Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu

Kolorektální karcinom je v současnosti v České republice podobně jako v řadě evropských zemí nejčastějším nádorem zažívacího traktu a druhou nejčastější lokalizací nádoru u obou pohlaví. Přes krátkou stagnaci v prvé dekádě nového tisíciletí incidenční křivka kolorektálního karcinomu od sedmdesátých let minulého století stále stoupá. Z velmi přesných epidemiologických údajů, jejichž celostátní rozsah, přesnost a úplnost jsou i mezi vyspělými státy výjimečné, vyplývá, že u více než poloviny nemocných je nádor diagnostikován až v pokročilém stadiu. Přesto je v průběhu poslední dekády zřejmý vzestup prevalence a pokles mortality, což svědčí o úspěchu a účinnosti léčby. Vedle stadia v době stanovení diagnózy, resp. zahájení léčby, je léčba a její kvalita nejdůležitějším faktorem, ovlivňujícím bezprostřední i dlouhodobou prognózu [1]. Kolorektální karcinom se podobně jako jiné solidní epiteliální nádory šíří lokálním růstem, lymfatickou cestou se vznikem uzlinových metastáz a hematogenně se založením vzdálených metastáz, nejčastěji v játrech a v plicích.

Chirurgická, tzn. operační léčba, jejíž soudobé možnosti jsou výsledkem 150 let trvajícího rozvoje moderní chirurgie a využití poznatků dalších oborů, umožňujícím operovat v širokém rozsahu, je základní, nezastupitelnou a jedinou kurativní modalitou onkoterapie karcinomu tlustého střeva. To platí pro nádory, u kterých lze společně s postiženým úsekem střeva operací odstranit nádorové postižení v blízkých tkáních, především v lymfatických uzlinách, a vzdálené metastázy, nejčastěji v játrech nebo v plicích. Zvláštní jednotkou jsou velmi časné nádory v tlustém střevě i v konečníku, které lze odstranit v příznivých případech také endoskopickými technikami. Hlavním cílem operační léčby je odstranit veškerou nádorem postiženou tkáň: střevo s nádorem, uzliny ve směru lymfatického šíření, především v závěsu střeva, tzn. v mezokolon, resp. mezorektu, a chirurgicky odstranitelné metastázy. Protože nádory jsou ve střevě překážkou, která až u pětiny nemocných může vést k plné střevní neprůchodnosti, je dalším důležitým cílem operační léčby obnova nebo udržení střevní průchodnosti.

Operační možnosti a volba operace záleží na lokalizaci a na rozsahu nádorového postižení. Podle lokalizace jsou základními výkony na tračníku pravostranná a levostranná hemikolektomie, resekce transverza a resekce sigmoidea. Rozsahem nejmenším výkonem je radikální excize, proveditelná jen u časných nádorů (T1). Výkon provedený z kolotomie nebo jako endoskopická polypektomie je u těchto nádorů dostatečně radikálním řešením. Podmínkou je odstranit celou lézi a histologicky ověřit, že odstranění včetně spodiny bylo úplné. Rizikem výkonu je, že ani časný nádor nevylučuje zcela možnost postižení lymfatických uzlin, které nejsou takovou operací dotčeny a mohou být příčinou recidivy. Při pokročilejších nádorech tračníku (T2, T3) je základním operačním výkonem segmentární resekce s odstraněním úseku střeva s nádorem a s mezokolem v rozsahu spádové lymfatické oblasti. Při duplicitě nádoru na střevě je indikována subtotální kolektomie. Rozsah operace pokročilých nádorů (T4), tedy při prorůstání nádoru přes serózu střeva, dokonce s postižením dalších břišních orgánů nebo s prorůstáním do břišní stěny, záleží na rozsahu postižení, od segmentární po multiviscerální resekci. Potvrzením, že rozsah resekce střeva byl onkologicky dostatečný, je nepřítomnost nádoru v resekčních liniích – orální i aborální na střevě a cirkumferenční na střevě a v jeho závěsu – vždy respektující bezpečnostní vzdálenost od nádoru [2, 3].

Chirurgická léčba nádorů tlustého střeva a nádorů konečníku se v mnoha ohledech liší. Rozdíly jsou anatomické a funkční. Tlusté střevo, které leží v celém průběhu v břišní dutině, je operačně snáze přístupné, jeho úseky jsou relativně dlouhé a ponechávají snazší rozhodování o rozsahu resekce, resp. rekonstrukci v závěru operace. Konečník je jen jednou třetinou lokalizován v břiše, další dvě aborální leží extraperitoneálně v pánvi, v úzkém prostoru, zejména u mužů. Sama lokalizace v pánvi a dokonce v pánevní úžině ztěžuje operační přístup, navíc aborální třetina konečníku přechází do anorekta a anu se svěračovým komplexem. Zatímco funkcí zejména orálního úseku tlustého střeva je vedle vstřebávání vody, elektrolytů, žlučových a mastných kyselin a zbylých nutrientů transport střevního obsahu aborálním směrem, je rektum především orgánem kontinence, umožňujícím udržet zahuštěnou stolici až do vyprázdnění. Odstranění úseku střeva je možné, dokonce odstranění celého tlustého střeva, pankolektomie, je slučitelné se životem. Funkční kapacita ostatních střevních úseků je natolik velká, že po adaptaci ani ztráta rozsáhlého úseku tlustého střeva nemusí pacientovi činit obtíže, navenek vyjádřena jen častější defekací. Resekce tlustého střeva, dokonce subtotální kolektomie, zpravidla nemá za následek založení střevní stomie, protože v rekonstrukční fázi operace lze založením anastomózy až na výjimky obnovit střevní kontinuitu. To zčásti platí i o resekci konečníku. Odstranění konečníku včetně anu se svěračovým komplexem ale vede k zatím neovlivnitelné ztrátě kontinence, proto taková operace – exstirpace (synonymum amputace) konečníku – musí být následována založením střevní stomie.

Prognózu ovlivňuje chirurgická léčba v mnoha aspektech. Bezprostředním požadavkem je, aby operace nebyla příčinou komplikací a aby perioperační údobí bylo co nejkratší s úspěšnou rekonvalescencí. Splnění tohoto požadavku je předpokladem splnění dalších – aby operace byla dostatečně radikální a vedla k úplnému odstranění nádoru – tzv. R0 stavu. Základní principy operací kolorektálního karcinomu zůstaly v průběhu století zachovány. Zásadně se změnila řada okolností, které je umožňují provést a naplnit.

Karcinomy na tlustém střevě i konečníku se v současnosti operují konvenčně z laparotomie, laparoskopicky, z rukou asistované laparoskopie, roboticky a experimentálně i metodou NOTES. Během posledních deseti let se podařilo prokázat, že laparoskopicky vedené výkony lze provést se shodným onkologickým výsledkem jako při konvenční operaci, že námitky, jako např. recidivy v místech po portech, nejsou důvodné, že po získání zkušenosti laparoskopické výkony nejsou delší než laparotomické, že počet ranných nitrobřišních komplikací se ve srovnání neliší. Počet časných i pozdních komplikací v břišní stěně je nižší po laparoskopických operacích, rovněž kosmetický výsledek, vyjádřený délkou jizvy, je příznivější, také doba hospitalizace je po laparoskopických výkonech v řádu desítek hodin kratší. Ačkoli se podle časopiseckých a konferenčních údajů může zdát, že laparoskopická operace je dnes jediným řešením, statistiky uvádějí, že i v ekonomicky nejvyspělejších zemích nepřesahuje podíl laparoskopicky ošetřených karcinomů střeva 15 %. Hlavními námitkami v neprospěch laparoskopie patří ztráta taktilního vjemu, obtížnější manipulace a další nálezy, které výkon ztěžují, znemožňují nebo vylučují, včetně akutních stavů, a především vyšší cena operace. Přestože se tato námitka banalizuje, zřejmě není zcela bezvýznamná; v řadě zemí byla s nástupem ekonomické krize laparoskopie pozastavena. Ani laparoskopická operace zcela nevylučuje potřebu laparotomie, byť kratší než při konveční operaci. Laparotomie je třeba k extrakci resekátu a zpravidla k založení anastomózy. Kombinací obou přístupů může být „hand assisted“ laparoskopie, která zčásti eliminuje ztrátu taktilního vjemu operatéra [4]. Robotická kolorektální chirurgie je v současnosti zaměřena na operace nádorů konečníku. V omezeném prostoru v pánvi může být robotický přístup výhodou, když shodně jako při laparoskopii dovoluje získat dobrý přehled v jinak obtížně přístupném operačním poli. Ekonomické pořizovací a provozní náklady jsou námitkou k rozšíření robotické chirurgie i k ověření, nakolik je prospěšná. Ve zcela experimentální fázi jsou výkony metodou NOTES.

Bez ohledu na volbu přístupu je třeba při operacích pro kolorektální karcinom věnovat pozornost kritickým momentům střevních výkonů – disekci a hemostáze, kontaminaci a založení anastomózy. Všechna uvolnění a přerušení tkáně mají být provedena po vizualizaci ostře, nejlépe s respektováním anatomických, resp. embryonálních vrstev. Výtečnou pomocí jsou nejen soudobé elektrokoagulační jednotky umožňující střídat podle potřeby režimy řezu a koagulace, ale také další sofistifikované pomůcky: harmonický skalpel a LigaSure. Oba nástroje dovolují resekovat střevo bez krvácení, vyloučit podvazy cév, protože je rovnou koagulací hermeticky uzavřou, v důsledku operaci zkrátí a zjednoduší. Přínos těchto pomůcek je zcela zásadní v laparoskopické kolorektální operativě. Kontaminace je vedle poruch anastomózy nejobávanější komplikací operací na střevě. Kromě šetrné manipulace se střevem, zábrany úniku střevního obsahu svorkami a vymezení i potenciálně kontaminované plochy rouškováním byla dlouho za nejdůležitější považována předoperační příprava střeva vyprázdněním. Význam vyprázdnění střeva byl argumenty „Evidence Based Medicine“ zpochybněn, když se ukázalo, že počty anastomotických a ranných komplikací se v zásadě neliší po přípravě či bez ní. Většina střevních chirurgů se shoduje, že pro operace v pravé polovině tlustého střeva a příčného tračníku není příprava třeba, zato pro výkony v levé polovině a na konečníku je příprava prospěšná, přinejmenším proto, že ušetří starosti, jak při technicky obtížném výkonu také čelit obtížím z unikající stolice. Kromě tuhých skybal nepředstavuje stolice ani pro čerstvě založenou anastomózu zásadní nebezpečí. Soudobá příprava střeva prográdní laváží sice trvá jen několik hodin, ale v širším kontextu narušuje pacientovu homeostázu, prodlužuje lačnění a ohrožuje dysmikrobií. Soudobá antimikrobiální profylaxe při kolorektální operaci musí postihovat anaeroby, má být systémová, nikoli lokální, má být krátkodobá, dokonce jednorázová a s přihlédnutím, zda se jedná o intraperitoneální nebo extraperitoneální operaci. Frekvence infekčních pooperačních komplikací po elektivních výkonech by neměla přesáhnout 10 %. Klíčovým bodem střevních operací zůstává anastomóza. Existuje nepočítané množství způsobů, jak ji založit. Technicky dobře provedené anastomózy vedou bez ohledu na způsob ke srovnatelným výsledkům. Nejfyziologičtější anastomóza je termino-terminální, koncem ke konci, metodou „na sraz“. Všechny jiné způsoby, bez ohledu, zda založené rukou nebo staplerem, invertují či evertují do linie anastomózy další vrstvu tkáně a další šicí nebo jiný viscerosyntetický materiál. Základní technikou je i dnes rukou šitá anastomóza vstřebatelným stehem s dlouhým poločasem rozpadu. Teprve soudobý šicí materiál ale umožnil plně využívat různé stehové techniky, bez rizika vylučování stehů, stehových píštělí nebo anastomotických stenóz. Staplery usnadňují tvorbu anastomóz především ve špatně přístupné pánvi při resekci rekta, na tračníku je staplerová anastomóza přínosem spíše výjimečně. Užití staplerů k anastomóze na tlustém střevě záleží také na dalších okolnostech – nízká cena staplerů a vysoká cena chirurgovy práce, směřující k co nejmenšímu počtu asistentů při operaci, je důvodem, proč se v zámoří i na tračníku zakládají anastomózy na tlustém střevě staplerem. Dokonce třemi lineárními staplery, triangulací s vytvořením evertované „end to end“ anastomózy, nebo tzv. „funkční side to side“ anastomózy. Choulostivým místem pro anastomózu je rektum. Ve snaze provést svěrač a kontinenci zachovávající operaci se při karcinomu rekta provádí velmi nízká resekce v distální třetině rekta. Anastomózy na rektu jsou ohroženy nejvyšším rizikem selhání a toto riziko narůstá aborálním směrem: v průměru by frekvence poruch anastomózy neměla převyšovat deset procent, rozdíl mezi orální a aborální třetinou rekta je trojnásobný. Kromě bezprostředních důsledků, které mohou ohrozit nemocného na životě a které nakonec vynutí reoperaci a stomii, je selhání anastomózy nejen rizikem pro její pozdější správnou funkci, ale i pro riziko rekurence nádoru. Toto riziko je argumentem k zakládání protektivních stomií po nízkých a velmi nízkých resekcích [5, 6].

Chirurgicky i onkologicky zvláštní kapitolou jsou akutní stavy způsobené kolorektálním karcinomem. Nejčastěji jde o neprůchodnost střevní, na dalším místě o perforaci s abscesem nebo peritonitidou. Hlavním operačním úkolem je obnovit střevní průchodnost, resp. sanovat nitrobřišní kontaminaci a ošetřit její zdroj, teprve v dalším pořadí naléhavosti je odstranit nádor. Současné možnosti intenzivní a dokonce resuscitační péče podporují snahu i v akutním stavu provádět výkony shodného rozsahu jako elektivně. Akutní operace jsou zatíženy významně vyšší morbiditou a mortalitou a onkologicky významně horší prognózou. Riziko selhání anastomóz je násobně vyšší. Proto i tehdy, byla-li provedena akutně resekce, vždy přichází v úvahu vyloučení anastomózy, zejména u rizikových nemocných.

Onkologicky jsou důležité další aspekty. Při operaci je třeba odstranit úsek střeva s nádorem tak, aby všechny resekční linie byly ve zdravé tkáni s dostatečným bezpečnostním odstupem od nádoru, a všechnu tkáň v závěsu střeva s lymfatickými uzlinami, ev. další postižené uzliny, zpravidla v retroperitoneu. Manipulace s nádorem by měla být minimální, „no-touch“, s primárním podvazem přívodných cév, aby se potlačilo riziko diseminace životaschopných nádorových buněk [7]. Krevní ztráta je rovněž rizikovým faktorem pro onkologickou prognózu. Bezpečná vzdálenost resekční linie od nádoru se liší závisle na směru krevního a lymfatického spádu. V pravé polovině tlustého střeva je bezpečnou vzdáleností aborální resekční linie 5 cm, v levé polovině nejméně 10 cm orálně i aborálně od nádoru, protože se předpokládá krevní a lymfatická drenáž oběma směry. Rozsah resekce na střevě vychází také z předpokládaných možností rekonstrukce kontinuity střeva; např. vzdálenostmi dostatečná resekce příčného tračníku by znemožnila založení anastomózy a resekci je třeba rozšířit. Požadavky na bezpečnostní vzdálenosti při nádoru rekta se změnily. Za dostatečnou vzdálenost orálním směrem se považuje 10 cm, aborálním 20 mm, výjimečně dokonce 10 mm. Resekce závěsu – mezokolon tlustého střeva a mezorekta konečníku – má být kompletní tak, aby byly odstraněny všechny postižené nebo potenciálně postižené uzliny ve spádové oblasti. U části nemocných je již před operací CT nebo MRI vyšetřením prokázáno postižení uzlin, u dalších se zvětšené uzliny najdou až při operaci. Nádorem postiženy mohou být i uzliny menší než 2 mm v průměru, tzn. takové, které nelze ani zobrazit metodami zobrazovacích vyšetření, ani identifikovat v tukové tkáni zrakem nebo pohmatem během operace. Proto je třeba neustupovat z rozsahu resekce závěsu a provést ji vždy podle onkochirurgických pravidel. Při operacích pro nádor rekta se standardně provádí tzv. vertikální lymfadektomie, tzn. ve směru hlavního lymfatického spádu, současně s odstraněním mezorekta [8]. Názory na rozsah laterální lymfadenektomie, tzn. ke stranám pánve, a na výšku vertikální lymfadenektomie, zda do úrovně odstupu a.rectalis superior nebo odstupu a.mesenterica inferior, se liší. Laterální lymfadenektomie nedochází ani v současnosti v euroamerické medicíně podpory, protože frekvence postižených uzlin je v této lokalizaci na rozdíl např. od jihoasijské populace zanedbatelná [9]. Výška disekce je významná víc z operačně technických důvodů než z hlediska objemu lymfatické tkáně, počty získaných uzlin se neliší. Uzlinové postižení je příčinou recidiv nádoru, je také důležitým prognostickým faktorem. Podle soudobých názorů je počet získaných uzlin, resp. poměr postižených a nepostižených odebraných uzlin, dokonce nejdůležitějším prognostickým faktorem. Dalším faktorem je distribuce uzlin v resekátu a přítomnost či absence postižení v tzv. apikální uzlině [10, 11, 12]. Podobně jako u nádorů jiných anatomických lokalizací byla k identifikaci uzlinového postižení zkoušena metoda sentinelové uzliny. V případě kolorektálního karcinomu nebyl přínos metody podstatný, obtížně proveditelný k detekci při postupu in vivo, s mírným přínosem při postupu ex vivo. Posledně zmíněný postup však usnadnil detekci uzlin při histopatologickém a histochemickém vyšetření [13, 14]. Od 80. let minulého století se v chirurgii karcinomu rekta stala standardem „totální excize mezorekta“, tzn. kompletní odstranění tukové tkáně závěsu rekta včetně jeho jemného fasciálního obalu [15]. Důsledné provádění TEM vedlo k dramatickému snížení počtu lokálních recidiv a stalo se postupně nepsaným kritériem chirurgické kvality operace nádorů rekta [16]. O desetiletí později se stejný postup odstranění závěsu vžil pod názvem kompletní excize mezokola (CME) při operacích nádorů tlustého střeva, také při těchto nádorech umožnil postup redukci uzlinových recidiv až o 15 % [17, 18, 19]. Myšlenka postupu je v obou lokalizacích shodná – tkáň závěsů je hlavní lokalizací lymfatických uzlin a cév a místem uzlinového postižení – proto odstranění in toto včetně intaktního embryonálního fasciálního obalu, fascia propria, je nejradikálnějším odstraněním tkáně střevního závěsu, navíc s vyloučením úniku nádorových buněk.

Zřejmě největší proměnou prošla chirurgie pro karcinom rekta. Dvěma nejčastějšími výkony při chirurgicky odstranitelných nádorech jsou závisle na lokalizaci nádoru v rektu přední resekce rekta a abdominoperineální exstirpace rekta. Resekce se zachováním svěračového komplexu může být proveditelná i v dolní třetině rekta, častěji je ale metodou volby při nádorech střední a především orální třetiny rekta. V aborální třetině rekta je třeba spíše uvažovat o exstirpaci rekta. Rozhodujícími parametry k provedení resekce nebo exstirpace je dostatečná bezpečnostní vzdálenost od aborálního okraje nádoru a technická možnost střevo s nádorem uvolnit a založit anastomózu. Zatímco zvládnutí techniky disekce v pánvi a v její úžině a totální excize mezorekta umožnily snížit počet lokálních recidiv pod 20 %, staplery usnadnily konstrukci nízkých a velmi nízkých kolorektálních anastomóz. V průběhu posledních dvaceti let se obrátil poměr resekcí a amputací rekta ve prospěch resekcí, které v současnosti představují až 70 % operací na rektu. Vedle onkologické radikality se pozornost zaměřila na další důležité momenty s funkčními důsledky. Prvým je zachování nedotčených větví hypogastrického plexu při disekci v pánvi s cílem omezit pooperační mikční a sexuální poruchy, druhým rozvaha o způsobu kolorektální anastomózy po resekci. Resekce rekta má za následek snížení „compliance“ rekta, funkční kapacity, a tím defekační dyskomfort. Kapacitu neorekta lze zvětšit vytvořením rezervoáru ve tvaru písmene „J“ nad anastomózou nebo rozšířením lumen podélnou strikturoplastikou. Méně častým výkonem pro karcinom rekta je lokální excize, vhodná pouze k ošetření časných nádorů. Tu lze provést konvenčně transanálně, nebo za pomoci operačního rektoskopu. Výhodou řešení je omezený rozsah výkonu, tzn. i možnost jej provést u rizikových nemocných, nevýhodou limitovaná radikalita. Rovněž méně častým řešením nízkoležících nádorů je intersfinkterická resekce rekta, při které aborální resekční linie dosáhne análního kanálu, k založení koloanální anastomózy je třeba abdominální i perineální přístup.

Chirurgickou léčbu karcinomu rekta ovlivnila v posledních dvou desetiletích neoadjuvantní radio- a chemoterapie jako další léčebná modalita. Je prokázáno, že radioterapie potencovaná chemoterapií snižuje počet lokálních recidiv a že tato léčba je účinnější, je-li aplikována jako neoadjuvantní před operací než jako adjuvantní po ní [20, 21, 22]. Neoadjuvantní radiochemoterapie se aplikuje v krátkém týden trvajícím režimu, po němž ihned následuje operace, nebo v dlouhém režimu s přibližně dvojnásobnou celkovou dávkou. Ve druhém případě léčba trvá čtyři týdny a po 6 až 8 týdnech se operuje. Tato neoadjuvantní léčba v dlouhodobém výhledu snižuje počet lokálních recidiv. U respondentů vede ke zmenšení nádoru, „downsitingu“, což ve výsledku znamená technicky snazší operaci a dokonce větší naději na svěrač záchovný výkon a „downstagingu“, tedy redukci v šíření nádoru stěnou rekta. U 5 až 50 % nemocných může neoadjuvantní radiochemoterapie vést dokonce k vymizení nádoru –„kompletní patologické odpovědi“–, z něhož se při operaci najde pouze postradiační vřed nebo jizva. Při histopatologickém vyšetření resekátu se v takovém případě nalezne pouze fibrózní přestavba bez životaschopné nádorové tkáně. Je-li tato léčba tak účinná, je na místě se ptát, zda je nutná operace. Dosavadní zkušenost potvrzuje, že ano. Nádorová rezidua ve stěně rekta mohou být tak malá, že je nelze detekovat, ale vedou k časným recidivám. Jen zcela ojedinělá pozorování dokládají, že radiochemoterapie postačila k eliminaci nádoru rekta, rekurence nádoru je ale u většiny pravidlem a zdůvodněním potřeby operace. U „non-respondentů“ nevede neodjuvantní léčba k žádné odezvě, nebo má za následek rozvoj nežádoucích účinků. Rozlišení, kdo z nemocných může mít z neoadjuvantní léčby užitek a kterého jen zbytečně zatěžuje a oddaluje operaci, je předmětem výzkumného zájmu.

Potvrzením účinnosti chirurgické léčby kolorektálního karcinomu je dlouholeté přežití. Pět let přežije přibližně 90 % operovaných v prvém stadiu a 70–85 % operovaných ve druhém stadiu. U nemocných ve třetím stadiu, tedy s prokázaným uzlinovým postižením, lze očekávat přežití v tomto intervalu přibližně u 60–70 % operovaných. U těchto nemocných je operační léčba hlavní součástí multimodální onkoterapie. Nemocní operovaní ve čtvrtém stadiu, tzn. s metastázujícím kolorektálním karcinomem, mají dnes až ve 30 % naději na pětileté přežití, ale jen v případě, že chirurgicky lze odstranit nádor na střevě; před deseti lety to bylo méně než 5 %.

Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

e-mail: jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz