Stoletý krok v chirurgické léčbě ileózních stavů

Česká verzia

Autoři: D. Schmidt
Působiště autorů: I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK v Praze, přednosta: Prof. MUDr. Zdeněk, Krška, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 5, s. 282-284.
Kategorie: Zpráva

Úvod

Ileózní stavy patří nepochybně k jedné ze základních a nejstarších indikací k chirurgické intervenci. Je to chorobný stav, který neléčený vede vždy ke smrti nemocného. Úspěšnost chirurgické léčby bohužel neodvisí pouze od provedeného chirurgického výkonu. Cílem našeho sdělení je poukázat na změnu struktury příčin ileů ve stoletém rozpětí ošetřených pacientů na I. chirurgické klinice v Praze.

Materiál a metoda

Náhodně byly vybrány dva roky se stoletým odstupem. Zpracované údaje z historické operační knihy z roku 1908 a recentní operační knihy z roku 2008. Porovnání počtu operací pro ileózní stavy. Proveden rozbor především z hlediska příčiny ileózního stavu. Typ operačního výkonu posuzujeme a srovnáváme v principech. Výsledky přežití, pooperační průběh a hojení v historické sestavě nemůžeme hodnotit. Fakta nejsou zcela dostupná nebo spolehlivě verifikovatelná.

Především je třeba jednoznačně vymezit pojem ileózního stavu a přesněji definovat pojem mechanické obstrukce tenkého střeva u dospělých oproti pojmu ileus [1]. Ileózní stav je charakterizován distenzí střeva se sníženou či chybějící pasáží střevního obsahu v lumen zažívacího traktu. Tato distenze je zapříčiněna manifestní mechanickou překážkou. Může však být způsobena i metabolickou a elektrolytovou dysbalancí, léky, nitrobřišním zánětem i celkovou sepsí, retroperitoneálním hematomem či zánětem, ale též závažnou střevní ischemií. Obstrukce není vždy charakterizována absolutní neprůchodností a stagnací střevního obsahu. Může mít příčinu i mimo stěnu tenkého střeva – extramurální (např. kýla, karcinomatóza peritonea). Nebo je příčina ve stěně střevní – intramurální (např. malrotace, Crohnova choroba) nebo intraluminálně (bezoár, žlučový kámen).

**Obr. 1. Historická operační kniha z let 1906 až 1908**

**Obr. 2. Stránka z operační knihy z dubna 1908 s vyznačenou operační diagnózou cévního ileu**

Výsledky

Diskuze

V roce 1908 bylo podle záznamů v dobové operační knize operováno celkem 1801 pacientů. O sto let později, v roce 2008, jich bylo operováno 3748. Ze sestavy vyloučíme 1116 pacientů, u kterých byly provedeny osteosyntetické a jiné výkony pro trauma kostí a pohybového aparátu. Pro srovnání zbývá tedy 2632 pacientů. Výkony na ostatních orgánech lze považovat za relevantní pro hodnocení (Tab. 1).

**Tab. 1. Počet celkem operovaných pacientů v roce**

Nárůst operovaných pro všeobecně chirurgické diagnózy je 46 %. Není sledována struktura diagnóz.

Počet operovaných pro ileózní stav je v poměru 45 versus 71 (Tab. 2). V porovnání k celkovému počtu operací v obou letech vychází výskyt ileózního stavu indikovaného k operaci procentuálně bez statisticky významného rozdílu.

**Tab. 2. Počet operovaných pro ileus v roce**

Rozpětí 2,5 až 2,7 % (Tab. 3). Není v zásadním rozporu se statistikou, pokud se týče zastoupení této diagnózy v operativě [2].

**Tab. 3. Procento operovaných pro ileus v roce**

Průměrný věk operovaných pacientů pro ileus před sto lety byl 46 let. V souladu se statickými údaji o zvyšujícím se průměrném věku populace je v současnosti téměř o dvacet let vyšší (Tab. 4).

**Tab. 4. Průměrný věk operovaných pro ileus v roce**

Ileus z adhezí byl před sto lety zastoupen jedenácti procenty mezi sledovanými příčinami ileu (Tab. 5). Po sto letech je to již víc než čtvrtina z počtu indikací. S přibývajícími výkony v dutině břišní, byť i miniinvazními, stoupá statisticky možnost tvorby adhezí a projevů ileózních stavů [3, 4, 5]. Je pravda, že v současné době se spíše řeší obstrukce z adhezí než ileus. Tak je možné intervenovat i ve více než dvaceti procentech laparoskopicky [3]. V recentní sestavě z indické Kalkaty dělí Adhikari neprůchodnost obecně na dvě skupiny. První jsou obstrukce a představují 35,9 % operovaných a druhou skupinou jsou adheze, které tvoří 15,53 % [6]. V naší sestavě z roku 2008 nemáme žádný případ tuberkulózy břišní s poruchou pasáže, jak ji museli řešit naši předkové na naší klinice. Postupovali podle indikací uváděných Fengerem v roce 1901 [7]. Adhezivní a pseudotumorózní formu tuberkulózy v ileocoekální oblasti řešili ileocekální resekcí s primární anastomózou celkem devětkrát, tj. ve 20 % operací pro ileus. Rozlišovali výkony pro tuberkulózní peritonitídu, tu drénovali incizemi podle Königa [8, 9]. Adhikari [6] v roce 2010 uvádí 14,17 % operací pro ileus tuberkulózního původu. Schmidt [10] v roce 2003 popisuje ileocekální stenózu tuberkulózního původu.

Karcinom tlustého střeva a konečníku jako původce ileózního stavu vykazuje v naší sestavě sestupnou tendenci. Z původních 20 % jde o pokles na 11 % u karcinomu rekta a u tlustého střeva je to pokles z dvaceti na 15,4 %. Toto číslo nelze absolutně hodnotit, protože před sto lety byl každý výkon pro karcinom tlustého střeva v ileózním stavu. Dnes to není ani deset procent z celkového počtu operací pro karcinom tlustého střeva.

Výskyt gynekologických tumorů je před 100 lety nulový, nyní je to téměř deset procent operovaných pro ileózní stav. Zde není rozhodující vyšší věk, ale rozsáhlé radikální gynekologické operace, které se provádějí pro nádory ovarií.

Operace indikované pro ileus při inkarcerované hernii vykazují pokles o čtyři procenta.

Nárůst indikační skupiny „jiné stenózy“ ze 4,44 % na 9,86 % je přisuzován především komplikacím v průchodnosti střevního lumen při zvýšeném výskytu Crohnovy choroby a její dlouhodobé léčbě.

Biliární ileus či spíše obstrukce je nemocí vyššího věku, nárůst z nuly na 4,22 % a koreluje s vyšším věkem operovaných [11].

Závěr

Neprůchodnost střevní je jednou z náhlých příhod břišních, které chirurgové řeší po mnoho desetiletí již bez principiálně větších změn. Nepatří rozhodně ke každodennímu stereotypu chirurgické aktivity. Před sto lety operovaná méně než jednou týdně, nyní poněkud častěji – 1,4krát týdně.

Ve stoletém horizontu došlo k posunu příčin vyvolávající ileózní stav od specifických zánětů a nádorů k adhezím.

Chirurgická taktika a technika ošetření ileózního stavu je bez výraznějšího vývoje. Laparoskopie má omezené indikace v řešení obstrukcí tenkého střeva a je prakticky nepoužitelná u ileózního stavu [4].

V současné době jsme na našem pracovišti nezaznamenali ani jedno řešení ileu z důvodu břišní formy tuberkulózy.

MUDr. Dušan Schmidt

I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: dusan.schmidt@vfn.cz

Zdroje

1. Townsend CM, Beauchamp RD, Avers BM, et al. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 17th edition:1334–1342.

2. Giehl HJ, et al. Statistics of the surgically localized ileus. Zentralbl Chir 1971;96(32):1092–4.

3. Federmann G, Walenzyk J, Schneider A, et al. Laparoscopic therapy of mechanical or adhesion ileus of the small intestine – preliminary results. Zentralbl Chir 1995;120(5):377–81.

4. Stepanian SA, Apoian VT, Abraamian RA, et al. Laparoscopic adhesiolysis in the treatment of acute adhesive obstruction of the small intestine. Klin Khir 2011;(7):11–4.

5. Piaseczna-Piotrowska A, JóźwiakA. Ileus due to adhesions as a consequence of abdominal surgery in childhood – analysis of 94 cases. Med Wieku Rozwoj 2011; 15(1):91–5.

6. Adhikari S, Hossein MZ, Das A, et al. Etiology and outcome of acute intestinal obstruction: a review of 367 patients in Eastern India. Saudi J Gastroenterol 2010; (4):285–7.

7. Fenger Ch.Treatment of tuberculosis of the peritoneum. Ann Surg 1901;34(6):771–786.

8. Bergmann E, König F, Richter E. Die peritoneale Tuberkulose und ihre Heilung durch den Bauchschnitt. Centralblatt fur Chirurgie 1890;35:657–660.

9. König F, Richter E, Volkmann R. Uber difuse peritoneale Tuberkulose und die durch solche hervorgerufenen Scheingeschwulste im Bauch, nebst Bemerkungen zur Prognose und Behandlung diesel Kraknheit. Centralblatt fur Chirurgie 1884;6:81–85.

10. Schmidt C, Bewig B, Klomp HJ. Short bowel ileus due to a stenotic ileocoecal tumor of tuberculous origin. Zentralbl Chir 2003;128(2):102–5.

11. Cappell MS, Davis M. Characterization of Bouveret‘s syndrome: a comprehensive review of 128 cases. Am J Gastroenterol 2006;101(9):2139–41.