Přednosti klasického operačního přístupu v chirurgické léčbě plicních metastáz

Súhrn

Úvod:
Vzdálené metastázy představují stále významný problém při léčbě malignit. Chirurgická léčba plicních metastáz má z onkologického hlediska smysl pouze tehdy, lze-li dosáhnout R0-resekce. Lze využít celé spektrum resekčních výkonů, nejčastěji extraanatomické plicní resekce. Otázka, zda stejně efektivně by bylo možno postupovat torakoskopicky, dosud nebyla jednoznačně zodpovězena.

Cíl studie:
Srovnat výskyt komplikací ve vlastním souboru s literárními údaji. Pokusit se zodpovědět otázku opodstatnění palpačního vyšetření plíce peroperačně.

Materiál a metodika:
Předkládáme soubor pacientů operovaných v letech 2003–2007 na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole pro sekundární malignity plic v retrospektivní studii. Porovnáváme morbiditu a 30denní letalitu ve sledovaném souboru s literárními údaji. Hodnotíme předoperační CT nález, peroperační palpační nález a výsledek histologického vyšetření.

Výsledky:
Pooperační morbidita operovaných byla 16,5%, pooperační 30denní letalita 0%. Ve sledovaném souboru jsme porovnali předoperační diagnostiku na základě CT, operační nález a histologický nález. Během 77 operačních výkonů provedených otevřeně či VATS metodou jsme palpačním vyšetřením objevili 60 ložisek (24,6 % z celkového počtu odstraněných), předtím nedetekovaných CT vyšetřením. Všechna tato ložiska byla menší než 5 mm a v 55 případech se jednalo o metastázy.

Závěr:
Nízká pooperační morbidita a nulová 30denní letalita v souboru potvrdily, že plicní metastazektomie je bezpečnou metodou v rámci komplexní onkologické léčby.

Operatérův palpační vjem pokládáme za nezastupitelný pro detekci všech plicních ložisek a pro dostatečnou orientaci při určení bezpečnostního lemu při klínovité resekci. Proto dáváme přednost přístupu otevřenému či videoasistovanému před výkony čistě miinvazivními.

Klíčová slova:
plicní metastázy – R0-resekce – otevřený přístup

ÚVOD

Vzdálené metastázy představují nadále významný problém při léčbě malignit. Přes významné pokroky v onkologii a používání nových léčiv pro systémovou léčbu nádorových onemocnění patří chirurgii metastáz nezastupitelné místo v multimodální léčbě. Metastatické postižení plic je zvláště časté u maligních kostních a embryonálních nádorů, u nádorů varlat, maligního melanomu, karcinomu ledviny, prsu a kolorektálního karcinomu.

Podle kaskádové teorie hematogenního metastazování dochází po angioinvazi nejprve k tvorbě metastatických ložisek v sousedícím kapilárním řečišti v tzv. orgánech 1. řádu – portální, kavální, prevertebrální a arteriální typ šíření, a až následně jsou postiženy další orgány [1]. Pro růst metastázy je navíc potřebné orgánově specifické prostředí včetně specifických růstových faktorů [2]. Při kaválním typu jsou plíce orgánem 1. řádu, u nádorů s portálním odtokem jsou postiženy sekundárně. Výjimku tvoří nádory rekta, kde může dojít k metastazování oběma cestami. Metastázy jsou většinou vícečetné a oboustranné, solitární výskyt se udává v 10–15 %. Ložiska jsou většinou menší než 2 cm a převážně ostře ohraničena. Nejčastější lokalizací je vnější třetina plicního parenchymu [3].

Kompletním odstraněním metastáz v prvním filtračním orgánu lze zabránit sekundární diseminaci a výkon pak lze hodnotit jako kurativní resekci. Vyléčení či prodloužení přežití lze očekávat u těch nádorů, u kterých je pravděpodobnost extrapulmonálního metastazování nepatrná a/nebo existuje u nich efektivní multimodální koncepce léčby. Chirurgie plicních metastáz má proto důležité místo v léčbě sarkomů měkkých tkání a kostí, které téměř výhradně metastázují do plic. Pacienti s kolorektálním karcinomem a karcinomem ledviny mají šanci na trvalé vyléčení i u mnohočetného plicního postižení při kompletní resekci plicních metastáz v kombinaci se systémovou léčbou. I u maligního melanomu se solitární plicní metastázou je šance na vyléčení, naopak perspektiva pacientů s karcinomem prsu s metastatickým postižením plic je špatná. Role chirurgie je pak v naprosté většině omezena na diagnostiku s určením histologického typu včetně receptorů a paliativní léčbu [3].

Nezbytnými předpoklady pro indikaci k operaci plicních metastáz je odstranění primárního nádoru, nepřítomnost extrapulmonálních metastáz, technická resekabilita plicních ložisek, dostatečná funkční rezerva plic, únosnost k operaci z interního hlediska a neexistence jiného efektivního léčebného postupu. K resekci však mohou být indikováni i pacienti s lokoregionální recidivou tumoru nebo jaterními metastázami, pokud existuje pro extrapulmonální manifestaci nádoru možnost kurativní léčby. V malých sestavách je udávána průměrná doba přežití 20–80 měsíců [4, 5, 6].

Cílem operace je odstranění všech metastáz do zdravé tkáně se zachováním co možná největší části plicního parenchymu [7], z onkochirurgického hlediska je dostatečný bezpečnostní lem 1 cm do zdravé tkáně. K tomu lze využít celé spektrum resekčních výkonů, nejčastěji extraanatomické plicní resekce. Zvětšení radikality odstraněním zdravé plicní tkáně ve formě lobektomie či pneumonektomie nevede k prodloužení přežívání [8, 9, 10]. Volba operačního postupu se řídí počtem, velikostí a lokalizací metastáz. U nádorů embryo­nálních a u nádorů varlat se krom resekce plicních lézí zbývajících po chemoterapii provádí i mediastinální lymfadenektomie. Otevřená operace z laterální torakotomie či ze sternotomie je dosud standardem. V posledních letech byla opakovaně nastolena otázka, zda by stejně radikálně bylo možno postupovat videotorakoskopicky, s vyloučením palpačního vjemu, s přihlédnutím ke zdokonalování zobrazovacích metod včetně spirálního CT, odhalujícího i léze o velikosti pod 3 mm.

CÍL PRÁCE

Porovnat výskyt morbidity a 30denní letality ve sledovaném souboru s literárními údaji. Pokusit se zodpovědět otázku opodstatnění palpačního vyšetření plíce peroperačně, tedy zda palpace významně přispěje k detekci metastatických ložisek nedetekovaných předoperačním CT vyšetřením.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů jsme analyzovali formou retrospektivní studie.

Do souboru bylo zařazeno 72 nemocných s plicními metastázami, 53 mužů a 19 žen, operovaných v letech 2003–2007. Bylo provedeno celkem 79 operačních výkonů, 67 operací otevřenou cestou. 62x jsme zvolili jako operační přístup laterální torakotomii, 4x podélnou sternotomii a 1x oboustrannou přední torakotomii s příčnou sternotomií. V 62 případech jsme provedli klínovitou resekci, 5x lobektomii. U 10 pacientů jsme resekci plicních metastáz provedli metodou VATS a ve 2 případech videotorakoskopicky s klínovitou resekcí.

VÝSLEDKY

Orgány postižené primárním nádorem metastazujícím do plic v našem souboru ukazuje graf 1. Pooperační morbidita operovaných byla 16,5% (Tab. 1), pooperační 30denní letalita 0 %.

Ve sledovaném souboru jsme porovnali předoperační diagnostiku na základě CT, operační nález a histologický nález. Během 77 operačních výkonů provedených otevřeně či VATS metodou jsme palpačním vyšetřením objevili 60 ložisek (24,6 % z celkového počtu odstraněných), předtím nedetekovaných CT vyšetřením. Všechna tato ložiska byla menší než 5 mm a v 55 případech se jednalo o metastázy. Podrobný přehled je uveden v tabulkách 2–5.

DISKUSE

Výsledky morbidity a 30denní letality v našem souboru jsou srovnatelné s výsledky zahraničních autorů [3].

S rozvojem miniinvazivní chirurgie je řešena i otázka tohoto přístupu v chirurgické léčbě plicních metastáz. Se zlepšením CT diagnostiky je uvažováno o možnosti obejít se bez palpačního vjemu operatéra s vědomím, že v současné době lze pomocí spirálního CT identifikovat předoperačně všechna ložiska o velikosti 1–3 mm. Je udávána senzitivita 95 %, ale specificita jen kolem 50 % [11]. Hlavními výhodami miniinvazivního přístupu jsou lepší přehled po celé pleurální dutině ve srovnání s otevřeným přístupem a prevence posttorakotomického syndromu. Nevýhodami je větší cena, absence palpačního vjemu operatéra při identifikaci ložisek a ověření bezpečnostního lemu při klínovité resekci. Při miniinvazivním přístupu je někdy obtížné až nemožné najít hlouběji uložená ložiska a to i po předchozím označení barvivem pod CT kontrolou a při nakládání staplerů je obdobný problém při určování hranice resekce pro splnění požadavku dostatečného bezpečnostního lemu a zároveň zachování co největší části funkčního plicního parenchymu.

Otázka miniinvazivního přístupu v chirurgii plicních metastáz dosud nebyla vyřešena. Dosud provedené studie přínos miniinvazivního přístupu nepotvrdily. V současné době se indikační spektrum pro videotorakoskopii omezuje na solitární nebo několik periferně uložených ložisek [3].

V naší studii jsme porovnávali nálezy předoperačního CT a peroperačního palpačního vyšetření. Palpačně bylo objeveno 60 nových ložisek (24,6 % resekovaných), z toho 55 jich bylo histologicky ověřeno jako metastázy. Výsledkem je potvrzení, že při otevřené operaci palpačním vyšetřením plíce lze diagnostikovat a následně resekovat významné množství předoperačně nepoznaných ložisek.

V této souvislosti je jistě zajímavou otázkou, zda při jednostranném plicním postižení v jedné době explorovat podle CT nepostiženou druhou plíci. Podle písemnictví tento postup nevede ke zlepšení prognózy nemocných. Doporučováno je CT plic s odstupem 3–4 měsíců po jednostranné operaci plicních metastáz a případně následná operace kontralaterálně [8].

ZÁVĚR

Nízká pooperační morbidita a nulová 30denní letalita v souboru potvrdily, že plicní metastazektomie je bezpečnou metodou v rámci komplexní onkologické léčby.

Operatérův palpační vjem pokládáme za nezastupitelný při detekci všech plicních ložisek a pro dostatečnou orientaci při určení bezpečnostního lemu při klínovité resekci. Proto dáváme přednost přístupu otevřenému či videoasistovanému před výkony čistě miinvazivními.

Poznámka: Práce vznikla během působení autorů na ­Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole.

MUDr. Pavel Horák
Příčná
250 83 Škvorec
e-mail: horak.pavel.mudr@email.cz