Vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu

Súhrn

Úvod a cíl:
In situ karcinom prsu je definován jako neinvazivní forma karcinomu. Přesto se i u tohoto typu onemocnění můžeme setkat s postižením sentinelových uzlin. Cílem naší práce je stanovaní indikačních kritérií pro vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu v našich podmínkách.

Materiál a metodika:
Shrnutí celosvětových poznatků s vyšetřením sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu. Porovnání výsledků s našimi zkušenostmi.

Výsledek:
V práci je shrnuto 10 studií s finální diagnózou duktální karcinom in situ (DCIS) a 4 studie DCIS s mikroinvazí. Postižení sentinelové uzliny je popisováno v 0 až 7,3 %, resp. v 9,3 až 29,4 %. Během jednoho roku bylo v Mamodiagnostickém centru Pardubice zachyceno 7 in situ karcinomů, v definitivní histologii 5x DCIS, 1x DCIS s mikroinvazí a 1x lobulární karcinom in situ (LCIS) s mikroinvazí. Postižení sentinelové uzliny bylo pozorováno pouze u LCIS s mikroinvazí. Ostatní, nonsentinelové axilární uzliny, byly u této pacientky negativní. Indikační kritéria na našem pracovišti k vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu jsou následující: rozsah mikrokalcifikací na větší ploše, zejména je-li pro difuzní postižení indikace k totální mastektomii; přítomnost mikrokalcifikací s hmatnou rezistencí; předoperační diagnóza in situ karcinomu z core cut biopsie; in situ karcinom G3 histologicky potvrzený diagnostickou exstirpací.

Závěr:
Vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu může změnit nejen staging choroby, ale i taktiku další léčby. Pokud je sentinelová uzlina pozitivní, jedná se nepochybně o invazivní karcinom, jehož invazivní složka nebyla v preparátu z prsu zachycena.

Klíčová slova:
in situ karcinom prsu – sentinelová uzlina – mikrokalcifikace

ÚVOD

Skríningové mamografické vyšetření je využíváno ve stále větší míře, v ČR jej podstoupí přes 50 % cílové populace, regionálně se jedná až o 70 %. Tento fakt vede ke zvýšení záchytu časných stadií karcinomu prsu, zvyšuje se i záchyt in situ karcinomu. Incidence in situ karcinomu prsu v ČR je 5–10/100 000 žen.

DCIS je považován za preinvazivní stadium karcinomu prsu. Ve 30–50 % neléčených případů přechází do invazivní formy karcinomu během 10–20 let [1].

Vzhledem k biologickému i patologickému charakteru tumoru s vysokým procentem přežití a nízkým rizikem lokální recidivy jsou v chirurgické léčbě upřednostňovány prs záchovné operace – BCS (breast conservative surgery). Totální mastektomie zůstává vyhrazena pro pacientky s multicentrickým postižením, difuzními mikrokalcifikacemi nebo s nepoměrem rozsahu postižení prsní žlázy k velikosti prsu (nemožnost dosáhnout onkologicky čistých resekčních okrajů a dobrého kosmetického výsledku).

Velikost onkologicky čistých okrajů je stále kontroverzním tématem. Podle „Consensus on DCIS of Philadelphia (1999)“ [2] byl požadován onkologicky čistý okraj minimálně 10 mm. Od té doby bylo publikováno množství článků, ve kterých se autoři přiklánějí i k možnosti menších okrajů. Za bezpečné považují okraje 3 mm [3, 4], 2–3 mm [5], 2 mm [6–8], 1 mm [9]. V roce 2009 byl zrušen konsenzus striktního dodržování 1cm čistého okraje („Saint Galen International Experts Consensus“) [10]. V Miláně byl Onkologickým Evropským Institutem vyhodnocen soubor celkem 24 668 pacientek za období 06/1994–12/2009. V souboru bylo 4 350 (17,6 %) pacientek s in situ karcinomem prsu. S ohledem na tento objemný soubor pacientek považují 1mm okraj za dostatečný a onkologicky bezpečný [11].

Dalším diskutovaným tématem u in situ karcinomu je staging axilárních uzlin. Procento postižení lymfatických axilárních uzlin je v literatuře uváděno různé, nejčastěji mezi 1–5 %. Obecně není doporučována primární exenterace axily. Jednoznačné a ucelené názory však nejsou ani na vyšetření sentinelové uzliny. Někteří autoři jsou přesvědčeni, že sentinelová uzlina nemusí být u všech vyšetřena [12], pro jiné je to součást stagingu a striktně a vždy sentinelovou uzlinu vyšetřují [13, 14]. Většina autorů se snaží nalézt vodítko k odhalení pacientů s DCIS s rizikem k invazivní komponentě. Zjistili zvýšenou frekvenci postižení sentinelové uzliny u pacientů s karcinomem in situ s mikroinvazí, s vysokým gradingem, při hmatném tumoru, pokud je nádorová masa patrná již na mamografii a pokud předoperační diagnóza byla provedena z core cut či mamotomové biopsie. V těchto případech vyšetření sentinelové uzliny doporučují [15].

Poslední nedořešenou otázkou je indikace exenterace axily při pozitivním záchytu v sentinelové uzlině. V několika publikovaných případech, kdy byla exenterace axily pro postiženou sentinelovou uzlinu provedena, byly ostatní, tedy non-sentinelové uzliny, již negativní [16, 17].

MATERIÁL A METODIKA

Pomocí internetového vyhledávače PubMed bylo vyhledáno několik studií publikovaných v posledních deseti letech popisujících přítomnost metastáz v sentinelové uzlině při DCIS. V tabulce 1 a 2 je shrnuto celkem 14 publikovaných studií, 10 z nich popisuje přítomnost metastatického postižení sentinelové uzliny u in situ karcinomu, 4 studie popisují metastatický záchyt v uzlinách při in situ karcinomu s mikroinvazí. V tabulce 3 jsou shrnuty zkušenosti s karcinomem in situ z našeho pracoviště za 12 měsíců.

VÝSLEDEK

Za nejdůležitější faktor invazivity je považován grading tumoru a přítomnost comedo nekróz [31].

V tabulce 1 je shrnuto 10 studií. Největší počet pacientů s DCIS publikoval Wilkie et al., pozitivní sentinelovou uzlinu zachytil u 27 z 559 pacientek (4,8 %). Veronesi et al. popisuje postižení sentinelové uzliny v 1,8 % (9/508). V dalších citovaných studiích kolísá postižení sentinelové uzliny od 0 do 7,3 %. Tabulka 2 udává přítomnost nádorových buněk v sentinelové uzlině u DCIS s mikroinvazí, postižení uzliny se pohybuje od 9 do 30 %.

Na našem pracovišti jsme za 12 měsíců zachytili in situ karcinom u 7 pacientek. Předoperačně core cut biopsií nebyl in situ karcinom zachycen v žádném z těchto 7 případů. Ve 4 případech byla indikována diagnostická exstirpace mikrokalcifikací (Obr. 1) zachycených na mamografickém vyšetření, 2x byl benigní výsledek core cut biopsie při suspektním vzhledu na mamografu, 1x provedena exstirpace ložiska pro patologickou sekreci z bradavky s patologickým duktografickým nálezem. V definitivní histologii patolog popsal DCIS v 5 případech, u dalších dvou pacientek byla zastižena mikroinvaze (1x DCIS s mikroinvazí, 1x LCIS s mikroinvazí). Vyšetření sentinelové uzliny jsme indikovali u obou pacientek s karcinomem s mikroinvazí. Pozitivní záchyt byl pouze při LCIS s mikroinvazí. Následná exenterace axily přinesla 13 negativních uzlin. Jedna pacientka z naší skupiny pacientek podstoupila přímo exenteraci axily pro suspektní vzhled axilárních uzlin na ultrazvukovém předoperačním vyšetření. Patolog popsal jen 4 axilární uzliny, všechny byly negativní.

Indikační kritéria k vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu na našem pracovišti jsou shodná s indikacemi v uváděné literatuře, jsou to:

• rozsah mikrokalcifikací na větší ploše, zejména je-li pro difuzní postižení indikace k totální mastektomii,
• přítomnost mikrokalcifikací s hmatnou rezistencí,
• předoperační diagnóza in situ karcinomu z core cut biopsie,
• in situ karcinom G3 histologicky potvrzený diagnostickou exstirpací.

Pokud je palpační a ultrazvuková suspekce na postižení axilárních uzlin, provádíme primárně exenteraci axily.

DISKUSE

Položme si základní otázku – Jak může tumor definovaný jako neinvazivní metastázovat do lymfatických uzlin? Jednou z možností může být nereprezentativní odběr histologického vzorku. Invazivní fokus vedoucí k metastázování nemusí být detekován při předoperačním vyšetření (core cut biopsie). U 5–20 % pacientů s diagnózou DCIS při core cut biopsii je nalezena invaze v definitivní histologii [32]. Je-li ložisko mikrokalcifikací rozsáhlé, je obdobný problém se zachycením invaze i v definitivním histologickém vyšetření. Kdyby patolog kompletně prokrájel a prohlédl celý chirurgem odeslaný materiál, strávil by u jednoho vzorku od jedné pacientky řadu měsíců. Chce-li patolog prohlédnout celý materiál kompletně, pak preparát velikosti 5x3x3 cm přikrojí do 90 bločků velikosti 1x1x0,5 cm. Při tloušťce řezu 5 mm připraví z 90 bločků celkem 90 tisíc řezů na 90 tisíc sklíček k dalšímu zpracování. Pokud bude 1 sklíčko v mikroskopu prohlížet 1 minutu, pak stráví 1 patolog prohlížením 90 tisíc sklíček z preparátu velikosti 5x3x3 cm téměř 9 měsíců (při pracovní době 170 hodin měsíčně). Z uvedeného je více než jasné, že není technicky možné preparát kompletně vyšetřovat. Zachytíme-li metastázu v sentinelové uzlině při definitivní histologické diagnóze in situ karcinomu, je zřejmé, že invaze nebyla z výše uvedených důvodů patologem zachycena. Technicky je jednodušší prokrájet a vyšetřit sentinelovou uzlinu než ložisko rozsáhlých mikrokalcifikací. Proto při obrazu rozsáhlých mikrokalcifikací vždy indikujeme vyšetření sentinelové uzliny.

ZÁVĚR

Názor na vyšetření sentinelové uzliny u karcinomu in situ se neustále vyvíjí a upřesňuje. Postižení sentinelové uzliny znamená upstaging choroby a zřejmě svědčí o nezastižení (mikro)invaze v histologickém vyšetření karcinomu prsu. Technicky je jednodušší imunohistochemicky vyšetřit jednu drobnou sentinelovou uzlinu, než prokrájet a kompletně zhodnotit rozsáhlé mikrokalcifikace prsu.

MUDr. Jana Mergancová

Kyjevská 531

530 03 Pardubice

e-mail: jana.mergancova@centrum.cz