XXI. Jarní setkání Loket – pokroky v léčbě nemocných s karcinomem pankreatu

Dne 13. dubna 2012 se v příjemném prostředí hradu Loket konalo tradiční jarní sympozium České společnosti HPB chirurgie každoročně věnované problematice hepato-pankreato-biliární oblasti. Tématem letošního ročníku se stal karcinom pankreatu. Bylo organizováno Společností gastrointestinální onkologie v podobě 2. postgraduálního kurzu. Tak jako v minulých letech, organizátoři kladli důraz na monotematičnost a multidisciplinaritu. Odborné akce se zúčastnila stovka účastníků z celé České republiky.

V první části doc. RNDr. L. Dušek, Ph.D. (Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita Brno) zdůraznil možnost získání komplexních a kvalitních epidemiologických dat o zhoubných nádorech pankreatu v Českém Národním onkologickém registru. Zajímavé údaje je možno nalézt i na portálu www.svod.cz. Velmi špatnou prognózu nemocných s malignitami pankreatu potvrdil prezentovaný poměr mortality a incidence, který činil 0.9. V období 1999 – 2009 byla zaznamenána setrvale rostoucí incidence (+ 23 %) a výrazně rostoucí prevalence (+ 62 %). Z prezentace vyplynulo následující: Nárůst prevalence pozorovaný v posledních letech lze přičítat především rostoucí incidenci a mírně stabilizované mortalitě, která narůstá pomalejším tempem než incidence. Absolutní hodnota 5letého přežití nemocných s onkologickým onemocněním pankreatu je velmi nízká (6,9 %) ve srovnání s řadou dalších onkologických diagnóz. Významněji delšího přežití je dosahováno pouze u nemocných v klinickém stadiu I (25,4 %). RNDr. M. Minárik, Ph.D. (Centrum aplikované genomiky solidních nádorů, Genomac International, s. r. o.) ve své prezentaci představil existenci klasického molekulárního modelu vývoje karcinomu pankreatu založeného na poruchách onkogenů a tumor supresorových genů. Ve svém sdělení uvedl možnost spolehlivého odlišení karcinomu pankreatu (KP) a chronické pankreatitidy pomocí vyšetření genových aberací (především mutací KRAS). Vyšetřování molekulárních markerů umožňuje sledování průběhu onemocnění a odpovědi na cytostatickou léčbu. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. (Klinika hepatogastroenterologie, IKEM Praha) velmi přehledně shrnul etiopatogenezi KP. Mezi nejčastější známou příčinu patří kouření, které je odpovědné za přibližně jednu čtvrtinu nádorů a kuřáci mají dvojnásobné riziko vzniku KP ve srovnání s nekuřáky. U poloviny nemocných s KP je přítomen diabetes mellitus. KP vzniká z patologicko-anatomicky definovaných prekurzorových lézí, jako jsou pankreatické intraepiteliální neoplazie (PanIN), intraduktální pankreatické mucinózní neoplazie (IPMN) a mucinózní cystické neoplazie (MCN). Jejich identifikace, sledování či odstranění může vzniku nádoru zabránit či ho léčit v časném stadiu. Genetické (poškození DNA) i negenetické změny vedou k alteraci buněčných signálních drah, v jejichž důsledku dochází ke změnám biologického chování buněk a iniciaci, progresi a metastazování. Bližší pochopení těchto signálních drah a možnosti jejich zásahu cílenou protinádorovou léčbou představuje největší potenciál v léčbě KP.

MUDr. Ing. F. Závada, Ph.D. (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha) prezentoval přínos endoskopických metod v diagnostice a stagingu KP. V endoskopické diagnostice se nejvíce využívá endoskopické ultrasonografie (EUS). Senzitivita a specficita této metody jsou srovnatelné s jinými zobrazovacími metodami (počítačovou tomografií – CT, magnetickou rezonancí – MR). EUS je přesnější metodou v detekci malých potenciálně resekabilních lézí do 2–3 cm v průměru. Tato metoda bude pravděpodobně vhodná pro screening u rizikové části populace. V indikovaných případech předmětné endoluminální vyšetření umožňuje cytologickou/histologickou diagnostiku (FNA). Význam ERCP jako diagnostické metody klesá, neboť nepřináší možnost kompletního stagingu. Neinvazivní zobrazovací radiodiagnostické metody a EUS mají vyšší senzitivitu i specificitu a umožňují kvalifikovaně provést staging onemocnění. Prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA (Radiologická klinika, LF MU a FN Brno) doplnil předchozí sdělení a seznámil účastníky s úlohou radiologie v diagnostice a stagingu KP. Pro detekci nádorů pankreatu je klíčová pankreatická parenchymová fáze postkontrastního CT vyšetření, resp. pro staging fáze porto- venózní. CT vyšetření představuje významnou úlohu v detekci kritérií neresekability KP – infiltrace velkých cév (truncus coeliacus, jaterní či horní mesenterické tepny), okluze vrátnicové či horní mesenterické žíly, metastázy na pobřišnici nebo vzdálená sekundární ložiska (nejčastěji v mízních uzlinách, játrech). MUDr. B. Bunganič (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha) potvrdil, že u poloviny pacientů s KP lze diagnostikovat diabetes mellitus (DM). DM asociovaný s KP má obdobné rysy jako DM 2. typu. Na jeho vzniku se ovšem podílí mimo periferní inzulinové rezistence také významné snížení funkce beta buněk (mix DM). Delší dobu trvající DM je mírným rizikovým faktorem a nově manifestující se DM může být časným příznakem KP. Nalezení specifického biomarkeru odlišujícího běžný DM 2. typu od DM při KP může významně přispět k časné diagnostice malignity pankreatu.

Prof. MUDr. M. Ryska, CSc. (Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha) ve své prezentaci informoval o současných možnostech radikální chirurgické léčby nemocných s KP v souladu s Klinickým standardem pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCCS007. Zdůraznil, že radikální resekce se standardní lymfadenektomií je jedinou léčebnou modalitou, která ve spojení s adjuvantní chemoterapií signifikantně prodlužuje přežívání nemocných s KP. Kombinovaná léčba je v prodloužení života nemocných nejúspěšnější u I. a II. stadia onemocnění. Přehledně byly představeny jednotlivé typy resekčních výkonů na pankreatu včetně cévních resekcí. V neposlední řadě poznamenal, že o léčbě nemocných s KP by měl rozhodovat multidisciplinární indikační tým, který je tvořen gastroenterologem, chirurgem, onkologem, radiologem, patologem a anesteziologem. Jednou z podmínek dosažení dobrých léčebných výsledků s nízkou perioperační letalitou je koncentrace nemocných s KP do specializovaných center. V druhé polovině sdělení jsme byli seznámeni s výsledky multicentrického projektu léčby nemocných s KP v období 2007–2011, do kterého bylo zařazeno 567 jedinců. Tato studie potvrdila, že paliativní (endoskopická či chirurgická) léčba, jejíž součástí je účinná analgetická terapie, neprodlužuje život nemocného, ale může výrazně ovlivnit kvalitu jeho života.

MUDr. Miloš Suchý (SoftwareProduction, s. r. o., Plzeň) přehledně dokumentoval Klinický standard pro diagnostiku a léčbu KP a možnosti jeho využití v klinické praxi. Klinický standard vypracoval mezioborový kolektiv autorů. Zahraniční host Barish H. Edil (Department of Surgery and Oncology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA) seznámil účastníky sympózia s výsledky chirurgické léčby nemocných s KP na svém pracovišti. Nedílnou součástí jeho prezentace byly výsledky operační léčby miniinvazivní technikou, resp. laparoskopicky. Od roku 2007 provedl více než 160 laparoskopických výkonů na pankreatu (45x PDE) s vynikajícími výsledky, které byly obdobné jako u klasické operační terapie. Ve svém dalším vystoupení představil imunoterapii – jednu z nových terapeutických modalit v léčbě pacientů s KP.

Prof. MUDr. L. Petruželka, CSc. (Onkologická klinika 1. LF UK VFN a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha) zmínil krátkodobé přežití nemocných s KP. Předpokladem pro optimističtější léčebné výsledky (délku přežívání) je časný záchyt nemoci umožňující chirurgickou intervenci s následnou léčbou adjuvantní. Podpora výzkumů biomarkerů časného záchytu a zvýšená diagnostická ostražitost u rizikových skupin populace je nezbytná. Většina onemocnění je diagnostikována v lokálně pokročilém nebo metastatickém klinickém stadiu. Velmi žádoucí je provedení klinických studií se zařazením lokoregionální léčby. V současnosti nejsou přesvědčivé klinické důkazy o účinnosti cílené biologické léčby. Potřebné jsou klinické studie s novými léky. Histologická verifikace novotvaru je elementární podmínkou pro zahájení farmakoterapie.

MUDr. J. Hořejš, CSc. (Radiodiagnostická klinika VFN a 1. LF UK Praha) demonstroval nanoknife (ireverzibilní elektroporaci - IRE) jako možný nástroj k destrukci KP v případech, kdy není radikální (resekční) léčba proveditelná. Nanoknife patří mezi nové ablační metody využívající netermální energii, pomocí které vytvářejí poruchu integrity buněčné membrány s následným vznikem nanopórů a porušením buněčné homeostázy. Nastává apoptóza a buněčná smrt. Hlavní výhodou prezentované metody (proti termálním ablačním metodám) je ušetření nebuněčných struktur (cév, žlučovodů i pankreatických vývodů). Metodu je možno provádět z laparotomického přístupu či cestou perkutánní (navigovanou ultrazvukem či počítačovou tomografií). V současnosti jsou s IRE léčbou KP minimální zkušenosti, jelikož celosvětově bylo provedeno přibližně 300 výkonů. Doba sledování nemocných po léčbě IRE je minimální. Nevýhodou popisované modality je vysoká ekonomická zátěž. V současnosti vznikají indikační kritéria k použití IRE v terapii nemocných s KP.

Odborná akce byla zakončena bohatou diskuzí moderovanou respektovanými osobnostmi jednotlivých odborných disciplín. Sympozium bylo tradičně velmi dobře organizováno a příspěvky měly vysokou odbornou úroveň.

MUDr. Daniel Langer

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200, 160 00 Praha 6,

e-mail: daniel.langer@uvn.cz