Gastrointestinal Cancers Symposium

Ve dnech 19. - 21. ledna 2012 se v kalifornském San Francisku konalo sympozium pravidelně věnované novotvarům trávicí soustavy (2012 Gastrointestinal Cancers Symposium). Hlavním pořádajícím byla Americká společnost pro klinickou onkologii (ASCO). Kongres navštívilo více než 2000 účastníků různých odborností z celého světa. První den byl určen nádorům horní části trávicí trubice, karcinomu žaludku a jícnu. Sdělení věnovaná nádorovému onemocnění tenkého střeva, slinivky břišní, jater a žlučových cest byla prezentována druhý den. V závěrečném dnu zazněly práce zabývající se kolorektálním karcinomem. Sdělení byla členěna do jednotlivých bloků, které se týkaly prevence, screeningu a diagnostiky, aplikovaného výzkumu či multidisciplinární léčby. Autoři níže uvádějí shrnutí vybraných prezentací.

V rámci sekce novotvarů jícnu a žaludku Karyn A. Goodman (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA) prezentovala výsledky práce, kde byly v rámci PET/CT vyšetření sledovány změny standardních hodnot zpracování značené glukózy (standard uptake values, SUV – semikvantitativního stanovaní metabolické aktivity nádoru) před zahájením léčby a v šestém týdnu terapie. Do této studie bylo zařazeno 53 pacientů léčených neoadjuvantní chemoradioterapií (indukční režim irinotekanu a cisplatiny s aplikací 1krát týdně, následovanou kombinací s radioterapií). U 11 nemocných byl zaznamenán pokles max. metabolické aktivity (SUVmax) o více než 35 % při srovnání hodnot před zahájením a v 6. týdnu terapie. Medián času do progrese této skupiny nemocných byl 40,8 vs. 8,8 měsíce u skupiny pacientů s poklesem menším než 35 % (p = 0,002). Medián celkového přežití u skupiny s odpovědí byl 41 vs. 27 měsíců u skupiny bez odpovědi (p = nesignifikantní). Procento R0 resekcí opět hovořilo ve prospěch nemocných s odpovědí 84 % vs. 57 %, podobně jako procento patologické kompletní remise (pCR) 32 % vs. 4 %.

Eric Van Cutsem (University Hospital Gasthuisberg, Belgie) prezentoval výsledky studie GRANITE-1 (multicentrické randomizované studie fáze III, 656 pacientů), efektu mTOR inhibitoru everolimu (10 mg/d) u pacientů s pokročilým karcinomem žaludku po selhání předchozí léčby (1–2 linií). Ve srovnání s placebem došlo statisticky k nesignifikantnímu prodloužení celkového přežití (5,4 vs. 4,3 měsíce, p = 0,12). Everolimus není vhodnou léčbou pro nemocné s karcinomem žaludku po selhání standardní léčby.

Následně byly prezentovány výsledky analýzy přežití jednotlivých podskupin pacientů zařazených do studie AVAGAST (multicentrické randomizované studie fáze III, 733 pacientů) srovnávající efekt kombinace kapecitabin + cisplatina ± bevacizumab v první linii u pacientů s pokročilým nádorem žaludku. U nemocných s tumorem v proximální části žaludku nepřineslo přidání bevacizumabu žádný benefit, naopak (medián OS 10,4 měsíce s bevacizumabem vs. 11,3 měsíce s placebem). U nemocných s adenokarcinomem v distální části žaludku těžili z bevacizumabu především nemocní v Evropě a Severní Americe (medián OS 9,9 vs. 6,5 měsíce, HR = 0,68). V případě asijské populace 13,5 vs. 11,0 měsíců, HR = 0,96. U nemocných s difuzním typem nádoru z bevacizumabu těžili opět nemocní v Evropě a Severní Americe (medián OS 11,7 vs. 9,0 měsíců, HR = 0,72). U asijské populace došlo ke zkrácení mediánu celkového přežití (13,9 vs. 15,5 měsíce, HR = 1,10). Důvod tohoto rozdílu mezi populací Evropy a Severní Ameriky vs. Asie není znám.

V posterové části Augustine Salami s kolektivem (Henry Ford Hospital, Detroit, USA) představil metaanalýzu, která se zabývala souvislostmi rizika vzniku Barrettova jícnu s přítomností infekce Helicobacter pylori. Metaanalýza obsahovala 21 studií, kterých se zúčastnilo více než 12 000 nemocných. Identifikace Helicobacter pylori infekce nemá přímou souvislost s vyšším rizikem Barrettova jícnu.

Následující den prezentoval David V. Gold (Center for Molecular Medicine and Immunology/Garden State Cancer Center, Morris Plains, New Jersey, USA) výsledky enzymatického imunoeseje zachycujícího PAM-4 antigen ze séra pacientů s duktálním karcinomem pankreatu všech stadií. Do této analýzy bylo zařazeno 298 pacientů s histologicky nebo cytologicky ověřenou diagnózou, 99 pacientů s jiným nádorem, 126 pacientů s benigním onemocněním pankreatu a 79 zdravých jedinců. Imunoesej prokázala dobrou senzitivitu (76 %), z toho 64 % u nemocných stadia I a 86 % u vyšších stadií. Dále byla hladina PAM-4 antigenu elevována u 48 % adenokarcinomů ampuly a 50 % duktálních adenokarcinomů extrahepatálních žlučových cest. Séra pacientů s neuroendokrinními nádory pankreatu nebo jiných lokalit nevykazovala žádnou pozitivitu. V případě skupiny benigních onemocnění pankreatu byla pozitivita zjištěna u 19 % vzorků, avšak hladina PAM-4 antigenu byla výrazně nižší než u sér nemocných s adenokarcinomem pankreatu.

Domenico Almaro (University Sapienza of Rome, Řím, Itálie) velmi přehledně prezentoval epidemiologická data, rizikové faktory a diagnostické možnosti cholangiocelulárního karcinomu (CCC). Potvrdil, že hlavními rizikovými činiteli pro vznik CCC jsou v Asii jaterní infekce (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) a hepatolitiáza. Ve vyspělých zemích je vyšší incidence CCC zaznamenávána u pacientů s virovým onemocněním jater (HCV) a primární sklerozující cholangoitidou.

Tae Kyoung Kim (University of Toronto, Kanada) přednesl doporučený postup pro screening a diagnostiku hepatocelulárního karcinomu (HCC) a současné možnosti zobrazovacích metod v identifikaci HCC. U nemocných s vysokým rizikem vzniku HCC je doporučováno pravidelné ultrazvukové vyšetření v 6měsíčním intervalu. Při diagnostice jaterní léze, která je ve svém průměru větší než 1 cm, by měl být vyšetřovací algoritmus doplněn o kontrastní vyšetření počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR).

Výsledky studie TRIAL (randomizované, zaslepené studie fáze II, 307 pacientů) byly prezentovány Ricardem Lencionim (Division of Diagnostic Imaging and Intervention, Pisa University Hospital and School of Medicine, Pisa, Itálie). Cílem bylo srovnání efektu sorafenibu vs. placeba po transarteriální chemoembolizaci (TACE) s doxorubicinem (DEBDOX) u pacientů s lokalizovaným, neresekabilním hepatocelulárním karcinomem. Nemocným byl podáván sorafenib 400 mg/d nebo placebo (28denní cyklus). 3.–7. den po první dávce byla provedena TACE (150 mg doxorubicinu), která byla opakována první den 3., 7., 13. měsíce a dále po 6 měsících. Medián času do progrese ve 25. percentilu (první kvartil, kde se nachází 25 % hodnot) byl 112 dnů u sorafenibu vs. 88 dnů u placeba a v 75. percentilu (čtvrtý kvartil, kde se nachází 25 % hodnot) 285 vs. 224 dnů. Přidání sorafenibu k TACE vede ke statisticky nesignifikantnímu prodloužení času do progrese.

V rámci bloku o multidisciplinární léčbě Anthony W. Castleberry (Duke University Medical Center, Durham, USA) prezentoval sdělení vlivu provedení vaskulární rekonstrukce při pankreatoduodenektomii (PDE) pro zhoubné onemocnění na výsledky v časném pooperačním období (morbiditu, letalitu). Z celkového počtu 3582 multicentricky analyzovaných pacientů 281 (7,8 %) podstoupilo PDE s vaskulární rekonstrukcí (VR). Ve skupině s VR byla zaznamenána signifikantně vyšší časná letalita (5,7 %) než u operantů bez VR (2,9 %, p = 0,008). U pacientů s VR byl zaznamenán také signifikantně delší operační čas, větší množství intraoperačně podaných transfuzí i vyšší počet časných reoperací než u skupiny posuzovaných bez VR. Signifikantní rozdíl v časných pooperačních výsledcích (morbiditě, letalitě) nebyl prokázán u nemocných, kde VR prováděl jeden (původní) operační tým, a pacientů s provedenou VR cévním chirurgem.

Srovnání efektu radiofrekvenční ablace (RFA) a jaterní resekce (JR) v iniciální fázi léčby solitárního malého HCC prezentoval Katsunori Imai (Department of Gastroenterological Surgery, Graduate School of Medical Sciences, Kumamoto, Japonsko). Celkem bylo posuzováno 183 nemocných, kteří podstoupili chirurgickou léčbu (101 s JR a 82 s RFA) pro HCC, který nepřevyšoval 3 cm v průměru. Celkové 5leté přežívání (P) i interval bez průkazu choroby (I) je signifikantně vyšší u nemocných po resekci jater ve srovnání se skupinou pacientů po RFA (P: 90 % vs. 59 %, P<0,01, I: 45% vs. 27 %, P<0,01). Léčba HCC pomocí RFA je obdobně úspěšná jako léčba resekční v případě, že velikost (průměr) nádorového ložiska je menší než 2 cm.

V závěrečném dnu Lillian L. Siu (Princess Margaret Hospital and University of Toronto, Kanada) prezentovala data studie AGITG CO.20 (randomizované studie fáze III, 730 pacientů) srovnávající efekt cetuximabu + brivanib alaninát (BMS - 582664, inhibitor VEGFR - 2) u pacientů s metastazujícím, na chemoterapii nereagujícím, K-ras wild type kolorektálním karcinomem. Všem pacientům byla podána první dávka 400 mg/m² cetuximabu s následnou udržovací dávkou 250 mg/m² 1krát týdně a polovině nemocných byl přidán brivanib (800 mg p.o./den). Medián celkového přežití nemocných léčených kombinací s brivanibem byl 8,8 vs. 8,1 měsíce v ramenu s placebem (HR = 0,88, p = 0,12). Medián času do progrese byl 5,0 vs. 3,4 měsíce (HR = 0,72, p < 0,0001). Nežádoucí účinky stupně 3 se v ramenu s brivanibem vyskytly u 78 % léčených (únava 25 %, hypertenze 11 %, rash 5 % a dušnost 5 %). Kombinace cetuximabu a brivanibu nevedla ke statisticky signifikantnímu prodloužení celkového přežití, avšak vedla ke staticky významnému prodloužení mediánu času do progrese.

Ve svém sdělení se Alberto F. Sobrero (Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Itálie) věnoval definitivním výsledkům randomizované studie 181 fáze III (1186 pacientů) srovnávající efekt FOLFIRI ± panitumumab ve druhé linii u nemocných s metastatickým karcinomem kolorekta (mCR) s ohledem na K-ras status. U nemocných s nemutovaným K-ras byl medián času do progrese 6,7 vs. 4,9 měsíce u placeba (HR = 0,82, p = 0,023) a medián celkového přežití 14,5 vs. 12,5 měsíce (HR = 0,92, p = 0,37). U nemocných s mutovaným K-ras byl medián času do progrese 5,3 vs. 5,4 měsíce u placeba (HR = 0,95, p = 0,56) a medián celkového přežití 11,8 vs. 11,1 měsíce (HR = 0,93, p = 0,48). Přidání panitumomabu k chemoterapii FOLFIRI ve druhé linii u nemocných s mCR nepřináší statisticky signifikantní benefit nezávisle na stavu K-ras.

Jean-Pierre Gerard (Department of Radiation Oncology, Nice, Francie) prezentoval výsledky studie ACCORD 12 (po kontrole za 36 měsíců), jejímž primárním cílem bylo srovnání odpovědi u pacientů s karcinomem rekta po neoadjuvanci režimem CAP 45 (radioterapie 45 Gy/5 týdnů s konkomitantní chemoterapií kapecitabinem 1600 mg/m²/d) vs. CAPOX 50 (RT 50 Gy/5 týdnů kapecitabinem 1600 mg/m²/d a oxaliplatinou 50 mg/m² týdně). 3leté přežití bez nemoci bylo 71 % pro CAP 45 vs. 73 % u CAPOX 50, podobně srovnatelné bylo i 3leté celkové přežití 85 % vs. 88 %. pCR bylo docíleno u 13,9 % nemocných vs. 19,2 % za cenu nižší toxicity (nežádoucí účinky gradu 3 a 4 u 2,7 % vs. 1,3 %). Přidání oxaliplatiny při neoadjuvantní chemoradioterapii výrazněji nezvyšuje procento kompletních patologických odpovědí.

Výsledky studie CORRECT (randomizované studie fáze III, 760 pacientů), která se zabývá srovnáním efektu regorafenibu s placebem u nemocných s metastazujícím karcinomem kolorekta [mCR] po selhání standardní chemoterapie, přednesl Grothey. Nemocným byl podáván regorafenib (BAY 73-4506, multikinázový inhibitor) v dávce 160 mg/d p.o. po dobu 3 týdnů s následným týdnem bez terapie. Medián celkového přežití byl 6,4 měsíce v ramenu s regorafenibem a 5,0 s placebem (HR = 0,77, p = 0,0051). Medián času do progrese byl 1,9 vs. 1,7 měsíce (HR = 0,49, p = 0,000001). Nejčastějšími nežádoucími účinky stupně 3 v ramenu s regorafenibem byl syndrom palmoplantární erytrodysestezie (17 %), únava (15 %), průjmy (8 %), hyperbilirubinemie (8 %) a hypertenze (7 %). Regorafenib přináší benefit v celkovém přežití i času do progrese ve srovnání s placebem u pacientů s mCR po standardní léčbě.

V podvečerních hodinách každého dne byla interaktivní formou prezentována velmi zajímavá kazuistická sdělení. Účastníci sympozia pomocí hlasovacích zařízení volili jednotlivé možnosti terapeutického postupu. Výsledky hlasování byly srovnávány s reálnou (aplikovanou) léčbou a terapeutickým postupem na pracovištích vybraných autorit v daném oboru. Diskuze nad odlišnými léčebnými postupy na renomovaných pracovištích byla velmi živá a významně přispěla k edukaci všech účastníků. Sympozium bylo z mnoha aspektů velmi dobře organizováno a mnoho příspěvků mělo vysokou odbornou úroveň.