Artrodéza ramene zevním fixatérem v léčbě chronických zánětlivých komplikací zlomenin proximálního humeru

Súhrn

Úvod:
Chronická osteomyelitida je svým vleklým, mnohaletým průběhem závažným onemocněním, které mnohdy zanechává trvalé následky. Terapie je dlouhodobá, komplexní, spojená se značnými ekonomickými náklady.

Materiál a metodika:
V období od počátku roku 2003 do konce roku 2010 bylo na našem pracovišti provedeno 438 operací zlomenin horního konce pažní kosti za použití úhlově stabilních implantátů či hemiartroplastik. V uvedeném souboru ve 4 případech došlo k hluboké infekci s postižením kostní tkáně. Tito 4 pacienti byli léčeni provedením artrodézy ramenního kloubu pomocí zevního fixatéru. Artrodézou byl léčen i pacient se zlomeninou horní části pažní kosti léčený konzervativně, u kterého došlo k rozvoji chronické osteomyelitidy

Výsledky:
Ve všech 5 operovaných případech došlo ke zhojení infekčního ložiska při současném vytvoření stabilního, nebolestivého ramene, který umožňuje plnou oporu o periferii končetiny.

Závěr:
Tato metoda je alternativou k provedení reverzní artroplastiky ramenního kloubu, prováděné po sanaci infekčního ložiska. Funkční výsledky jsou po artrodéze horší, riziko nového vzplanutí infekce je však podstatně nižší.

Klíčová slova:
zlomeniny proximálního humeru – chronická osteomyelitida – artrodéza ramene

Úvod

S nástupem nových úhlově stabilních implantátů se rozšířily indikace pro léčení tříštivých zlomenin proximálního humeru. Nové implantáty umožňují bezpečně fixovat i víceúlomkové zlomeniny, a to i v porotickém terénu. Je tak možné provést operační výkon téměř u všech pacientů s tímto častým úrazem. S narůstajícím počtem operovaných pacientů souvisí i nárůst počtu komplikací včetně komplikací zánětlivých. V případě zlomenin proximálního humeru je chronická osteomyelitida (CHOM) poměrně vzácná, ale svým vleklým, mnohaletým průběhem je závažným onemocněním, které mnohdy zanechává trvalé následky. Terapie je dlouhodobá, komplexní, spojená se značnými ekonomickými náklady. Léčba poúrazové CHOM provedením artrodézy v oblasti ramene je méně často používaným operačním řešením. Naše zkušenosti s touto operací v oblasti ramenního kloubu jsou předmětem sdělení.

Materiál a metodika

Na našem pracovišti bylo od počátku roku 2003 do konce roku 2010 provedeno celkem 438 operací zlomenin proximálního humeru. Hřebem Targon PH bylo ošetřeno 279 pacientů, dlahou Philos 87 pacientů a aplikací hemiartroplastiky 72 pacientů [1,2,3]. Hluboký infekt po operaci měli 4 pacienti, všichni muži, ve věkovém průměru 60 let, v rozmezí 57–65 let. Jeden po osteosyntéze hřebem, druhý po aplikaci dlahy a ve dvou případech po provedení hemiartroplastiky. Hlubokou infekci měl i další pacient v celkově špatném zdravotním stavu, léčený konzervativně pro zlomeninu horního konce pažní kosti. Časový odstup od operace k rozvoji osteomyelitidy byl v průměru 6 měsíců, v rozmezí 2–13 měsíců. Infekce byla opakovaně léčena antibiotiky, opakovaně byla prováděna průplachová drenáž a další operace, extrakce kovů a aplikace prostorové náhrady (spacer) z antibiotického kostního cementu, které však infekci nevyléčily. Nositelem infekce byl 4krát Staphylococcus aureus a jednou na meticilin rezistentní kmen Staphyloccocus aureus (MRSA) [4]. Artrodéza byla provedena v průměru 15 měsíců, rozmezí 4–44 měsíců, po vzniku infektu.

Operační postup: Ve všech případech jsme se rozhodli CHOM ramenního kloubu řešit extrakcí kovů (u operovaných pacientů), dále sanací zánětlivého ložiska a artrodézou ramene pomocí zevního fixatéru, zároveň s aplikací spongioplastiky [5].

V literatuře uváděný operační přístup s řezem vedeným podél hřebenu lopatky přes ramenní kloub až k úponu deltového svalu na pažní kost jsme nepoužili [6,7,8,9]. Ve všech případech byli pacienti operováni deltoideopektorálním přístupem. Tímto přístupem byl operován i pacient, který onemocněl CHOM při konzervativním způsobu léčení. Po otevření ramenního kloubu bylo provedeno odstranění kovů, debridement nekrotických kostních fragmentů, odstranění chrupavek z hlavice humeru (mimo stavy po extrakci cervikokapitátní náhrady) i z glenoidální jamky a byly odstraněny zbytky rotátorové manžety. Poté byla spojena pažní kost a lopatka v poloze, kdy paže je vzhledem k trupu v 15° flexi, 15° zevní rotaci a 45° abdukci [8]. Toto postavení bylo upravováno tak, aby bylo dosaženo co největšího kostního kontaktu, který byl ve všech případech ještě doplněn spongioplastikou. Štěpy byly ve dvou případech odebrány z horní části holenní kosti, dvakrát z velkého trochanteru a v jednom případě z lopaty kosti kyčelní.

Ve všech případech byl použit modulární zevní fixatér PH fix firmy Prospon. Dva kuželové šrouby zevního fixatéru byly aplikovány z ventrální a dorzální strany do krčku lopatky. Ke zvýšení pevnosti je vhodné šroub z ventrální strany zavést přes processus coracoideus. Další dva kuželové šrouby byly zavedeny do těla pažní kosti. Montáž fixatéru byla dokončena pomocí kamenů a tyčí (Obr. 1, 2). V závěru operace bylo nutné otestovat pasivní rozsah pohybu končetiny k posouzení možnosti budoucí sebeobsluhy pacienta.

Antibiotika dle citlivosti byla aplikována již před operací. Po operaci byla antibiotika podávána ještě týden po výkonu v intravenózní formě a další dva měsíce perorálně.

Pooperační léčba: Po operaci byla končetina fixována na abdukční dlaze po dobu tří týdnů, během tohoto období pacienti aktivně cvičili pouze loketní kloub a akrum končetiny. Po sejmutí abdukční dlahy začala i rehabilitace artrodézovaného ramene. Zevní fixatér byl odstraněn po spolehlivém kostním prohojení artrodézy, které bylo hodnoceno provedením AP snímku ramenního kloubu a zároveň skiaskopicky ověřeno po uvolnění kamenů fixatéru, avšak s ponecháním zavedených kuželových šroubů. Tento postup umožňoval zlomeninu, u které se skiaskopicky neprokázalo plné zhojení, znovu fixovat původním zevním fixatérem bez nového zavádění kuželových šroubů. Po odstranění zevního fixatéru pokračovala velmi aktivní rehabilitace, stále pod vedením fyzioterapeuta, která probíhala ještě minimálně 3 měsíce. Bylo prováděno uvolňování lopatky pomocí měkkých technik, nácvik kyvadlového pohybu paže vleže na břiše či v předklonu, dále posilování svalů lopatky, m. trapezius, m. levator scapulae a m. serratus anterior, trupových svalů a hlubokého stabilizačního systému. Pacient postupně zapojoval končetinu do funkce a cvičil do „kraje bolestí“.

Všech 5 pacientů s rozvojem hluboké infekce bylo sledováno v pravidelných časových intervalech 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 a 2 roky v úrazové ambulanci operujícím lékařem. Celková doba sledování po provedení artrodézy byla v průměru 63 měsíců, v rozmezí 48–72 měsíců. Při kontrolách byly posouzeny jejich subjektivní údaje a bylo provedeno klinické vyšetření, které zhodnotilo funkční rozsah pohybů operované končetiny a schopnost sebeobsluhy. Vyšetření bylo vždy doplněno AP snímkem ramene.

Výsledky

Artrodézu ramene pomocí zevního fixatéru se podařilo ve všech případech provést, pacienti se zhojili per primam a jsou v současné době bez známek recidivy infekce. Průměrná doba hospitalizace u 4 pacientů byla 25 dní, rozmezí 10–62 dní. U pacienta, který byl současně léčen pro poúrazovou paraplegii dolních končetin, nebyla délka hospitalizace hodnocena vzhledem k probíhající léčbě na spinální jednotce. Po spolehlivém zhojení artrodézy byl ve 4 případech zevní fixatér odstraněn v průměru 22 týdnů po operaci, v rozmezí 20 až 28 týdnů. Jedinou komplikací, která způsobila předčasné odstranění zevního fixatéru již po 12 týdnech, bylo uvolnění jednoho kuželového šroubu v krčku lopatky. I přes tuto komplikaci došlo ke spolehlivému zhojení artrodézy.

Subjektivně jsou všichni pacienti spokojeni s funkčním výsledkem operace. Artrodéza ramenního kloubu je u všech pacientů stabilní, nebolestivá a umožňuje plnou oporu o periferii končetiny. Ztráta pohybu v rameni je částečně kompenzována zvýšeným rozsahem pohybu ve skapulotorakálním skloubení [5,6,7,8]. Všichni pacienti plně zvládají úkony sebeobsluhy i většinu denních aktivit. Dva z pacientů se vrátili ke svému původnímu zaměstnání, jeden pracuje jako zlatník, druhý je malířem pokojů. Dva jsou v invalidním důchodu, jeden pro míšní poranění a druhý pro těžké poranění mozku. Poslední z pacientů žije i nadále jako bezdomovec (Obr. 3). Jeden z pacientů je paraplegik, který je schopen díky této operaci plně obsluhovat invalidní vozík. Rentgenové snímky u všech pacientů prokazují spolehlivou artrodézu ramene, bez známek recidivy infekce (Obr. 4 a, b, c).

Diskuze

Nejčastějšími indikacemi pro provedení artrodézy ramenního kloubu jsou obrny brachiálního plexu, stavy po resekci tumoru, artróza ramenního kloubu s nekrózou hlavice humeru, chronická nestabilita v ramenním kloubu způsobená lézí rotátorové manžety a infekty po osteosyntézách zlomenin proximálního humeru [6,7,9]. V indikacích, kdy infekt není přítomen, se obvykle používá osteosyntéza jednotlivými šrouby či modelovanou dlahou, která je fixovaná šrouby do hřebene lopatky a do horní části humeru. Operační výkon je obvykle doplněn aplikací štěpu z lopaty kosti kyčelní a spongioplastikou. Důležité je správné nastavení polohy končetiny tak, aby nebylo příčinou bolestí a neomezovalo použití končetiny v běžném životě. Korektní poloha končetiny umožňuje, aby pacient dosáhl do úst, na přezku kalhot a na kontralaterální rameno a axilu. Nicméně se poloha artrodézy může lišit v závislosti na habitu konkrétního pacienta. I přes vhodnou polohu končetiny zůstává problémem trvalé přetížení lopatky, která se dostává do větší abdukce a rotace, než je fyziologický rozsah pohybu. Tento fakt způsobuje intermitentní bolesti po větší fyzické námaze. Naopak nevhodné postavení, kdy končetina nepohodlně visí u boku a lopatka odstává od trupu, vede k napětí scapulotorakálních svalů, které je spojené s trvalými chronickými bolestmi v rameni.

V případě těžké CHOM v oblasti ramenního pletence, vzdorující opakovaným léčebným zásahům, je metodou volby použití zevního fixatéru. I tato metoda je spojená s řadou komplikací. Může dojít k vzplanutí infekce kolem zavedených kuželových šroubů, v pozdním období dochází ke zlomeninám v místech otvorů po odstraněných kuželových šroubech, častěji v diafýze pažní kosti, poměrně časté jsou i únavové zlomeniny. Při nespolehlivém prohojení artrodézy mohou vzniknout paklouby [8]. Metoda není vhodná pro pacienty s vysokými nároky na statické zatížení horní končetiny, jako je chůze s berlemi apod. Obecně více komplikací je u artrodéz, kdy byla zcela odstraněna proximální část pažní kosti [8,10].

V rámci komplexní léčby CHOM, vedle zajištění kostní stability obvykle zevním fixatérem, je nutné odstranění všech nekrotických tkání, zlepšení prokrvení kosti sympatektomií či cévní rekonstrukcí a v případě perzistující kostní dutiny v defektu její vyplnění buď pasivními způsoby – Orrova metoda, kostní cement, spongioplastika, Garamycin, Septopal [11,12], nebo aktivní metodou – zakrytí defektu muskulokutánním lalokem místním či vzdáleným [13]. Stále platí, že chronický kostní zánět je imunopatologický proces, jehož přesná charakteristika dosud není zcela jasná [14]. Infekčním agens CHOM bývá nejčastěji Staphylococcus aureus vč. meticilin resistentních kmenů (MRSA), Escherichia colli, streptokoky skupiny B, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, salmonely, méně často gonokok [15,16,17].

Alternativou léčení CHOM ramenního kloubu je vedle artrodézy ramene také aplikace reverzní artroplastiky ramenního kloubu. Tuto operaci je nutné provést dvoufázově. V první době je resekováno osteomyelitické ložisko, defekt vyplněn cementem s antibiotikem (spacer) a teprve po zklidnění infektu je v druhé době aplikována endoprotéza. Reverzní artroplastika ramenního kloubu přináší zásadně lepší funkční výsledky, na druhé straně má podstatně větší riziko recidivy hnisání ve srovnání s artrodézou [6,8]. Reverzní kloubní náhrada ramene není vhodná pro pacienta, který požaduje od operované končetiny větší zátěž a plnou oporu.

Nejméně vhodnou alternativou léčení CHOM ramene je pouhá resekce hlavice pažní kosti. Chybějící hypomochlion znemožňuje aktivní elevaci a abdukci paže, obdobně jako při vysoké lézi brachiálního plexu. Tento stav často spojený s chronickými bolestmi je pro pacienta deprimující.

Závěr

Chronická osteomyelitida vyžaduje komplexní terapeutický přístup, ve kterém jsou chirurgické metody léčby dominantní. Artrodéza ramene zevním fixatérem je vyhrazena pro komplikované stavy po operacích proximálního humeru, kde selhaly předchozí pokusy o sanaci zánětlivého procesu. Tato metoda významně přispívá k definitivnímu řešení těchto závažných komplikací. Indikace je přísně individuální a je závislá na plném souhlasu dobře informovaného pacienta. Dobře provedená a spolehlivě zhojená artrodéza přináší stabilní a nebolestivé rameno umožňující plnou oporu o končetinu. I přes významně omezený rozsah pohybů artrodéza umožňuje provádět běžné úkony denní sebeobsluhy a řadu dalších i profesních činností.

MUDr. Miloš Král

Traumacentrum se spinální jednotkou

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: milos.kral@nemlib.cz