Recenze

Petr Anděl:

Manuál transanální endoskopické mikrochirurgie

Nakladatelství GALEN, první vydání 2010.

Autor pracuje na chirurgii Onkologického centra J. G. Mendela, Nový Jičín.

Autor v předmluvě uvádí historicky operace nízkých nádorů rekta. Dosud se nejčastěji užívá Milesova operace – tj. exstirpace rekta. Výkon ovlivní kvalitu dalšího života pacienta.

Na vlastním pracovišti užívá od roku 2001 v léčbě benigních i maligních afekcí rekta miniinvazivní techniku transanální endoskopické mikrochirurgie (T.E.M.). Radikalita této metody a možnosti operací nádorů rekta jsou indikací hraniční nebo spornou.

T.E.M. techniku užívá u pokročilých stadií malignit rekta a u generalizací s metastatickým procesem. U nemocných, kteří jsou schopni podstoupit výkon je vypracován paliativní výkon záležející v implantaci samoexpanzivních metalických stentů. Často je nutno průchodnost rekta ještě doplnit termovaporizací.

Cílem monografického zpracování je přiblížit chirurgické obci princip operační techniky T.E.M. Autor předkládá při karcinomu rekta návrh operace se zachováním sfinkteru a tím s kontinencí. Karcinom však musí svým aborálním okrajem dosáhnout 1,5 cm od linea dentata.

Celá monografie je uspořádána do 19 kapitol. Všechny jsou doprovázeny velmi instruktivními barevnými fotografiemi a skicami. V úvodu se autor zabývá vývojem rigidní rektoskopie a staršími možnostmi operací nádorů rekta (Kraske a jiné). Původní autoři této metody z Kolína nad Rýnem (Buess, Theis, Hutterer, Said) vypracovali přesnější a méně invazivní metodu rektální operace.      V roce 1980 ji zavedli jako transanální endoskopickou mikrochirurgii (T.E.M.).

Ve druhé kapitole se čtenář seznámí s vývojem TRANANÁLNÍ ENDOSKOPICKÉ MIKROCHIRURGIE v letech 1980–1983.

V následující 3. kapitole se lze seznámit s operačním rektoskopem a s nástroji pro T.E.M. Celkem se používají tři nástroje. Operační rektoskop je opatřen stereoskopickou optikou.

Ve čtvrté kapitole se autor zabývá indikacemi k T.E.M. Léze by svou velikostí neměla přesáhnout dvě třetiny obvodu rekta a nemá být umístěna výše než 18 cm. Autor přiznává, že příznivější pro prognózu je postižení jen poloviny obvodu rekta a vzdálenost do 15 cm od anusu.

V předoperačním vyšetření doporučuje kromě kolposkopie u žen i rigidní rektoskopii u všech nemocných, kterou se lépe určí horní a dolní okraj léze a také postižení obvodu cirkumference rekta. Je to důležité zvláště pro polohování pacienta na operačním stole. Operovaná léze musí být vždy umístěna tak, aby ležela na desce operačního stolu. T.E.M. tak rozlišuje polohu nemocného gynekologickou, polohu Heidelberskou (kolenohrudní evjack knife – polohu). Dále polohu na levém a pravém boku a polohu Simmsovu (vše je v publikaci doloženo instruktivními obrázky).

V další kapitole se autor zabývá významem endoluminálního ultrazvuku a vyšetřením endoskopickou rektální cívkou NMR. Pomocí rotační ultrasonografie určuje hloubku penetrace léze do stěny rekta, event. do perirektálního prostoru. Tím lze určit i stadium onemocnění. Pomocí ultrazvuku lze též určit polohu pánevní řasy. Tumory kraniálně od peritoneálního ohybu by neměly být léčeny pomocí metody T.E.M. Při srovnání rektální endosonografie a endoskopické rektální cívky NMR je výtěžnost obou metod podobná, avšak cena NMR převyšuje náklady ERS.

V další kapitole o předoperační přípravě je důležitý informovaný souhlas pacienta. Kromě rizik samotného výkonu obsahuje souhlas i možnost přechodu k laparotomii u nemocných s orálně umístěnými lézemi. Dále je nutné seznámit operovaného s možností dehiscence sutury, pooperačního krvácení a sepse. Asi v 1 % případů T.E.M. je pravděpodobná možnost provést při komplikovaném hojení dočasně i kolostomii. Dále je nutné profylaktické podání antibiotik pro vznik chráněného koagula.

V další 8. kapitole je popsán postup při miniivazivní T:E:M. Důležité je polohování pacienta, rektoskopie operačním rektoskopem, procedura přesného určení operačního pole, chirurgický postup u mukosektomie, a u hluboké resekce včetně resekce perirektálního tuku. Velmi důležitý je popis a ukázka šití defektu transverzálně zprava doleva.

Pooperačně je menší spotřeba analgetik, samozřejmá je profylaxe TEN nízkomolekulárním heparinem. Diety jsou postupně uvolňovány od 0–4. Ke změkčení stolice se podává Lactulosa a také Aescin – k minimalizaci pooperačního otoku rekta. ATB se podávají podle rozsahu výkonu. Časná rehabilitace je důležitá.

V 10. kapitole je popsán princip endoskopické resekce a její historie.

Je popsán Liftink signe a Non liftink signe. Principiálně jde o způsob submukózní injekce. Na obrázcích je patrné členění vrstev střevní stěny. Závěrem je popsána Endoskopická mukózní resekce v tlustém střevě.

V další kapitole pisatel uvádí výsledky autorského kolektivu (Buess, Theis, Hutterer, Said) u této metody T.E.M. z let 1986–1995.Následují pak výsledky autorova pracoviště z let 2001–2009.

V dalších třech kapitolách se autor zabývá charakteristikou instrumentaria, pracovním kompletem operačního rektoskopu a jeho podrobnostmi. Zvláštní zmínku zaslouží skleněné okénko sloužící k orientačnímu nastavení operačního pole. Vše je s výkladem dokumentováno instruktivními barevnými fotografiemi včetně kamerové optiky.

V následující kapitole jsou podrobně popsány nástroje pro T:E:M: (pinzeta, nůžky, koagulační elektroda, klipovač, jehelec T.E.M., pracovní nástavec harmonického skalpelu a odsávačka).

V 15. kapitole je s popisem znázorněn modul operačního rektoskopu.

V 16. kapitole je popisován trénink s operačním mikroskopem bez optiky a nácvik šití, práce s koagulační elektrodou a s harmonickým skalpelem. Dále trénink jednotlivých postupů se zavedenou stereoskopickou optikou.

V 17. kapitole je popisováno řešení zvláštních situací a komplikací při operaci metodou T.E.M. – Sutura střeva při perforaci do volné břišní dutiny, sutura velkého defektu přídržnými U-stehy a za pomoci podélných přídržných stehů a implantace stentu technikou T.E.M., následuje metoda vaporizace zúženého tumoru rekta.

V 18. kapitole je popsána resekce tumoru rekta metodou Rendez-vous se zachováním kontinence svěračů rekta. Jde o kombinované operační počínání laparoskopické a metodou T.E.M. s nízkou anastomózou po odstranění tumoru rekta. Operují dva týmy, laparoskopický a miniinvazivní tým T.E.M.

Autor přikládá velkou důležitost peritonealizaci malé pánve a také zpracování preparátu s detailním nákresem preparátu a jeho popisem.

Za výhody T.E.M. se pokládá charakteristika pooperačního průběhu, nepatrná či žádná potřeba analgetik, minimální doba hospitalizace, ojedinělá letalita a ojedinělé komplikace. Autorem je zvláště ceněna metoda Rendez-vous, která má přinášet inovaci v technice T.E.M.

Při ní se provádí koloanální anastomóza modifikovaným cirkulárním staplerem. Jeho pomocí lze bezpečně provést cirkulární koloanální anastomózu v oblasti linea dentata a kdekoliv pod její úrovní.

Na závěr monografie je připojen T.E.M. protokol, postihující důležité údaje při operacích T.E.M.

V závěru práce je připojen přehled literatury, obnášející 59 citací domácích i zahraničních autorů.

Je nutno pogratulovat autorovi ke krásné a instruktivní publikaci,která rozhodně rozšiřuje obzor současné kolorektální chirurgie u nás.

Doc. MUDr. Václav Vlasák, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha 6