyly zaznamenány jiné komplikace (problematické hojení rány, parestezie končetiny, krvácení, spazmus štěpu, infekce atd.) v souvislosti s odběrem štěpu. RDACFL je kvalitní alternativní štěp využitelný k tepenné revaskularizaci myokardu.

Klíčová slova:
revaskularizace myokardu – tepenné štěpy – Y-štěp

ÚVOD

V poslední době je v kardiochirurgii stále větším trendem preferovat tepenné revaskularizace kompletní i inkompletní, vzhledem k přesvědčivému benefitu pro pacienta [1, 2]. To sebou samozřejmě přináší i problematiku nalezení dostatečného množství kvalitních autologních tepenných štěpů. Kromě již tradičně používaných štěpů jako jsou a. thoracica interna (LIMA, RIMA) a a. radialis (RA), se dnes používají i štěpy méně obvyklé – a. gastroepiploica dx. (rGEA) nebo vzácně a. epigastrica inf. (EA) a dnes již nepoužívané a. subclavia a a. lienalis.

Kompletní tepenná revaskularizace myokardu [1, 3, 4] je časově náročnější, pracnější a technicky obtížnější ve srovnání s tradiční revaskularizací, tedy kombinací tepenných a žilních štěpů. Hledání alternativních tepenných autologních štěpů je i v určitém směru zanedbávaným tématem, protože není lukrativním firemním zájmem a s tím souvisí i nižší finanční podpora výzkumu a publikování odborné literatury. Zdá se, že kompletní tepenná revaskularizace přináší benefit „pouze“ pro pacienta. Vzhledem k pracnosti a časově náročnějšímu výkonu byl celkový počet kompletních tepenných revaskularizací v roce 2002 v EU pouze 1,8 % [3], z celkového počtu revaskularizací myokardu.

Otázkou je, zda potřebujeme nový alternativní štěp. Žilní štěpy nelze použít u pokročilých varikózních změn, po operaci varixů, při těžké chronické žilní insuficienci, těžké ICHDK, hluboké žilní trombóze, ulcus cruris, při reoperacích atd. Tepenné štěpy jsou nedostupné v případě reoperací (LIMA, RIMA), při oboustranně pozitivním Allenově testu (RA) a po břišních operacích (rGEA). Můžeme tedy konstatovat, že nový tepenný štěp někdy potřebujeme.

MATERIÁL A METODA

Zaměřili jsme se na ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis (DBLFC) [5, 6, 7, 8], což je relativně nenápadná tepna v oblasti stehna. Je to jedna z hlubokých větví, určená k zásobení především hlubokých částí čtyřhlavého stehenního svalu.

Odběr tepny provádíme z anterolaterální svislé incize na stehnu, pod spina iliaca ant. sup. o délce asi 15 cm (Obr. 1). Zde pronikneme pod svalovou fascii mezi m. rectus femoris a vastus lateralis, kde je na vastus intermedius uložen nervově cévní svazek. Odebíráme tepnu i s doprovodnými žilami, bez skeletizace (výrazný sklon ke spasmu, Obr. 2) a muskulární nervovou větev pokud možno necháváme in situ. Proximálně podvazujeme cévu asi 1–2 cm pod bifurkací z kmene a. circumlexa fem. lat. Distální část je ukončena inzercí cév do svalu. Dále se u štěpu označí distální nebo proximální konec a céva se dilatuje – nejlépe papaverinem.

VÝSLEDKY

Všechny námi uskutečněné odběry byly z levého stehna, bez anatomických odchylek. Průměrný čas odběru byl 25 min. (16–41), průměrná délka štěpu 11 cm a distální diametr po dilataci papaverinem průměrně 2,2 mm. Všechny štěpy byly bez aterosklerotických plátů a s pravidelným lumen.

Na našem pracovišti jsme zatím odebrali a použili k přemostění koronárních cév 15 těchto štěpů, v rozmezí 10/2003 – 5/2004. Byli to selektivně vybraní pacienti, indikovaní pro ICHS k tepenné (mladší pacienti, nebo nedostatek jiných štěpů) revaskularizaci myokardu. Všechny štěpy byly použity jako Y-graft ad LIMA (Obr. 3) na cílové tepny ramus diagonalis (RD, 8x), r. marginalis sin. (RMS, 6x) a r. interventricularis posterior (RIVP, 1x).

V šestiměsíčním sledování se nevyskytla žádná z těchto komplikací: hojení rány, ischemie kyčle, parestezie DK, krvácení, spazmus štěpu a infekce. V jednom případě jsme provedli evakuaci pozdního hematomu z rány (punkce) a podle AG CT kontroly po 3 měsících, byl jeden štěp uzavřen, to znamená 91,7% průchodných štěpů při krátkodobém sledování.

DISKUSE

Domníváme se, že RDACFL není vhodné odebrat jako tepenný graft u těžkých forem ICHDK a u femoropopliteálních uzávěrů, kde je tato tepna součástí důležitého kolaterálního průtoku. Vhodné je zvážit odběr u pacientů s výškou pod 160 cm (délka štěpu?), u extrémně obézních osob a u pacientů po operacích v lokalitě stehna (TEP, předchozí cévní rekonstrukce atd.). Vhodné je dále zvážit odběr RDACFL při nepoužití prsní tepny nebo při jejím sporném průtoku. Celkové výsledky jsou srovnatelné s pracemi citovaných zahraničních pracovišť.

ZÁVĚR

Ramus descendent a. circumlexae femoris lateralis je kvalitní tepenný štěp, použitelný k revaskularizaci myokardu jako štěp „druhé volby“. Výhodou je snadný odběr, vhodné anatomické uložení a snadná manipulace se štěpem. Štěp vzhledem ke své lokalitě musí být vždy využit jako volný (free graft). Další výhodou je vysoká bezpečnost odběru, velmi nízké procento komplikací a krátká doba výuky odběru (learning curve), kdy maximální doba odběru byla 41 minut.

Z našich zkušeností je zatím zřejmé, že štěp má dostatečnou délku i průměr a je tedy vhodný k doplnění chybějících tepenných štěpů. Štěp má velmi dobrou střednědobou průchodnost (více než 91%). Dlouhodobá průchodnost je zatím předmětem dalšího sledování.

MUDr. Petr Loskot

Sokolovská 88

323 00 Plzeň

e-mail: drlosky@post.cz

Zdroje

1. Formica, F., Ferro, O., Greco, P., Martino, A., Gastaldi, D., Paolini, G. Long-term follow-up of total arterial myocardial revascularization using exclusively pedicle bilateral internal thoracic artery and right gastroepiploic artery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004; 26: 1141–1148.

2. Ferrari, E. R., von Segesser, L. K. Arterial grafting for myocardial revascularization: how better is it? Current opinion in cardiology. 01/12/2006; 21(6): 584–588.

3. Oster, H., Schwarz, F., Störger, H., Hofmann, M., Piancatelli, C., Thomas, J., Haase, J. One-Year Clinical Outcomes After Complete Arterial Coronary Revascularization.. Journal of Interventional Cardiology, Volume 18, Number 6, December 2005, pp. 437–440(4)4.

4. Baskett, R. J., Cafferty, F. H., Powell, S. J., Nashef, S. A. Total Arterial Revascularizatio Is Safe: An Analysis Of 71,470 Cases Of Isolated CABG 1992–2001, Cambridge, Massachusetts, USA, Canadian Cardiovascular Congress 2004.

5. Yuzuru Sakakibara, Masakazu Abe, Yuji Hiramatsu, Osamu Shigeta, Shigemi Ishikawa, Tomoaki Jikuya, Toshio Mitsui, Tsukuba The Descending Branch Of The Lateral Femoral Circumflex Artery For Coronary Artery Bypass Grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1999; 118: 753–754.

6. Fabbrocini, M., Mercogliano, D., Camprini, G., Cioffi, P. The Descending Branch Of Lateral Femoral Circumflex Artery (DBLFCA) In Arterial Coronary Artery Bypass Grafting. Arterial Conduits For Myocardial Revascularization 19–21 June, 2003 – Rome, Italy.

7. Toyama Masato, Tamura Yamato, Okiyama Mitsunori, Tsuda Tomohiro Re-do Coronary Artery Bypass Grafting with the Descending Branch of the Lateral Femoral Circumflex Artery in a Patient with Chronic Hemodialysis Japanese Journal of Thoracic Surgery, vol. 56; No. 12; p. 997–999 (2003).

8. Široký, J., Hájek, T., Loskot, P., Ferda J. Descendentní větev arteria circumflexa femoris lateralis – nový štěp pro tepennou revaskularizaci, Sborník abstrakt, I. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie Brno, 11. – 12. 11. 2004.