Trochanterické zlomeniny – základní přehled

Souhrn

Současné možnosti týkající se jak výběru implantátů, tak přístrojového vybavení nám dávají dobré předpoklady úspěšně ošetřit převážnou většinu trochanterických zlomenin. Základem je správné zhodnocení typu zlomeniny a respektování jejích biomechanických charakteristik. Na základě této analýzy volíme implantát a správnou operační techniku. U vlastního výkonu stojí na prvním místě kvalita. Řada pacientů snese pouze jeden výkon a je lépe, trvá-li o 10 minut déle, než když je proveden špatně. Tzv. selhání implantátu je většinou selhání operatéra.

Klíčová slova:
trochanterické zlomeniny – diagnostika – klasifikace – léčba

Trochanterické zlomeniny tvoří více než 50 % všech zlomenin proximálního femuru [1]. Dominují ženy, které představují téměř tři čtvrtiny poraněných, věkový průměr se pohybuje kolem 78 roků. Celkový stav pacientů s trochanterickou zlomeninou nebývá proto vždy nejlepší, totéž lze říci i o kvalitě kostní tkáně. Trochanterické zlomeniny však mají velmi dobrou hojivost. Na rozdíl od zlomenin krčku femuru jsou avaskulární nekróza hlavice femuru nebo trochanterický pakloub vzácností. Proto je většina zlomenin indikována k operační léčbě, především k vnitřní fixaci. Její nejčastější komplikací bývá selhání osteosyntézy.

Mechanismus úrazu

Ve většině případů dochází k úrazu při běžném pádu doma či venku. Obvykle stačí i minimální násilí. U mladších pacientů se tato zlomenina vyskytuje vzácněji a vzniká obvykle vysokoenergetickým násilím při pádu z výšky či při dopravním úrazu. Pamatovat je nutno i na zlomeniny patologické [2,3].

Diagnostika

Typický pacient či spíše pacientka staršího věku je obvykle přivezen/a k ošetření ležící a diagnóza bývá jasná téměř od pohledu. Přesto je nutné dodržet standardní postup vyšetření [4].

Anamnéza: Zjišťujeme okolnosti a dobu úrazu, někdy jsou totiž staří pacienti přivezeni až po několika dnech a nelze vyloučit i spojení s kardiálním či cerebrovaskulárním inzultem. Dotázat bychom se měli i na stav obou kyčelních kloubů před úrazem (předchozí úraz druhé strany, artróza či jiná onemocnění). Velmi důležité je zjištění mentálního stavu a fyzické aktivity, zejména mobility a sociálního zázemí před úrazem.

Objektivní nález: Pacient leží, zevně rotovaná končetina bývá zkrácena, někdy i o 4 cm. Palpačně dominuje bolestivost v oblasti velkého trochanteru a na přední ploše kyčle. Nutné je vyšetřit palpačně i raménka stydké kosti na obou stranách. Pokus o pohyb je bolestivý, lze cítit i krepitaci úlomků. Vyšetřit a zaznamenat bychom měli také stav druhé kyčle.

Rtg: Základem je přehledný snímek pánve, poté centrovaný snímek poraněného kyčelního kloubu [2,3]. Přehledný snímek pánve bývá často opomíjen, může tak dojít k přehlédnutí zlomeniny ramének stydké kosti nebo případné metastázy. Důležitý je stav i druhostranného kloubu. Zde se lze setkat s artrózou či implantátem svědčícím o předchozí operaci. Staří lidé na ni mohou zapomenout. Pozornost je třeba věnovat technickému provedení snímků. Poraněná končetina by měla být v neutrálním postavení (antirotační botička) a při větším zkrácení v tahu (extenze). Jinak je snímek nečitelný a dokumentačně nepoužitelný a nestandardní projekce neumožní správné zhodnocení zlomeniny. U starších pacientů se doporučuje současně provést i snímek plic (operační terapie).

Tam, kde je klinický nález v rozporu s negativním rtg nálezem, je třeba pomýšlet na okultní zlomeninu proximálního femuru. Zde je metodou volby MR. Pokud není dostupná, lze ji nahradit CT vyšetřením s 2D rekonstrukcemi ve frontální rovině [4].

Diferenciální diagnostika

Při nejasném nálezu je třeba vyloučit zlomeninu ramének kosti stydké, stejně tak zlomeninu patologickou (primární tumor nebo metastázy, morbus Paget apod.), u starších pacientů s pádem v anamnéze pamatujte na kardiální či cerebrovaskulární příhodu!

Klasifikace trochanterických zlomenin

Anatomie trochanterických zlomenin je značně pestrá (Obr. 1). To je jedním z důvodů, proč z více než dvou desítek klasifikací není žádná ideální. V současnosti je nejrozšířenější AO klasifikace dělící trochanterické zlomeniny (31A) na dvě základní skupiny, tj. na pertrochanterické (31A1+2) a intertrochanterické (31A3) [5]. AO terminologie těchto dvou skupin zlomenin není přijímána jednotně. Anglická literatura často označuje pertrochanterické zlomeniny jako intertrochanterické a zlomeniny intertrochanterické nazývá reverzními intertrochanterickými, subtrochanterickými či vysokými subtrochanterickými zlomeninami. K dovršení terminologických zmatků jsou trochanterické zlomeniny stále častěji nazývány anglickými autory zlomeniny intertrochanterické, německými naopak pertrochanterické [4,6–8]. Jediné, co pomáhá v tomto zmatku, je AO alfanumerický kód.

Terapie

Cílem terapie je u mladších pacientů rekonstrukce kyčelního kloubu, u starších pacientů i záchrana života. Tato druhá skupina nemocných nebývá vždy v dobrém celkovém stavu, což s sebou nese větší rizika celková i lokální. Častější je výskyt nestabilních typů zlomenin, osteoporózy, neschopnost spolupráce, neschopnost odlehčování i absentující sociální zázemí [1]. V případě operace je proto nutné, aby byl výkon dobře proveden, bez zbytečné prolongace, nikoli však nejrychlejší za každou cenu!!!

Volba terapeutického postupu je závislá na celkovém (fyzickém i psychickém) a lokálním stavu pacienta, na typu zlomeniny, kvalitě kosti, časovém intervalu od úrazu, schopnostech spolupráce. Trochanterické zlomeniny však mají naštěstí velmi dobrou hojivost, pakloub je zde vzácností.

Metodou volby je osteosyntéza [4,9,10]. Aloplastika je indikována pouze v případě pokročilé artrózy, jinak nemá oprávnění [4]. Současné metody osteosyntézy nabízejí při dodržení korektní operační techniky lepší možnost řešení, i když se lze občas v literatuře setkat se studiemi, které doporučují aloplastiku u nestabilních pertrochanterických zlomenin.

Konzervativní kauzální léčba je indikovaná pouze u pertrochanterických fisur bez dislokace, ale i zde je lépe vzhledem k mobilizaci operovat. Konzervativní léčbu paliativní používáme tam, kde není možnost operovat. Je však spojena s vysokým počtem nejrůznějších komplikací a samozřejmě s vysokou mortalitou [1,11].

Prevence trochanterických zlomenin

V posledních let je odborná i laická veřejnost zahrnuta informacemi farmaceutických firem tvrdících, že správnou prevencí a terapií osteoporózy lze dramaticky redukovat výskyt zlomenin proximálního femuru. Dokonce jsou uváděna konkrétní čísla pro Českou republiku, a to jak z hlediska výskytu zlomenin, nákladů na ošetřování těchto zlomenin i úmrtnosti pacientů [11]. Problém je ale poněkud složitější a nelze ho redukovat jen na stav kostní tkáně. To však neznamená, že lze prevenci považovat za zbytečnou.

Je třeba si uvědomit, že průměrný věk pacientů se zlomeninou proximálního femuru je 78 let, což přibližně odpovídá průměrnému věku života v České republice. Nelze tedy očekávat, že pomocí farmak můžeme výrazným způsobem zlepšit kvalitu, a tedy i mechanickou odolnost skeletu těchto pacientů. Navíc zcela mimo pozornost a péči zůstává kvalita svalové tkáně, funkční stav CNS, závažná onemocnění apod. Prevence zlomenin proximálního femuru a osteoporotických zlomenin vůbec musí být tedy komplexní. To znamená dlouhodobé ovlivnění způsobu života seniorů, zejména jejich fyzické a duševní aktivity. Jde o celospolečenský přístup k problematice stáří, nikoli jeho suplování pomocí farmakoterapie.

Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.

Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha,

Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz