Pilonidální sinus – diagnóza na pomezí všeobecné a plastické chirurgie

Pilonidal sinus – diagnosis at the intersection of general and plastic surgery

Introduction:
Pilonidal sinus predominantly affects young patients. Improper treatment results in long-term restrictions in everyday life and incapacity for work. The aim of the study was to find out what the results and current treatment options of pilonidal sinus are. Material and methods: This is a retrospective analysis of 67 patients treated at the Department of Surgery of the Second Medical Faculty of Charles University and Motol Hospital in the period 2010−2013. We evaluated the type of surgery and infectious complications in the wound, as well as age, sex, BMI, smoking, employment of the patients, duration of wound drainage, length of hospital stay, time required to complete healing of the surgical wound, the surgeon’s erudition and disease recurrence. Results: 50 (75%) patients underwent primary closure in the midline, Limberg flap was used in 15 (22%) patients. In 2 (3%) patients, the wound was left without suture. In the group of patients who had not undergone flap reconstruction, secondary wound healing occurred in 20 (40%) patients. In the group of patients where flap reconstruction was used, secondary healing occurred in 3 patients (20%). Relapse of the disease within one year occurred in the group of patients with primary suture in the midline in 4 (8%) patients; other patients had no recurrence. Conclusion: According to our experience as well as literary data, the treatment of choice is the extirpation of the sinus with primary suture beyond the midline using a flap reconstruction technique. Key words: pilonidal sinus − flap reconstruction − complication

Autoři: F. Pazdírek ¹; M. Kouda ¹; Z. Jech ¹; L. Frajer ²; J. Hoch J ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc. ¹; Oddělení plastické chirurgie, Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, vedoucí lékař: MUDr. R. Kufa ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 11, s. 545-548.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Pilonidální sinus je onemocnění převážně mladých pacientů, při nesprávném ošetření způsobující dlouhodobé omezení v běžném životě a pracovní neschopnost. Cílem sdělení bylo zjistit, jaké jsou výsledky a současné možnosti léčby pilonidálního sinu. Materiál a metodika: Jedná se o retrospektivní analýzu 67 pacientů z Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol z let 2010−2013. Byl hodnocen typ chirurgického výkonu a infekční komplikace v ráně, dále věk, pohlaví, BMI, kouření, zaměstnání nemocných, doba drenáže rány, délka hospitalizace, doba nutná k úplnému zhojení operační rány, erudice operatéra a recidiva onemocnění. Výsledky: U 50 (75 %) pacientů byla po exstirpaci sinusu provedena primární sutura ve střední čáře, u 15 (22 %) pacientů bylo užito Limbergova laloku. U 2 (3 %) pacientů byla rána ponechána bez sutury. Ve skupině nemocných, u kterých nebyla užita rekonstrukce lalokem, došlo k sekundárnímu hojení rány u 20 (40 %) pacientů. Ve skupině pacientů, u kterých byl užit lalokový posun, došlo sekundárnímu hojení u 3 (20 %) pacientů. K recidivě onemocnění do jednoho roku došlo ve skupině pacientů s primární suturou ve střední čáře u 4 (8 %) nemocných, u ostatních nemocných k recidivě nedošlo. Závěr: Dle vlastní zkušenosti i dle literárních údajů je při chronickém pilonidálním sinu doporučena exstirpace celého ložiska s primární suturou mimo střední čáru za využití některé z lalokových rekonstrukcí. Klíčová slova: pilonidální sinus − rekonstrukce lalokem – komplikace

Úvod

Pilonidální sinus je relativně časté onemocnění. Incidence se udává 26 na 100 000 obyvatel. Postiženi jsou převážně mladí lidé, muži dvakrát častěji než ženy. V České republice je ročně hospitalizováno 1500 pacientů s touto diagnózou. Onemocnění vychází z vlasových folikulů sakrokokcygeální oblasti. Má formu akutní, kdy se jedná o absces, a formu chronickou, pro kterou je typický secerující sinus vystlaný dlaždicovým epitelem s kožními adnexy. Onemocnění se řeší nejčastěji v rámci všeobecné chirurgie. Plastický chirurg se setkává s onemocněním v případě rozsáhlých a recidivujících lézí. Traduje se, že je to onemocnění se špatnými léčebnými výsledky, přesto z výsledků velkých souborů je zřejmé, že při dodržení vhodného postupu jsou pooperační komplikace − infekce a recidivy − relativně zřídkavé. Dle literárních údajů je nejvhodnějším způsobem řešení lalokový posun. Problémem může být, že všeobecný chirurg nemá s lalokovými posuny větší zkušenosti, léze proto řeší převážně excizí a primární suturou ve střední čáře. Protože součástí našeho pracoviště je oddělení plastické chirurgie, položili jsme si otázku, jaká je situace na našem pracovišti, jaké jsou aktuálně doporučené možnosti řešení a zda je to onemocnění příslušné všeobecné či spíše plastické chirurgii.

Materiál a metodika

Provedli jsme retrospektivní analýzu pacientů operovaných na našem pracovišti. Do souboru jsme zařadili 67 pacientů, kteří byli operováni pro chronický pilonidální sinus v rozmezí let 2010 až 2013. Hlavním cílem bylo zhodnotit typ chirurgického výkonu a infekční komplikace v ráně. Dále jsme sledovali věk, pohlaví, BMI, kouření, zaměstnání nemocných, dobu drenáže rány, délku hospitalizace, dobu nutnou k úplnému zhojení operační rány (nebo dobu do odstranění stehů) a erudici operatéra. Hledali jsme souvislost mezi typem výkonu, kouřením, hodnotou BMI, erudicí chirurga a počtem komplikací. Sledovali jsme, zda během roku nedošlo k recidivě onemocnění.

Výsledky

V souboru bylo 50 mužů, 17 žen, věkový průměr pacientů byl 31 let. Průměrné BMI pacientů bylo 27 (21−40). Kuřáků bylo 35, nekuřáků 32. Z profesí byli zastoupeni nejčastěji studenti a počítačoví experti, celkem 28 (42 %) pacientů.

Nejdůležitější výsledky jsou uvedeny přehledně v tabulce (Tab. 1). Celkově bylo operováno 67 pacientů. U všech pacientů byla provedena kompletní exstirpace ložiska. U 50 (75 %) pacientů byla provedena primární sutura ve střední čáře, u 15 (22 %) pacientů byl použit Limbergův lalok. U 2 (3 %) pacientů byla rána ponechána bez sutury.

Provedený výkon, způsob hojení, recidiva onemocnění, doba nutná ke zhojení rány
Tab. 1: Surgical procedure, healing, disease recurrence, time needed to heal — **Tab. 1. Provedený výkon, způsob hojení, recidiva onemocnění, doba nutná ke zhojení rány Tab. 1: Surgical procedure, healing, disease recurrence, time needed to heal**

Ve skupině nemocných, u kterých nebyla užita rekonstrukce lalokem, došlo k sekundárnímu hojení rány u 20 (40 %) pacientů. Ve skupině pacientů, u kterých byl užit lalokový posun, došlo k sekundárnímu hojení u 3 (20 %) pacientů. Doba nutná ke zhojení byla v prvé skupině průměrně 23 dnů, v druhé skupině 18 dnů. U pacientů, u kterých byla rána ponechána bez primární sutury, se rána zhojila za 48 dnů. K recidivě onemocnění do jednoho roku došlo ve skupině pacientů s primární suturou ve střední čáře u 4 (8 %) nemocných, u ostatních nemocných k recidivě nedošlo. 22 (59 %) pacientů kuřáků se zhojilo nekomplikovaně, u nekuřáků ke komplikacím nedošlo u 20 (67 %). U pacientů s BMI menším než 25 se bez komplikace zhojilo 16 (64 %), s BMI v rozmezí 25−30 18 (62 %) a pacientů s BMI nad 30 8 (62 %). Pokud operoval atestovaný chirurg, bez komplikace se zhojilo 22 (73 %) pacientů, pokud neatestovaný 20 (54 %).

Průměrná délka hospitalizace byla 4 dny. Drenáž byla použita u 92 % pacientů. Drén byl ponechán v průměru 3 dny.

Diskuze

Pilonidální sinus (Obr. 1) je onemocnění získané, lokalizované v sakrokokcygeální oblasti. V této lokalizaci nacházíme také vrozenou dermoidní cystu, obě formy onemocnění lze rozlišit na základě histologického vyšetření. Pilonidální sinus je onemocnění převážně mladých pacientů, řidičů z povolání, odtud název jeepová nemoc. Nyní se setkáváme se zvýšeným výskytem tohoto onemocnění i u studentů a počítačových expertů. Diagnóza je zřejmá z klinického vyšetření, při pochybnostech o rozsahu léze je možné sinus zobrazit fistulografií či magnetickou rezonancí (Obr. 2). Průběh může být zcela asymtomatický a pak je na místě jen sledování. Pokud je onemocnění symtomatické, je nutná léčba, která je převážně chirurgická. Při nesprávném ošetření způsobuje toto onemocnění významnou morbitidu a pracovní neschopnost.

Sinus pilonidalis, chronická faze onemocnění, patrná zevní píštěl
Fig. 1: Pilonidal sinus, chronic phase of the disease, external phistula — **Obr. 1. Sinus pilonidalis, chronická faze onemocnění, patrná zevní píštěl Fig. 1: Pilonidal sinus, chronic phase of the disease, external phistula**

Objemný pilonidální sinus zobrazený fistulografií
Fig. 2: Large pilonidal sinus displayed by fistulography — **Obr. 2. Objemný pilonidální sinus zobrazený fistulografií Fig. 2: Large pilonidal sinus displayed by fistulography**

Lalok dle Limberga - schéma
Fig. 3: Limberg flap- scheme — **Obr. 3. Lalok dle Limberga - schéma Fig. 3: Limberg flap- scheme**

V akutní fázi onemocnění se doporučuje incize a drenáž abscesového ložiska [1].

Obr. 4a: Lalok dle Limberga – peroperační fotografie, stav po odstranění sinu a příprava laloku
Fig. 4a: Limberg flap – peroperative photo, situation after the removal of sinus and preparation of flap — Obr. 4a: Lalok dle Limberga – peroperační fotografie, stav po odstranění sinu a příprava laloku Fig. 4a: Limberg flap – peroperative photo, situation after the removal of sinus and preparation of flap

Obr. 4b: Lalok dle Limberga – peroperační fotografie, výsledný stav po plastice
Fig. 4b: Limberg flap – peroperative photo, outcome after flap reconstruction — **Obr. 4b: Lalok dle Limberga – peroperační fotografie, výsledný stav po plastice Fig. 4b: Limberg flap – peroperative photo, outcome after flap reconstruction**

V chronické fázi onemocnění je možné provést otevření sinu, exkochleaci, event. marsupializaci a ponechat ložisko k sekundárnímu hojení. Další možností je kompletní excize ložiska s primární suturou. V případě primární sutury je zhojení rány výrazně rychlejší. Počet infekčních komplikací onemocnění je shodný v obou případech, při otevřeném hojení je mírně nižší výskyt recidiv onemocnění [2,3,4]. Primární sutura může být provedena ve střední čáře s mobilizací okrajů či mimo střední čáru za použití některé z rekonstrukcí dle Limberga. Předpokladem nekomplikovaného zhojení je lalokový posun bez tahu a dobré prokrvení laloku. Rekonstrukce lalokem přináší výrazně nižší počet komplikací ve srovnání se suturou ve střední čáře, s nižším výskytem infekčních komplikací a recidiv onemocnění [3]. To potvrdil i náš soubor. Tam, kde byla provedena exstirpace ložiska s primární suturou ve střední čáře, došlo ke komplikacím v ráně u 40 % pacientů. Tam, kde byla provedena rekonstrukce pomocí lalokového posunu, došlo ke komplikacím u 20 % nemocných. Způsobů, jak provést rekonstrukci za pomoci laloku, byla vytvořena celá řada. Pro všechny tyto metody je společná sutura mimo střední čáru, sutura bez napětí a vyrovnání intergluteální rýhy. Z lalokových rekonstrukcí se nejčastěji užívá Limbergův lalok, Obr. 3, 4a, 4b, či jeho modifikace [5,6]. Principem metody je široká rhomboidní excize celého ložiska a přilehlého tuku až na sakrální fascii. Následně se vytvoří lalok z kůže a podkoží a posune se do místa defektu. Také lalok dle Karydakise, resp. její modifikace dle Bascoma, přináší dobré výsledky [7]. Metoda spočívá v označení místa dotyku hýždí, v asymetrické excizi ložiska s minimem přiléhajícího tuku, vynecháním úseku nad konečníkem, vytvoření 1 cm vysokého laloku z protilehlé strany, přetažení laloku a překrytí defektu. Ve srovnání s Limbergovým lalokem je tento výkon technicky snazší, operační čas je proto kratší. Infekční komplikace a počet recidiv jsou u obou metod podobné. Obě metody jsou srovnatelné [8,9,10] a volba mezi nimi by měla být spíše dle typu defektu. Pro rozsáhlé, hluboko a široce zasahující léze se zdá být vhodnější lalok dle Limberga [10]. Další možností je rekonstrukce V-Y či transpoziční lalok (Obr. 5,6) [11]. Při rozsáhlejších defektech a u imunokompromitovaných nemocných je vhodné použít svalový rotovaný lalok, protože je lépe vaskularizován (Obr. 7). K dobrému výsledku operace je nezbytné zvládnutí příslušné techniky. Protože se zdánlivě jedná o jednoduchý výkon, bývá svěřován neatestovaným chirurgům, což může přispívat ke zvýšenému počtu komplikací a recidiv. Z našeho souboru vyplývá, že pokud operoval erudovaný chirurg, výsledky byly mnohem lepší. Důležitá je také zkušenost chirurga s lalokovými plastikami. Při malé zkušenosti s touto metodou je lépe svěřit pacienta do péče plastického chirurga. Doporučuje se užít profylaktická antibiotika, ale dostatečný důkaz chybí. Je zajímavé, že drenáž po výkonu nesníží počet infekčních komplikací [12]. Kouření ani obezita neovlivňují hojení. Přesto u obézních pacientů je pozorován vyšší výskyt onemocnění [13]. V našem souboru měly oba faktory na hojení vliv negativní. Z nechirurgických technik je nutno zmínit depilaci [14], která má význam spíše v prevenci onemocnění. Užití fenolu se dnes nedoporučuje pro možný zvýšený výskyt infekčních komplikací [15].

V-Y posun - schéma
Fig. 5: V-Y advancement flap - scheme — **Obr. 4. V-Y posun - schéma Fig. 5: V-Y advancement flap - scheme**

Transpoziční lalok - schéma
Fig. 6: Transposition flap - scheme — **Obr. 5. Transpoziční lalok - schéma Fig. 6: Transposition flap - scheme**

Lalokový posun za použití svalu - schéma
Fig. 7: Muscle flap reconstruction - scheme — **Obr. 6. Lalokový posun za použití svalu - schéma Fig. 7: Muscle flap reconstruction - scheme**

Závěr

Pilonidální sinus je onemocnění převážně mladých pacientů, při nesprávném ošetření způsobující dlouhodobé omezení v běžném životě a pracovní neschopnost. K ošetření se doporučuje provést exstirpaci celého ložiska s primární suturou, která výrazně zkracuje dobu zhojení. Primární sutura je možná ve střední čáře, ta je ale spojena s vysokým počtem infekčních komplikací. Je proto vhodnější provést primární suturu mimo střední čáru za využití některé z lalokových rekonstrukcí. Při malé zkušenosti s touto metodou je lépe svěřit pacienta do péče plastického chirurga. Dle literatury kouření ani obezita neovlivňují zhojení, na rozdíl od naší zkušenosti, kdy kouření mělo na hojení negativní vliv.

MUDr. Filip Pazdírek

Nikoly Tesly 7

160 00 Praha 6

e-mail: filip.pazdirek@fnmotol.cz

Zdroje

1. Parades V, et al. Pilonidal sinus disease. J Visc Surg 2013;150:237−47.

2. McCallum I, et al. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;19;336(7649):868−871.

3. Al-Khamis A, et al. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD006213.

4. Horwood J, et al. Primary closure or rhomboid excision and Limberg flap for the management of primary sacrococcygeal pilonidal disease? A meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis 2012;14:143−151.

5. Kaya B, et al. Modified Limberg transposition flap in the treatment of pilonidal sinus disease. Tech Coloproctol 2012;16:55−59.

6. Akin M, et al. Comparsion of the classic Limberg flap and modified Limberg flap in the treatment of pilonidal sinus disease: a retrospective analysis of 416 patients. Surg Today 2010;40:757−762.

7. Anderson J, et al. Day-case Karydakis Flap for pilonidal sinus. Dis Colon Rectum 2007;51:134−138.

8. Bessa S, et al. Comparison of short-term results between the modified Karydakis flap and the modified Limberg flap in the management of pilonidal sinus disease: a randomized controllet study. Dis Colon Rectum 2013;56:491−498.

9. Guner A, et al.Limberg flap versus Bascom cleft lift techniques for sacrococcygeal pilonidal sinus: prospective, randomized trial World J Surg 2013;37:2074−2080.

10. Can M, et al. Multicenter prospective randomized trial comparing modified Limberg flap transposition and Karydakis flap reconstruction in patients with sacrococcygeal pilonidal disease. Am J Surg 2010;200:318−327.

11. Fatih A, et al. Comparsion of the limberg flap with the V-Y flap technique in the treatment of pilonidal disease. J Korean Surg Soc 2013;85:63−67.

12. Milone, et al . The role of drainage after excision and primary closure of pilonidal sinus: a meta-analysis, Tech Coloproctol 2013;17:625−630.

13. Sievert H, et al.The influence of lifestyle (smoking and body mass index) on wound healing and long-term recurrence rate in 534 primary pilonidal sinus patients, Int J Colorectal D 2013;28:1555−1562.

14. Girgin M, et al. Minimally invasive treatment of pilonidal disease: crystallized phenol and laser depilation. Int Surg 2012;97:288−292.

15. Schneider IH, et al. Treatment of pilonidal sinuses by phenol injections. Int J Colorectal Dis 1994;9:200−202.