Komplikace a rizika chirurgie nádorů horní části zažívacího traktu (Foregut)
II. část: Žaludek

Súhrn

Úvod:
Cílem práce je posoudit přípustnou mortalitu a morbiditu spojenou s resekcemi žaludku pro karcinom.

Metodika:
Práce analyzuje údaje o nemocných s karcinomem žaludku z Národního onkologického registru České republiky a konfrontuje vlastní zkušenosti s komplikacemi a riziky spojenými s resekcí žaludku pro karcinom s údaji v odborném písemnictví z posledních let.

Výsledky:
Incidence rakoviny žaludku v České Republice (ČR) je v současnosti 15,1/100 000 obyvatel, mortalita 11,6 a prevalence 48,3. Resekce žaludku pro karcinom je závažnou operací. Přes zlepšující se chirurgickou techniku a taktiku a perioperační intenzivní péči je tento výkon stále spojen s významnou morbiditou a mortalitou. Na chirurgickém oddělení nemocnice a Komplexního onkologického centra v Novém Jičíně bylo v letech 2005–2012 operováno 286 nemocných s karcinomem žaludku. Ve skupině 172 radikálních R0 resekcí byla mortalita 3,5 % a celková morbidita 33,7 %. Z chirurgických komplikací byly nejčastější a nejvýznamnější pooperační pankreatitida (4,7 %) a dehiscence anastomózy (3,5 %). Z nechirurgických byly nejčastější respirační komplikace (4,7 %). Frekvence mortality a morbidity je srovnatelná s údaji publikovanými v odborném písemnictví. V chirurgické léčbě byla využívána i laparoskopie. Všechny operace jsou zahajovány diagnostickou laparoskopií k upřesnění stadia onemocnění a laparoskopický postup, nejčastěji ve formě laparoskopicky asistované resekce, byl užit u 60 pacientů (30 %). Laparoskopický postup byl preferován i u paliativních anastomóz. V morbiditě a mortalitě se mezi otevřenými a laparoskopickými výkony nejeví významné rozdíly a statistické vyhodnocení je plánováno po získání větších zkušeností.

Závěr:
Chirurgická léčba nádorů žaludku je v ČR prováděna zatím na velkém počtu pracovišť v malé frekvenci. Obecnými trendy ke zlepšování morbidity a mortality je využívání miniinvazivních postupů, Fast track programu a aplikace zásad High-volume centers. Dlouhodobá prognóza karcinomu žaludku je zásadně odvislá od pokročilosti onemocnění.

Klíčová slova:
karcinom žaludku – komplikace – rizika – výsledky

Úvod a klasifikace

Nejčastějším zhoubným nádorem žaludku je adenokarcinom, k vzácnějším patří gastrointestinální stromální tumor (GIST) a gastrointestinální lymfom, ostatní, např. mezenchymální zhoubné nádory, patří k raritám. Z hlediska lokalizace nádoru je nutno rozlišovat adenokarcinom v oblasti gastroezofageálního přechodu, tzv. karcinom kardie, který se dle Siewerta klasifikuje na: I – karcinom v Barrettově (distálním) jícnu, II – karcinom kardie a III – subkardiální (fundální) karcinom. První dva typy se přiřazují ke karcinomu jícnu. U karcinomu žaludku pak především z hlediska taktiky chirurgického výkonu rozlišujeme karcinom v proximální třetině žaludku (karcinom III – subkardiální (fundální) dle Siewertovy klasifikace), karcinom střední třetiny (těla) žaludku a karcinom v oblasti antra žaludku.

Dalším základním klasifikačním hlediskem je rozdělení na časný karcinom, kde je invaze tumoru omezena na mukózu či submukózu. Přesnější klasifikace s vazbou na pravděpodobnost lymfatického metastazování je obdobná jako u časného karcinomu jícnu. Pro pokročilý karcinom žaludku se od roku 1928 používá klasické rozdělení podle Borrmanna na I. až IV. typ.

Důležitá je histologická klasifikace, která dle doporučení WHO z roku 2000 rozlišuje tubulární, papilární, mucinózní, adenosquamózní a dlaždicobuněčný adenokarcinom. Jednotlivým typům buněk dle specifických kritérií odpovídá stupeň malignity (Grading G1-3), malobuněčný a nediferencovaný karcinom má klasifikaci G4 a tzv. karcinom z buněk typu pečetního prstence klasifikaci G3. Řadu let je užívána i Laurénova klasifikace, která rozlišuje dva typy nádoru. Intestinální je tvořen cylindrickým epitelem pravidelného uspořádání, nádor je poměrně ohraničený a má lepší prognózu než typ difúzní, který je tvořen nesourodými buňkami, často vzhledu pečetního prstence, je špatně ohraničený a roste infiltrativně. Dle platných všeobecně známých a užívaných klasifikačních schémat (7. vydání klasifikace nádorů AJCC z r. 2010) se karcinom žaludku zařazuje do TNM a klinických stadií. Podrobně jsou všechny tyto otázky rozvedeny v řadě zahraničních monografií i v domácím písemnictví [1–8].

Metodika

Epidemiologické údaje o nemocných s karcinomem žaludku v ČR jsou čerpány z Národního onkologického registru (NOR) [9], údaje o komplikacích a rizicích chirurgické léčby vycházejí z údajů v odborném písemnictví z posledních let a vlastních zkušenosti autorů.

Výsledky

Karcinom žaludku v České republice a vlastní zkušenosti.

Karcinom žaludku je jediným nádorem, jehož incidence celosvětově klesá, přesto je v některých zemích, zejména Latinské Ameriky, Asie a východní Evropy a ve skupinách obyvatel s nižší socioekonomickou úrovní, stále jedním z nejčastějších nádorů. Zvláštní situace je v Japonsku, kde přes vysoký endemický výskyt karcinomu žaludku dochází k poklesu mortality. Vysvětlením této situace je od 60. let minulého století zavedený endoskopický screening vedoucí k efektivní léčbě časných stádií nádoru. Celosvětové snižování incidence karcinomu žaludku se však nepřičítá zlepšení léčby, ale lepšímu konzervování potravin a změně stravovacích návyků. Zjistilo se, že riziko vzniku karcinomu zvyšují potraviny s vysokým obsahem soli a přítomností nitritu a nitrátů, naopak dieta s vysokým obsahem zeleniny a ovoce má protektivní význam.

Epidemiologické údaje týkající se výskytu nádorů žaludku v České republice jsou uvedeny v grafech. Graf 1 znázorňuje pokles incidence a mortality v průběhu posledních desetiletí. Graf 2 znázorňuje regionální rozdíly incidence nádoru žaludku v jednotlivých oblastech ČR. Při stanovení diagnózy zůstává přes veškeré medicínské pokroky vysoký podíl pokročilých stádií onemocnění (Graf 3). K nárůstu výskytu onemocnění dochází po 50. roce věku s maximem výskytu v sedmém deceniu, častěji jsou postiženi muži. Základní data o karcinomu žaludku, týkající se roku 2010, jsou v Tab. 1. Frekvenci primárních operací pro karcinom žaludku na chirurgických pracovištích v České republice podle dat z NOR ukazuje Graf 4. Z toho je patrné, že frekvence těchto operací na většině chirurgických oddělení je velmi malá a frekvenci alespoň 10 až 12 operací ročně (tj. jedna operace měsíčně) dosahují sotva dvě desítky pracovišť. V koncentraci této specializované péče jsou u nás tedy značné rezervy. Výsledek léčby je rozhodujícím způsobem ovlivněn pokročilostí nádoru v době stanovení diagnózy a zahájení léčby. Celosvětově udávané výsledky léčby se neliší od údajů v ČR získané z databáze NOR a u pokročilejších stádií onemocnění jsou přes veškerou léčbu špatné. Ze srovnání období let 2000 až 2003 a let 2004 až 2007 je patrné, že k významnějšímu zlepšení léčebných výsledků došlo pouze u 1. stádia onemocnění (Graf 5) [9,10].

V letech 2005–2012 bylo na Chirurgickém oddělení nemocnice a Komplexního onkologického centra v Novém Jičíně operováno 286 nemocných pro tumor žaludku, což představuje průměrně 35,75 operací ročně (Tab. 2, 3, Graf 6). U 271 nemocných se jednalo o karcinom a bylo provedeno 172 radikálních resekcí (R0) a 25 paliativních resekcí (R1-7, R2-18). Pracoviště je zaměřené na miniinvazivní chirurgii a laparoskopie byla využívána i u operací žaludku. V průběhu těchto let bylo ověřeno, že je laparoskopicky dobře proveditelná radikální resekce a lymfadenektomie dle zásad onkologické radikality, stejně jako u operace otevřené, při srovnatelné morbiditě a mortalitě. Všechny operace jsou zahajovány diagnostickou laparoskopií k upřesnění stadia onemocnění a laparoskopický postup, nejčastěji ve formě laparoskopicky asistované resekce, byl užit u 60 pacientů (30 %, totální gastrektomie – 45, subtotální resekce – 15). Totálně laparoskopických resekcí s minilaparotomií bylo 16, tj. 8 % (totální gastrektomie – 12, subtotální resekce – 4). Současně bylo provedeno laparoskopicky 5 klínových resekcí pro GIST. Laparoskopický postup byl preferován i u paliativních anastomóz. U zbylých 121 (62 %) nemocných byla resekce provedena otevřeně (totální gastrektomie – 65, subtotální resekce – 38, jiný typ resekce – 18). Tak náročné výkony, jako jsou resekce žaludku pro karcinom, se samozřejmě neobejdou bez komplikací. Jejich přehled v naší sestavě operovaných uvádějí Tab. 4 a 5 a Graf 7.

Rozsáhlé resekční výkony na žaludku byly ve velkém rozsahu umožněny v druhé polovině minulého století rozvojem moderní anestezie a kolemoperační péče. V klasické Rapantově monografii z roku 1956 [11] je uvedena sestava 654 resekcí žaludku pro gastroduodenální vřed z let 1946 – 1953 (81 operací ročně) s úmrtností 2,1 % a soubor 523 resekcí pro karcinom (1946 – 1952, 75 operací ročně) s úmrtností 9,3 %. Obecně se však v té době úmrtnost na tyto výkony pohybovala až ve dvouciferných číslech. Resekce žaludku byla a dodnes je považována za jakýsi “zlatý hřeb“ v paletě výkonů každého chirurga. S rozvojem moderní léčby gastroduodenálního vředu od 80. let minulého století však došlo k prudkému poklesu resekcí pro benigní choroby žaludku o více než 80 % [12] a resekční výkony na žaludku se postupně, až na výjimky, staly doménou onkochirurgie.

Komplikace (morbidita) po resekcích žaludku pro karcinom je klasifikována z různých hledisek. Nejčastěji dělíme komplikace na chirurgické a nechirurgické, jiné dělení rozlišuje komplikace na endoluminální (např. insuficience anastomózy, krvácení do traktu) a extraluminální (např. pankreatitis, intraabdominální absces) [2,5,7], zatím nejsou větší zkušeností s klasifikací komplikací v této oblasti dle Clavien-Dinda [13,14].

Mortalita a morbidita resekcí žaludku pro karcinom úzce souvisí s extenzitou chirurgického výkonu a rozsáhlé diskuze jak radikální má být operace, se dnes u nás ustálily na provádění subtotálních resekcí žaludku spolu s omentektomií u distální třetiny žaludku, přičemž resekční linie by měla být 2–5 cm a u difúzního typu až 8 cm od nádoru. V ostatních případech se provádí totální gastrektomie s omentektomií. Přínos extenzivních lymfadenektomií není pro přežívání stále jednoznačně prokázán, standardně se provádí lymfadenektomie I. kompártmentu (D1), tj. uzlin podél velkého a malého zakřivení. Přibývá argumentů, že D2 lymfadenektomii, tj. odstranění uzlin a tukové tkáně při horním okraji pankreatu od ligamentum hepatoduodenale až k hilu sleziny, je přínosem proti D1 lymfadenektomii za předpokladu, že je prováděna bez nutnosti splenektomie a distální resekce pankreatu s přijatelnou morbiditou a mortalitou. Toho se dosahuje, provádí-li se tyto výkony ve specializovaných centrech se zkušenostmi s větším počtem pacientů. D2 lymfadenektomie se stává i v našich podmínkách standardní součástí gastrektomie. Slezina se dnes zachovává s výjimkou přímého prorůstání tumoru do hilu [6,7,15,16].

Podstatnou roli ve výrazném zlepšení pooperační mortality a morbidity sehrál vedle zlepšení operační techniky a taktiky i pokrok v kolemoperační péči v posledních desetiletích. Pooperační úmrtnost je ve specializovaných centrech udávána mezi 2–5 %, a se stoupající extenzitou výkonu vzrůstá. Mezi nejobávanější komplikace patří dehiscence anastomózy, která je vyšší u ezofagojejunální spojky s průměrným výskytem 5–8 %, u gastrojejunálních anastomóz bývá výskyt nižší, kolem 2 %. Léčba závisí od rozsahu dehiscence. Základem konzervativní terapie je parenterální výživa, nazogastrická sonda a podání antibiotik. Podobně, jak je to popsáno u jícnu, se užívá i miniinvazivních postupů, především samoexpanzibilních krytých stentů. Chirurgická revize je nezbytná při mediastinitidě, peritonitidě a příznacích sepse. Uzávěr dehiscence či založení nové anastomózy nemá vysokou úspěšnost a často je nutné se spokojit jen s drenáží, případně zrušením spojky. Letalita této komplikace zůstává stále vysoká kolem 50 %. Méně častou komplikací je dehiscence duodenálního pahýlu. Názory na léčbu se různí, ale převažuje spíše konzervativní postup se zevní drenáží píštěle a u některých pacientů byl prokázán příznivý účinek podání somatostatinu a jeho derivátů. Nižší letalitu a pooperační morbiditu vykazují specializovaná centra s vyšším počtem prováděných operací. Princip „high volum“ nepochybně sehrává svou roli i v chirurgii karcinomu žaludku [2,3,5,6].

Od dob Rapantových nenajdeme, zejména v posledních dvou desetiletích, v našem odborném písemnictví mnoho prací, které by na vlastním materiálu analyzovaly mortalitu a morbiditu resekcí žaludku pro karcinom. Publikovaná sdělení jsou zaměřena převážně na takticko – technické aspekty resekcí [15,16,17,18,19] a hodně pozornosti bylo též věnováno problematice lymfadenektomie [20–24]. Velmi záslužným počinem je nové komplexní, moderní zpracování problematiky karcinomu žaludku v monografii J. Šimši a spolupracovníků, bohužel však bez uvedení rozboru vlastních zkušeností [7]. Zončova práce [25] srovnává v prospektivní randomizované studii kvalitu života po gastrektomii s rekonstrukci dle Rouxe proti „J“ rezervoáru, u kterého byla prokázána lepší kvalita života. Práce z I. chirurgické kliniky v Praze (26) z roku 2010 hodnotí dlouhodobé přežívání sestavy 191 operovaných z let 1998 – 2008. Ve skupině operovaných do 65 let byla pooperační mortalita 3,7 %, ve skupině starších 9,1 %. Morbidita souboru nebyla hodnocena. V pracích z I. chirurgické kliniky v Olomouci [27,28] je prezentována sestava 149 nemocných s karcinomem žaludku, resekce byla provedena u 128 nemocných s mortalitou 1,6 %. Z pooperačních komplikací se vyskytla dehiscence jícnové anastomózy v 7,3 %, subfrenický absces v 1,6 % a pooperační adhezivní ileus v 0,8 %. Z téhož pracoviště byl vyhodnocen soubor 14 pacientů s limitovanou resekcí karcinomu gastroezofageální junkce [29]. Mortalita u těchto starších polymorbidních nemocných byla 7 % a dehiscence v anastomóze se vyskytla v 28 %.

Postupně se vyvíjí názor na užití laparoskopie u operací pro karcinom žaludku. Laparoskopie se často využívá ke zpřesnění stagingu. Řada chirurgů zahajuje každou operaci laparoskopií, aby vyloučili generalizaci, zejména karcinózu peritonea, a v případě pozitivního nálezu tak nemocného ušetřili laparotomie. Zkušenými laparoskopickými chirurgy jsou dnes proveditelné jak paliativní, tak radikální operace při karcinomu žaludku při splnění všech onkologických požadavků jako u otevřené operace při srovnatelné mortalitě a morbiditě [1,14,30, 31, 32,33]. Výkon je možno provést laparoskopicky celý či jen jeho určitou fázi (laparoskopicky asistovaná operace). Výhodou tohoto postupu jsou obecné přednosti miniinvazivních výkonů (menší bolest, kratší hospitalizace a rekonvalescence atd.). K nevýhodám patří delší operační čas, větší finanční náročnost a nutnost vysokého stupně erudice chirurga v laparoskopii. Chirurgické oddělení v Novém Jičíně patří mezi několik pracovišť v ČR, kde se tyto výkony rovněž provádějí [34–38]. Nadále jsou upřesňována kritéria pro užití laparoskopie, kde musí převažovat přínos pro nemocného, je třeba zohledňovat pokročilost nádoru, habitus, rizikovost a přání nemocného a stejně tak erudici a náhled chirurga. Vždy na prvním místě je třeba respektovat v maximální míře prospěch pro nemocného. Laparoskopie má nepochybně perspektivu v širším využívání i v našich podmínkách, zejména v centrech, kam by měly být tyto operace soustřeďovány.

Závěr

Přes zlepšující se chirurgickou techniku a taktiku a perioperační intenzivní péči je resekce žaludku pro karcinom stále spojena s významnou morbiditou a mortalitou. Na chirurgickém oddělení nemocnice a Komplexního onkologického centra v Novém Jičíně bylo v letech 2005–2012 operováno 286 nemocných s karcinomem žaludku. Ve skupině 172 radikálních R0 resekcí byla mortalita 3,5 % a celková morbidita 33,7 %. Z chirurgických komplikací byly nejčastější a nejvýznamnější pooperační pankreatitida (4,7 %) a dehiscence anastomózy (3,5 %). Z nechirurgických byly nejčastější respirační komplikace (4,7 %). Frekvence mortality a morbidity je srovnatelná s údaji publikovanými v odborném písemnictví. V chirurgické léčbě byla využívána i laparoskopie. Všechny operace jsou zahajovány diagnostickou laparoskopií k upřesnění stádia onemocnění a laparoskopický postup, nejčastěji ve formě laparoskopicky asistované resekce, byl užit u 60 pacientů (30 %). Laparoskopický postup byl preferován i u paliativních anastomóz. V morbiditě a mortalitě se mezi otevřenými a laparoskopickými výkony nejeví významné rozdíly a statistické vyhodnocení je plánováno po získání větších zkušeností.

Chirurgická léčba nádorů žaludku je v ČR prováděna zatím na velkém počtu pracovišť v malé frekvenci. Obecnými trendy ke zlepšování morbidity a mortality je využívání miniinvazivních postupů, Fast track programu a aplikace zásad High-volume centers. Dlouhodobá prognóza karcinomu žaludku je zásadně odvislá od pokročilosti onemocnění.

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika FN a LFUP Olomouc

a Chirurgické oddělení nemocnice a KOC Nový Jičín

e-mail: miloslavduda@klikni.cz