Bodná poranění u dětí

Súhrn

Úrazy jsou nejvážnějším zdravotním rizikem u dětí, které mají na svědomí nejvíce úmrtí a trvalých následků. Bodná poranění jsou u dětí v naší zemi naštěstí velmi vzácná, ale jsou to ve většině případů poranění vážná. Cílem sdělení je na 3 kazuistikách ukázat nebezpečí bodných poranění a upozornit, jak ostré předměty lehce pronikají lidskou tkání. U dvou ze tří uváděných kazuistik zůstalo po poranění v ráně cizí těleso. U bodných poranění je nutné na toto nebezpečí myslet a bodné rány vždy pečlivě zrevidovat. Při revizi je vhodné použít miniinvazivní metody, které uchrání dítě před velkou ranou nutnou k revizi klasickým otevřeným přístupem.

Klíčová slova:
bodná poranění – děti

ÚVOD

V České republice dochází dle statistik k 450 000 dětských úrazů ročně. Desítky dětí na následky úrazu zemřou, několik tisíc nese následky po celý život. Úrazy jsou hlavní příčinou úmrtí u dětí ve věku 3–19 let. Pro trauma je v České republice hospitalizováno více než 10 000 dětí ročně, z toho 1000 dětí je hospitalizováno ve Fakultní nemocnici v Motole (FNM). Ve většině případů se jedná o tupá poranění. Nejčastějšími diagnózami jsou otřes mozku a zlomeniny dlouhých kostí. Bodná poranění jsou velmi vzácná, například břišních penetrujících poranění je méně než 5 % všech břišních zranění [1]. Ve většině případů se však jedná o velmi vážná poranění. Přestože na povrchu je zdánlivě malá rána, směrem do hloubky rány pronikají velmi hluboko a mohou zasáhnout vnitřní orgány. Nebezpečí bodných ran spočívá také v možnosti přehlédnutí cizího tělesa v ráně. Bodné rány je nutné vždy pečlivě vyšetřit a zrevidovat. Cílem tohoto sdělení je upozornit na nebezpečí bodných poranění a na příkladech ukázat, jak ostré předměty lehce pronikají lidskou tkání.

Úrazy jsou příhodou náhlou a neočekávanou, ale okolnosti a příčiny úrazů se opakují téměř stále stejným způsobem. Mezi nejčastější otevřená poranění v dětském věku patří řezné a bodné rány způsobené skleněnou výplní dveří nebo oken.

Kazuistika 1

14letý chlapec byl poraněn při hře střepem ze skleněných dveří. Při přijetí byl v celkově dobrém stavu, v pravém podžebří byla patrná drobná 2 cm velká rána, která nekrvácela (Obr. 1). Při prvním ošetření bylo jasné, že rána prostupuje do hloubky, žádné cizí těleso hmatné v ráně nebylo. Vzhledem k hloubce rány jsme provedli ultrazvukové vyšetření, kde bylo vysloveno podezření na cizí těleso v břišní dutině. Při CT se potvrdila přítomnost střepu v játrech a pacient byl indikován k chirurgické revizi (Obr. 2). Při revizi byl nalezen v pravém jaterním laloku střep délky 9 cm (Obr. 3), po odstranění střepu byla rána v játrech ošetřena stehy a aplikován Tachocomb. Další průběh byl bez komplikací, pacient byl propuštěn v celkově dobrém stavu domů 10. den po operaci.

Kazuistika 2

6letý chlapec si sedl na nápravu modelu velkého auta, kterou chtěl použít jako sedačku. Kolo prasklo a pacient se poranil o osičku z nápravy, která pronikla do rekta. Při vyšetření byla patrná u anu oděrka (Obr. 4) a rodiče udávali, že měl pacient na stolici čerstvou krev.

Večer po úraze šel pacient spát. Probudil se kolem půlnoci pro bolesti břicha. Pacient byl přijat a indikován k vyšetření v celkové anestézii. Byla nalezena bodná rána s lacerovanými okraji a prosáklým okolím na levé straně rekta, cca 5 cm od análního otvoru (obr. 5). Rána velikosti 1 cm byla ošetřena suturou 3 stehy Vicril. Vzhledem k délce předmětu, kterým k úrazu došlo, a klinickým obtížím pacienta (zvýšená teplota, bolesti břicha) byla indikována revize dutiny břišní a vytvoření derivační sigmoideostomie. Po proniknutí do dutiny břišní pararektálním řezem vlevo, v dutině břišní krev nebyla nalezena, v malé pánvi prosáknutí a prokrvácení na levé straně, bez poranění močového měchýře nebo střeva. Založena dvouhlavňová sigmoideostomie, přívodná klička byla vyšitá nad ranou, odvodná v ráně. Po 6 týdnech byla provedena anastomóza end to end a sigmoideostomie zanořena. Pacient propuštěn v celkově dobrém stavu po 6 dnech domů.

Kazuistika 3

14letý pacient se posadil v autobuse, ucítil píchnutí v hrudníku, špatně se mu dýchalo, nemohl kašlat, přivolána RZP, která pacienta odvezla do nemocnice. Na kůži v dolní části zad byl pouze drobný vpich po jehle. Při provedeném RTG vyšetření zjištěno v hrudníku cizí těleso charakteru jehly velikosti 35 mm. Na snímku se cizí těleso promítalo do dolního plicního pole vlevo – mezi dorzální průběh 9. a 10. žebra. Byl patrný větší plášťový PNO vlevo, oddálení apexu plíce bylo 50 mm, laterálně 15 mm (Obr. 6). Provedli jsme thorakoskopickou revizi, odstranili jehlu asistovaně při thorakoskopii. Poté byla zavedena hrudní drenáž na 6 dní. Pacient po 8 dnech propuštěn v celkově dobrém stavu bez obtíží domů, kontrolní RTG bez známek pneumothoraxu.

DISKUZE

S penetrujícími poraněními břicha nebo hrudníku se u dětí v naší zemi setkáváme velmi zřídka. Ve větších zahraničních souborech je až 80 % bodných ran způsobeno po napadení nebo kriminální činností [2, 3]. V naší zemi jsou naštěstí tyto příčiny u dětí raritní a jde o ojedinělé případy. Ve většině případů bodných poranění se však jedná o velmi vážná poranění. Nebezpečí je v poranění vnitřních orgánů, ale také v možnosti přehlédnutí cizího tělesa v ráně. Z našich 3 kazuistik jsme u dvou pacientů našli cizí těleso. Penetrující poranění mohou pronikat tkáněmi do velké hloubky, proto vyžadují pečlivou revizi rány. Přístup k léčbě bodných poranění je mezi pracovišti rozdílný. Někteří chirurgové indikují rutinně chirurgickou revizi u každého bodného poranění, někteří preferují tzv. selektivní chirurgickou revizi jen u pacientů, u kterých jsou zřejmé známky poranění vnitřních orgánů. Na našem pracovišti jsme zastánci revize každé penetrující rány, ale s použitím miniinvazivních metod, které děti uchrání před většími ranami v případě negativního nálezu v hrudní a břišní dutině. V Severní a Střední Americe je penetrujících poranění nesrovnatelně větší množství než v naší zemi. Stejně tak např. v Turecku mají velký počet dětských pacientů s penetrujícími poraněními. Např. na univerzitním pracovišti v Diyarbakiru měli za 5 let 90 dětí s penetrujícím břišním poraněním. Zajímavé je, že pouze u 43 % byla provedena chirurgická revize a u 15% z nich nebylo při revizi nalezeno žádné poranění nitrobřišních orgánů. U zbylých 51 (56 %) pacientů, u kterých bylo rozhodnuto o léčbě bez laparotomie, pouze 2 pacienti museli být následně revidováni pro komplikace [4]. Na jiném pracovišti v Turecku měli soubor 59 dětí a konzervativně postupovali u 26 % dětí s bodným poraněním a z toho pouze 6,6 % si vyžádalo následnou revizi [5]. U pacientů, kteří jsou hemodynamicky stabilní a jsou bez známek poranění dutých orgánů dutiny břišní, je tedy v některých případech možné postupovat konzervativně a revizi indikovat, pokud dojde k rozvoji akutních intraabdominálních příznaků. Známky velkého krvácení, známky generalizované peritonitidy, volného vzduchu v břišní dutině, cizího tělesa nebo eviscerace orgánů jsou však absolutní indikací k laparotomické revizi.

U bodných poranění hrudníku, pokud je přítomna v hrudní dutině tekutina nebo pneumothorax (více než 20 % vzduchu), je nutné zavedení hrudní drenáže. U většiny bodných poranění hrudníku není nutná thorakotomie. Indikací k urgentní thorakotomii je penetrující poranění srdce a velkých cév, masivní intrathorakální krvácení, otevřený pneumothorax, masivní poranění trachey a velkých bronchů, srdeční tamponáda, perforace jícnu. Při poranění hrudníku u dětí je nutné mít na zřeteli některé rozdílnosti proti dospělému věku. Především díky elastičnosti žeber a ostatních tkání je mobilnější mediastinum a při tenzním pneumothoraxu bývá výraznější přesun mediastina na zdravou stranu s omezením ventilace kontralaterální plíce a s omezením žilního návratu [6].

Při bodných poraněních na rozhraní hrudníku a břicha je často poraněna bránice. Poranění bránice může být maskováno umělou plicní ventilací. Důležité je při bodných poraněních na toto zranění myslet a při revizi bodných ran bránici dobře prohlédnout [7]. V Johns Hopkins Hospital v Baltimoru měli za 15 let 14 pacientů s poraněním bránice, 11 z nich mělo penetrující poranění [8]. V Evropě je poranění bránice způsobené tupým poraněním v 80–100 % případů [9]. Na našem pracovišti jsme měli za poslední 3 roky 2 děti s tupým poraněním bránice. U tupých poranění bránice je lacerace většího rozsahu. U bodných ran, kdy je defekt v bránici do 2 cm a dá se lehce při revizi přehlédnout, se nejčastěji do defektu herniuje omentum, méně často ostatní orgány dutiny břišní. Nebezpečí herniace do menších ran v bránici je strangulace a následná perforace orgánu. Toto nebezpečí, při kterém dochází k herniaci malými ranami, je způsobeno rozdílnými tlaky intratorakálně a intraabdominálně, který je v normálním stavu 2–10 mm Hg a při Valsalvově manévru se zvyšuje až na více než 100 mm Hg [10]. Při podezření na bodné poranění bránice je možné kromě klasických vyšetřovacích metod, jako je RTG, UZ, také použít k diagnostice spirální CT, při kterém jsou roviny blíže k sobě, a tak je možné bránici prohlédnout podrobněji. V diagnostice bodných poranění by v současné době měly být zařazeny především miniinvazivní metody jako laparoskopie nebo thorakoskopie.

Závěr

Úrazy jsou nejvážnějším zdravotním rizikem u dětí, mají na svědomí nejvíce úmrtí a trvalých následků. Bodná poranění jsou u dětí v naší zemi naštěstí velmi vzácná, ale jsou to ve většině případů vážná poranění. Při bodných ranách je nutná důkladná revize rány a vyloučení přítomnosti cizího tělesa. Při revizi je vhodné použít miniinvazivní metody, které uchrání dítě před velkou ranou nutnou k revizi klasickým otevřeným přístupem.

MUDr. Alexandr Kučera, Ph.D.

Leopoldova 2044

149 00, Praha 4

e-mail: alexandr.kucera@gmail.com