Kolorektální karcinom na I. chirurgické klinice VFN Praha

ÚVOD

Kolorektální karcinom ve světě a v České republice

Kolorektální karcinom (CRC) je celosvětově třetím nejčastěji diagnostikovaným zhoubným nádorem u mužů a druhým nejčastějším u žen, s největší incidencí v rozvinutých zemích Evropy a Severní Ameriky, Austrálie a na Novém Zélandu. Jedná se o nádor s největší prevalencí z nádorů zažívacího traktu a logicky tak stojí v centru pozornosti lékařů [1].

Podle dat z Národního onkologického registru je ročně v ČR diagnostikováno 7900–8100 pacientů s CRC, z toho téměř 60 % ve III. a IV. stadiu onemocnění. 4300–4500 nemocných s CRC ročně zemře. Prevalence dosáhla v roce 2006 hodnoty 42 341 osob a od roku 1995 tak vzrostla o 91 %. Přežití pacientů s diagnózou CRC se v posledních 15 letech významně zlepšilo. Medián přežití u generalizovaného nádoru vrostl z 6 měsíců na 2 roky. Prostředkem, jak zastavit epidemiologickou explozi CRC, je vedle změny stravovacích návyků a životního stylu zejména plošný screening, který zachytí přednádorové stavy a časná stadia onemocnění [2].

MATERIÁL A METODA

Screening

V České republice byl celoplošný screening založený na testu na okultní krvácení ve stolici (TOKS) zaveden v roce 2000, od ledna 2009 zaznamenal screeningový program řadu změn. Osoby ve věku 50–54 let mohou absolvovat screeningový TOKS (guajakový či imunohistochemický) každý rok, od 55 let TOKS jednou za 2 roky. Nemocný si v 55 letech může zvolit primární screeningovou koloskopii na akreditovaném pracovišti. Koloskopie má především stratifikační význam. Rozdělí pacienty do skupiny nízkého rizika s kontrolou za 10 let, středního rizika s kontrolou za 3–5 let a vysokého rizika s kontrolami v intervalu 6–24 měsíců. Záleží na tom, zda je nález zcela negativní, jsou zachyceny běžné polypy, nebo dysplázie a adenomy, které lze hodnotit jako prekancerózy. Tyto léze jsou v rámci koloskopie odstraněny a histologicky vyšetřeny.

Diagnostika

Nejdůležitější postavení v diagnostice CRC má v současné době koloskopie. Zkušený endoskopista je schopen odlišit hyperplastické léze, adenomy a karcinomy. Neoplázii bez invaze do submukózy lze odstranit metodami endoskopické polypektomie (EPE), endoskopické slizniční resekce (EMR) nebo endoskopické submukózní disekce (ESD). Neoplázie s masivní submukózní invazí vyžadují chirurgické řešení. Při histologicky potvrzeném CRC je nutno provést předepsaná stagingová vyšetření, tedy stanovit lokální rozsah nádoru (T), postižení lymfatických uzlin (N) a vyloučit vzdálené metastázy (M). U nádorů tlustého střeva nám tyto informace doplňující koloskopii poskytne CT břicha a malé pánve s rentgenem plic. Daleko přesnější informaci o lokálním rozsahu nádoru potřebujeme v rozhodovacím procesu o terapii v případě lokalizace nádoru v dolních dvou třetinách rekta. Zde je nutno posoudit, zda budeme schopni provést totální mezorektální excizi (TME) přímo, či zda je nutná neoadjuvantní chemoradioterapie. Hloubku invaze do stěny rekta a vztah invaze nádoru k mezorektální fascii a ke svěračům a postižení uzlin nejlépe zhodnotí magnetická rezonance (NMR) [3]. Nemocní s postižením uzlin, s infiltrací nádoru menší než 1 mm od mezorektální fascie a infiltrací nádoru do intersfikterické roviny nejsou vhodní k primárnímu chirurgickému výkonu. PET/CT pro stanovení lokálního rozsahu onemocnění nepřináší žádné nové informace a je vhodné spíše k vyšetření rozsahu metastatického postižení. Součásti předoperačního stagingu by měl být i odběr nádorových markerů CEA a Ca 19.9. Nezbytnou součástí vyšetření je rovněž pečlivé odebrání rodinné anamnézy k vyloučení geneticky podmíněných syndromů, při podezření na ně odeslání pacienta na genetické vyšetření.

Terapie

I v dnešní době má chirurgie v terapii CRC zásadní význam, ačkoli je zcela správně kladen důraz na interdisciplinární spolupráci, která jako jediná může přinést další zlepšení léčebných výsledků. Cílem chirurgické léčby je úplné odstranění primárního nádoru s disekcí spádových lymfatických uzlin, event. radikální odstranění vzdálených metastáz, tedy R0 resekce. U nádorů céka a vzestupného tračníku je prováděna pravostranná hemikolektomie, pro nádory jaterního ohbí a přilehlé části transverza rozšířená pravostranná hemikolektomie. Resekce příčného tračníku je málo častá pro nízký výskyt nádorů v této lokalizaci. Nádory lokalizované v lienální flexuře a sestupném tračníku vyžadují levostrannou hemikolektomii, nádory sigmatu jsou indikací k resekci sigmatu a nádory rectosigmoideálního přechodu a proximálních 2/3 rekta pro nízkou resekci. Stran onkologické radikality jsou poněkud kontroverzní velmi nízké resekce v dolní polovině až třetině rekta. Variantou k velmi nízkým resekcím je abdominoperineální amputace rekta dle Milese s trvalou sigmoideostomií. Jednoznačnou indikací k amputaci je primární dysfunkce svěračů s inkontinencí, nádorová infiltrace svěračů a nediferencované formy karcinomu postihující dolní třetinu rekta.

Pokroky v neoadjuvantní chemoradioterapii a technický rozvoj staplerového instrumentária umožnily akceptovat z hlediska radikality kontinentní resekci 2 cm, podle některých prací i 1 cm pod tumorem, oproti původně proklamované 5cm hranici pod nádorem z 80–90 let. Na druhou stranu je pravdou, že nemocní s karcinomem distálního rekta po neoadjuvantní chemoradioterapii mají často nefunkční svěrače, takže amputační výkon jim může mnohdy zajistit lepší kvalitu života než velmi nízká resekce [4, 5]. Při vícečetných synchronních nádorech tračníku, u nemocných s familiární polypózou (FAP) nebo s hereditárním nepolypózním kolorektálním karcinomem (HNPCC), je indikována kolektomie, při současném postižení konečníku proktokolektomie s trvalou ileostomií nebo ileo-pouch anální anastomózou (IPAA). V centru zájmu chirurgů i onkologů stojí v současné době resekční výkony při metastatickém postižení jater (viz článek Vývoj operativy onemocnění jater a žlučových cest) [6, 7].

Onkologická léčba

Předoperační (neoadjuvantní) radioterapie je indikována u nemocných s nádory rekta prorůstajícími celou stěnou do perirektálního tuku a/nebo s invazí do lymfatických uzlin [8]. Našimi specialisty z Onkologické kliniky VFN je nejčastěji používána aplikace 50–60Gy během 6–7 týdnů v kombinaci s chemoterapií. Operace následuje za 6–8 týdnů. Právě po této vysoké dávce s dobrým efektem na lokální kontrolu je však častá inkontinence.

Adjuvantní chemoterapie je u CRC jednoznačně indikována při postižení lymfatických uzlin (st. III) nebo u nádorů st. II prorůstajících do okolí T4NOMO. Pro ostatní nádory st. II její přínos není jednoznačný. Doporučuje se, předcházel-li ileozní stav, perforace střeva nebo když je přítomna nízká diferenciace nádoru, perineurální šíření, angioinvaze nebo lymfangioinvaze. Nejúčinnějším adjuvantním režimem je kombinace FOLFOX 4 (5-fluorouracil/leukovorin/oxaliplatina), jeho nevýhodou je senzorická neuropatie po oxaliplatině. Lze použít De Gramontův režim (kombinace bolusového a kontinuálního fluorouracilu s leukovorinem) a kapecitabin v monoterapii, zvláště u starších a komorbidních nemocných nevhodných pro kombinovanou terapii. Intermitentní podávání chemoterapie v adjuvantním podání trvá cca půl roku, tj. např. 12 cyklů chemoterapie FOLFOX 4 ve 14denních intervalech. Strategie léčby pokročilého CRC přesahuje rámec tohoto sdělení.

VÝSLEDKY

Celkový počet pacientů s diagnózou CRC odoperovaných na I. chirurgické klinice VFN v letech 2000–2010 byl 2291. V posledním sledovaném roce 2011 bylo operováno 206 pacientů s CRC. Když srovnáme typy provedených operací v roce 2001 a 2011, nejčastěji prováděnými výkony pro tuto diagnózu zůstávají pravostranná hemikolektomie (19, resp. 23 %), resekce sigmatu (20 %), nízká přední resekce (21, resp. 9 %). Zajímavý je nárůst počtu jaterních resekcí z 6 na 13 %.

Při porovnání akutních operací pro CRC bylo v roce 2001 provedeno celkem 25 výkonů. Z toho byla provedena 5krát bypassová operace, 6krát resekční výkon s anastomózou a 14krát byla založena stomie. Z celkového počtu operovaných v roce 2001 (129 nemocných) tvoří těchto 25 nemocných 19 % (Graf 1). V roce 2011 bylo akutně operováno celkem 16 pacientů. Z toho byl proveden 8krát resekční výkon s anastomózou, 3krát Hartmannova operace a 5krát byla založena stomie. Z celkového počtu operovaných v roce 2011 (206 pacientů) tvoří těchto 16 nemocných 7,8 % (Graf 2). Podíl miniinvazních výkonů pro CRC v roce 2011 činil 18 %.

DISKUZE

CRC na I. chirurgické klinice

Naši pacienti s verifikovaným CRC jsou standardně prezentováni na pravidelném indikačním semináři, kde je ve spolupráci s gastroenterologem, onkologem a radiodiagnostikem navržena optimální terapie. Pacienti indikovaní k chirurgickému výkonu jsou operování v následujících 1–2 týdnech. U primárních tumorů provádíme celé spektrum resekčních výkonů otevřeným způsobem či laparoskopicky. U tumorů v oblasti rekta ve stadiu Tis a T1 provádíme transanální výkony endoskopickou cestou (TEM) [8]. U pokročilých nádorů pak kryodestrukci jako paliativní zákrok, u pacientů s resekabilní recidivou CRC exstirpaci lokoregionálních recidiv, u metastatického postižení jater resekční výkony jater, dále i RFA (radiofrekvenční ablace – zničení nádorového ložiska působením tepelného účinku vysokofrekvenčního proudu ve vymezeném okrsku tkáně) a IRE (miniinvazní technologie, při které je využívána metoda tzv. ireverzibilní elektroporatizace, kdy nedochází k negativním termickým efektům na okolní tkáně) [10, 11, 12]. V souvislosti s CRC a operacemi na rektu je nutno zmínit účast chirurgů naší kliniky na onkogynekologických výkonech, kdy za poslední 3 roky bylo provedeno 35 resekcí rektosigmoidea či rekta v rámci zadních či totálních exenterací pánve [13, 14, 15].

ZÁVĚR

Operace pro CRC jsou rutinními výkony na našem chirurgickém pracovišti s přibližně 200 odoperovanými pacienty ročně. Pokles akutně operovaných nemocných v desetiletém srovnání si vysvětlujeme zlepšením předoperační přípravy pacienta umožňující často elektivní výkon, z části se podílejí screeningové programy [16]. Naopak zřetelně narůstající množství jaterních resekcí pro CRC v souboru u nás operovaných a sledovaných pacientů je nejspíše dáno vysokou prevalencí pacientů s touto diagnózou a zároveň rozvojem onkologické léčby a tím prodlouženým přežíváním generalizovaných nemocných. Mírně nižší podíl miniinvazivních výkonů (18 % v roce 2011) je dán spektrem našich pacientů, u kterých je resekce kolon často spojena s výkonem na játrech. I. chirurgická klinika funguje jako superkonziliární pracoviště, kde jsou operováni nemocní s množstvím komorbidit, které jsou limitujícím faktorem pro laparoskopický přístup.

Zhruba 50 % odoperovaných pacientů v roce 2011 bylo ve III. a IV. stadiu, což odpovídá celorepublikovým statistikám [2].

MUDr. Vladimír Frýba

I. chirurgická klinika 1. LF UK VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: vladimir.fryba@vfn.cz