Simultánní karotická endarterektomie a koronární revaskularizace: indikace a výsledky

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit operační výsledky a komplikace vysoce rizikových pacientů, u kterých byl proveden simultánní výkon na karotických a koronárních tepnách.

Soubor a metodika:
V letech 2000–2009 byl na našem pracovišti proveden kombinovaný výkon – karotická endarterektomie (CEA) a koronární bypass (CABG) – u 68 pacientů. Simultánní operace byla indikována u pacientů s nestabilní anginou pectoris a l. symtomatickou významnou stenózou vnitřní karotidy (ACI) ≥ 50 %, nebo 2. bilaterální asymptomatickou stenózou ACI ≥ 60 %, a nebo 3. asymptomatickou stenózou ACI ≥ 60 % a kontralaterální okluzí ACI. Kombinovaný výkon CEA/CABG představoval 5,8 procenta ze všech výkonů na karotických tepnách. Průměrný věk byl 69,9 (51–82) roku, mužů bylo 46, žen 22.

Karotická angiografie prokázala jednostrannou (vždy symptomatickou) stenózu ACI u 25 pacientů, bilaterální stenózu ACI u 35 pacientů a stenózu v kombinaci s kontralaterální okluzí u 8 pacientů. Neurologická předoperační symptomatologie: TIA byla přítomna u 20 pacientů, malý iktus u 6, iktus u 5 a absence symptomů u 37 pacientů. Jeden koronární bypass byl proveden 5krát, 2 bypassy 20krát, 3 bypassy 19krát a 4 bypassy 6krát. U zbylých 18 pacientů byl CABG kombinován s výkonem na chlopni. Interní komorbidita: hypertenze 100 %, diabetes mellitus 57,3 %, hyperlipidemie 60,3 %.

Shunt byl použit selektivně v 4,4 %. Jeho potřeba byla určena kombinací měření zpětného tlaku v pahýlu karotidy a infračervené spektroskopie.

Výsledky:
Mortalita činila 8,8 % (6/68). Ve dvou případech byla příčina v multiorgánovém selhání. Jednou byla příčinou úmrtí respirační insuficience. Hemisferální ischemický iktus ipsilaterální operované straně byl příčinou smrti dvakrát – v obou případech došlo terminálně k pneumonii. V posledním případě došlo uzávěru bypassu, což vedlo k srdečnímu selhání. Plné uzdravení nastalo v 91,2 %.

Závěr:
Kombinované karotické a koronární operace přinášejí u vysoce rizikových pacientů přijatelnou neurologickou morbiditu/mortalitu. Podmínkou je přísný výběr pacientů.

Klíčová slova:
karotická endarterektomie – koronární bypass – simultánní operace – ischemický iktus

ÚVOD

Karotická endartektomie má své jasně definované místo v sekundární prevenci ischemického iktu Její profit byl opakovaně prokázán multicentrickými studiemi; jednoznačně pro stenózy symptomatické a s menší přesvědčivou silou i pro stenózy asymptomatické [1–4]. Jedná se o výkony elektivní. Podmínkou efektivního zákroku je nízká perioperační morbidita/mortalita. Ta by neměla překročit hranici 3 procenta u asymptomatických a 6 procent u symptomatických stenóz vnitřní karotidy (ACI) [5].

Pacienti, kteří mají současné postižení karotických a koronárních tepen představují vysoce rizikovou skupinu, u které není léčebná strategie jednoznačně stanovena. Je známo, že 3–16 % pacientů s stenózou koronárních tepen má zároveň významné postižení karotického řečiště [6–7]. Zároveň až 50 % pacientů s významnou stenózou karotid má signifikantní postižení koronárních tepen [8–9]. Riziko iktu při koronární revaskularizaci není u pacientů se současným postižením karotických tepen malé. Může dosahovat až 14 % [10]. Stejně tak pacienti indikovaní k CEA se současným postižením koronárních tepen mají po výkonu nezanedbatelné riziko infarktu myokardu [11].

Strategie chirurgické léčby při současném postižení karotických a koronárních tepen je kontroverzní. Na jedné straně stojí postupné operace s časovou prioritou CEA. Výkon je prováděn s cílem snížení rizika iktu. Negativním efektem je vyšší četnost koronárních komplikací. Na druhé straně stojí při ignorování karotické léze reverzní postupná operace s časovou prioritou CABG. U těchto výkonů je snížený výskyt kardiálních komplikací ale zvýšené riziko ischemického iktu. Kombinovaný výkon CEA/CABG během jedné anestezie má potenciál eliminovat nevýhody předchozích postupů. Nicméně zároveň představuje pro vysoce rizikové pacienty velkou operační zátěž [12]. Z literárních údajů nevyplývají striktní doporučení, a tak indikační strategie jednotlivých pracovišť se liší podle konkrétních zkušeností a četnosti komplikací. V dalším textu předkládáme naší indikační strategii s analýzou výsledků a komplikací simultánních karotických a koronárních revaskularizací.

MATERIÁL A METODA

V letech 2000–2009 bylo na kardiochirurgickém oddělení nemocnice České Budějovice provedeno 5 103 koronárních revaskularizací. Ve stejném období bylo provedeno na neurochirurgickém oddělení téže nemocnice 1 172 intervencí na karotických tepnách. Simultánních operací karotických a koronárních bylo v téže době provedeno 68.

Kombinované operace tak reprezentovaly 5,8 % souboru CEA a 1,33 % všech CABG. Ke kombinovanému revaskularizačnímu výkonu byli indikováni pacienti přijatí pro nestabilní anginu pectoris, u kterých byla zároveň prokázána 1. symptomatická stenóza ACI ≥ 50 %, nebo 2. bilaterální asymptomatická stenóza ACI ≥ 60 %, a nebo 3. asymptomatická stenóza ACI ≥ 60 % a kontralaterální okluze ACI. Skríningové vyšetření karotických tepen bylo provedeno duplexní sonografií. Při pozitivní nálezu byla doplněna digitální subtrakční angiografie. Měření stupně stenózy ACI bylo prováděno podle metodiky NASCET. Průměrný věk v souboru činil 69,9 (51–82) let. Mužů bylo 46, žen 22. Neurologickou symptomatologii mělo 31 pacientů. Z toho 20 prodělalo tranzitorní ischemickou ataku (TIA), 7 malý iktus s minimálním rezidu­á­l­ním deficitem a 4 iktus s mírným postižením a soběstačností. Asymptomatických pacientů bylo 37. Absence symptomů se vztahovala k teritoriu operované karotidy.

Angiografické nálezy jsou proto logicky pestřejší. V souboru byly všechny karotické stenózy nad 70 % podle NASCET. Průměrné procento stenózy operované karotidy bylo 89,6 %. Jednostranná stenóza ACI byla u 25 pacientů. Vždy se jednalo z podstaty indikačního schématu o symptomatickou cévu. 18 pacientů s jednostrannou lézí ACI mělo v anamnéze TIA, 5 malý iktus a 2 iktus. Bilaterální stenóza ACI ≥ 60 % byla přítomna u 35 pacientů. 31 z nich bylo asymptomatických, u 3 proběhla TIA, u jednoho malý iktus a u posledního iktus. Významná stenóza ACI v kombinaci s kontralaterální okluzí byla v 8 případech, 6 bylo asymptomatických, v jednom případě byl v anamnéze malý iktus a jednou iktus.

Kardiochirurgické výkony: samostatné CABG byly provedeny v 50 případech. Z toho l bypass 5krát, 2 bypassy 20krát, 3 bypassy 19krát a 4 bypassy 6krát. U 18 pacientů byla provedena kombinace CABG s výkonem na chlopni (Tab. 2). Na jednu operaci vychází průměrně 2,3 (1–4) bypassu. Interní komorbidita: hypertenze byla přítomna u všech pacientů, diabetes mellitus u 39 pacientů (57,3 %) a hyperlipidemie u 41 pacientů (60,3 %).

Chirurgická technika

Všechny operace proběhly v celkové anestezii. Na začátku výkonu neurochirurgický tým provedl konvenční karotickou endarterektomii za současného odběru vena saphena magna kardiochirurgem. Použití intraluminárního shuntu bylo selektivní. Indikace byla provedena na podkladě zpětného tlaku v pahýlu ACI (≥ 50 mm Hg) a infračervené spektroskopie NIRS (FOTO NIRS). Pokles hodnoty o 20 % a nebo pod 50 v absolutních hodnotách byl indikací zavedení shuntu. Ten byl využit u 2 pacientů (4,4 %). Po dezobliteraci ACI a sutuře tepny byla rána ponechána otevřená a navazovala aortokoronární rekonstrukce. V souboru jsme hodnotili 30denní permanentní neurologickou morbiditu/mortalitu.

VÝSLEDKY

K úmrtí došlo v 6 případech. 2krát došlo k rozvoji hemisferálního ischemického iktu ipsilaterálně k operované straně (2,9 %) s rozvojem terminální pneumonie. U jednoho pacienta došlo k rozvoji pneumonie s fatální respirační insuficiencí. U 2 pacientů došlo k rozvoji multiorgánového selhání a u posledního k uzávěru koronárního bypassu a kardiálnímu selhání. Charakteristika zemřelých pacientů je shrnuta v tabulce 4.

Neurologické komplikace: 1x pooperační TIA. Rozsáhlý hemisferální iktus ipsilaterálně operované straně byl u 2 pacientů příčinou smrti. Třicetidenní výskyt iktu a TIA byl zaznamenán 3x (4,4 %). K plné úzdravě došlo u 62 pacientů (91,2 %).

Perioperační komplikace byly relativně četné. Schematicky jsme je rozdělili na ranné, kardiální a ostatní. Ranné komplikace: infekt rány po sternotomii byl přítomen 3krát, vždy došlo ke zhojení; parézy hlavových nervů byly zaznamenány 3krát, přičemž 2krát se nález upravil (1x přechodná paréza n. laryngeus reccurens, 2x paréza r. marginalis n. facialis – v jednom případě tranzientní). Třikrát bylo nutno punktovat pooperační fluidotorax, jednou bylo potřeba drénovat pneumotorax. Kardiální komplikace:pooperační fibrilace síní byla v 8 případech, 7krát se zdařila farmakologická verze, jednou byl při jejím neúspěchu nasazen warfarin. Pooperační kardiostimulace byla provedena 3krát. Z ostatních komplikací jsou hodné pozornosti amentní stavy, které byly přítomny u 5 pacientů. Přehled komplikací shrnuje tabulka 5.

DISKUSE

Stárnoucí populace přináší posun revaskularizačních zákroků myokardu do vyšších věkových kategorií. S tím je spojena vyšší incidence karotických stenóz. Na počátku 80. let minulého století měl Brener v souboru koronárních bypassů méně než 4 % hemodynamicky významných karotických stenóz. V dalších sestavách dosahuje výskyt významných karotických stenóz až 16 % [6–7]. V důsledku toho se ischemický iktus stává jednou z hlavních příčin nekardiální morbidity u pacientů po CABG. Incidence iktu po koronárních výkonech obecně je uváděna do 2 % [13]. Pokud je však sledování výskytu perioperačního iktu po CABG prospektivní, je četnost uváděna kolem 5 % [14]. Klíčovým rizikovým faktorem vzniku iktu je věk pacienta [6]. To souvisí s rozvojem aterosklerotických změn aortálního oblouku, karotických tepen a intrakraniální cirkulace. Dalšími faktory, zvyšujícími výskyt iktu byly fibrilace síní a prodloužení času kardiopulmonálního bypassu [15]. Ischemický iktus v anamnéze zvyšuje riziko perioperačního iktu čtyřnásobně [16]. Přes možnou multifaktoriální etiologii ischemického iktu, je karotická stenóza považována za významný rizikový faktor [17]. Četnost stenózy ACI ≥ 50 % je v souborech koronárních revaskularizací udávána kolem 20 %; výskyt stenózy ≥ 70 % je přibližně 10 % [12]. D‘Agostino prokázal, že riziko perioperačního iktu po CABG je závislé na stupni stenózy. U karotické stenózy pod 50 % je menší než 2 %. Stenóza karotidy 50–80 % přináší riziko iktu 10 % a stenóza nad 80 % pak 19 % [18]. Bilaterální stenóza ACI opět přináší zvýšené riziko iktu při koronární revaskularizaci. Metaanalýza 11 studií provedená Brenerem prokázala incidenci iktu při jednostranné stenóze ACI v 6,9 % , zatímco oboustranná stenóza ACI nesla riziko 12,7 %. Riziko iktu při jednostranném uzávěru ACI bylo 15,6 % a při oboustranném uzávěru ACI pak dokonce 33 % [19].

U pacientů kardiálně stabilních, s plánovaným elektivním výkonem koronární revaskularizace a současnou přítomností symptomatické stenózy ACI preferujeme postupné operace s časovou prioritou CEA. Stejný postup indikujeme u bilaterální asymptomatické stenózy ACI, s tím že je iniciálně indikována operace na straně významnějšího zúžení. Obdobné načasování platí u asymptomatické významné stenózy ACI a kontralaterální okluze karotidy. Postupné operace s prioritou CEA snižují riziko iktu, ale zároveň zvyšují riziko kardiálních komplikací. Tento postup je akceptovatelný v situaci přijatelného kardiálního rizika. Pokud jsou dodrženy tyto podmínky, je v dokumentovaných sestavách kombinovaná morbidita/mortalita přijatelně nízká – pod 6 % [20-21].

„Reverzní postupná operace“ s prioritou CABG je literárně zhodnocena pouze okrajově. Hertzer udává při srovnání kombinovaného výkonu CEA/CABG a „reverzní postupné operace“ shodnou mortalitu na hladině 5 procent. Incidence ischemického iktu u reverzního výkonu byla 13,7 %, zatímco u kombinovaného výkonu pouze 2,8 %. Stejné výsledky perioperační ischemie, převyšující 10 %, zaznamenali i další autoři [22, 23, 24]. Z literárních údajů empiricky vyplývá indikace pro reverzní operace v situaci relativně vysokého kardiálního rizika v kombinaci s asymptomatickou jednostrannou stenózou ACI. Tento postup jsme respektovali i v našem zařízení.

Kombinované (simultánní) operace CEA/CABG nabízejí teoreticky překonání hendikepu výše uvedené strategie postupných operací. Bernhardt jako první popsal simultánní operaci CEA/CABG v roce 1972 [25]. Kombinovaný přístup teoreticky snižuje riziko koronárních komplikací, typických pro postupnou operaci s prioritou CEA a zároveň snižuje riziko iktu, které je vyšší u reverzního typu operace. Interpretace však není vůbec snadná. To vyplývá z různých indikačních „mantinelů“ pro kombinované výkony na jednotlivých pracovištích. Trachiotis měl v souboru kombinovaných operací 32 % operací elektivních, 65 % operací urgentních (stav, kdy pacienta nebylo možno dimitovat a operovat odloženě) a 3 % operací emergentních (okamžitá operace mimo plánovaný režim) [26]. Jiní autoři provedli CEA po sternotomii v mírné hypotermii s kombinovanou permanentní neurologickou morbiditou/mortalitou 10,9 % [27]. Z těchto „bias“ vyplývá, že obecná interpretace výsledků je možná jen s mimořádnou opatrností. Závěry autorů, kteří analyzují výsledky simultánních operací z posledních dvou desetiletí, jsou nicméně povzbudivé. Rizzo měl u 127 pacientů kombinovanou permanentní neurologickou morbiditu/ /mortalitu 11 % [28], Kohl u 311 pacientů 10 % [29], Akins u 200 pacientů 6,5 % [30] a Daily 100 operovaných dokonce jen 4 % [31]. Byrne srovnával výsledky kombinovaných výkonů u pacientů se symptomatickou versus asymptomatickou stenózou ACI. Asymptomatičtí pacienti měli 30denní mortalitu v důsledku iktu 4,3 %, symptomatičtí pak 6,1 % [32]. Systematický přehled literatury provedl Naylor. Permanentní neurologická morbidita/ /mortalita 7863 výkonů v 94 publikovaných sestavách činila souhrnně 11,5 % u pacientů operovaných kombinovaným přístupem [33].

V našem souboru jsme měli 8,8% mortalitu. Hemisferální iktus se vyskytl v 2,9 % a 30denní neurologická morbidita (iktus + TIA) v 4,4 %. Naše výsledky jsou srovnatelné s publikovanými soubory. Obecně lze shrnout, že stonání našich pacientů bylo provázeno řadou komplikací. Velká většina z nich byla řešitelná a osud pacientů dlouhodobě negativně neovlivnila. Třicetidenní permanentní neurologickou morbiditu/mortalitu souboru považujeme v literárním kontextu a při vědomí vysokého rizika pacientů za přiměřenou. Možnosti jejího dalšího snížení vidíme v detailní identifikaci rizikových faktorů a precizní indikaci k jednotlivým typům výkonů.

MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D.
Na Výsluní 722
373 82 Boršov
e-mail: v.priban@centrum.cz