Disekční a koagulační technika – má vliv na výsledky totální tyreoidektomie?

Souhrn

Úvod:
Šetrná disekce a dokonalá hemostáza jsou důležitým aspektem totální tyreoidektomie. Standardně se používá monopolární koagulace a podvazy cév, alternativně koagulace bipolární pinzetou. Cílem práce je posoudit, zda kompletní hemostáza bipolární pinzetou bez užití ligatur je k ošetření krvácení bezpečnější a vhodnější než monopolární elektrokoagulace a ligace cév během totální tyreoidektomie.

Materiál a metodika:
Do studie bylo zařazeno 118 pacientů s onemocněním štítné žlázy, kteří podstoupili totální tyreoidektomii. U 82 pacientů byla použita monopolární elektrokoagulace, u 36 pacientů bipolární pinzeta. U všech pacientů byl prospektivně sledován výskyt pooperačních komplikací spojených s totální tyreoidektomií (pooperační krvácení, obrna zvratného nervu, porucha funkce příštítných tělísek). Doba sledování (operace – poslední kontrola) činila 6 měsíců.

Výsledky:
Výsledky práce potvrdily u totální tyreoidektomie srovnatelnou bezpečnost užití bipolární pinzety a monopolární elektrokoagulace. Mezi oběma soubory pacientů nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v incidenci jednolivých pooperačních komplikací. Incidence pooperačních komplikací byla v celém souboru srovnatelá s incidencí udávanou v literatuře.

Závěr:
Použitím bipolární pinzety při totální tyreoidektomii lze dosáhnout stejně efektivní hemostázy jako při koagulaci monopolární pinzetou a podvazy, bez zvýšení rizika ostatních operaci specifických komplikací (obrna zvratného nervu, porucha funkce příštítných tělísek). Výskyt pooperačních komplikací závisí zejména na zkušeností operatéra, charakteru onemocnění štítné žlázy a povahy a rozsahu vlastního chirurgického výkonu.

Klíčová slova:
totální tyreoidektomie – pooperační krvácení – monopolární elektrokoagulace, bipolární pinzeta – pooperační komplikace

ÚVOD

Onemocnění štítné žlázy patří mezi nejčastější endokrinopatie a podle současných odhadů postihuje 5–7 % populace. Standardním výkonem pro převážnou většinu benigních i maligních onemocnění je dnes totální tyreoidektomie (TTE). Pro bezpečný průběh operace a minimalizaci rizika pooperačních komplikací je zcela zásadní dokonalá hemostáza v průběhu celého výkonu. Pooperační krvácení vyžadující chirurgickou revizi je relativně vzácnou, ale nebezpečnou komplikací, která se vyskytuje přibližně u 1 % nemocných po TTE [1]. Nedokonalá kontrola krvácení během TTE významně zvyšuje riziko poranění zvratného nervu (NLR) a poruchy funkce příštítných tělísek (hypoparatyreóza). Obě uvedené komplikace mohou být přechodného nebo trvalého rázu. Přechodná obrna NLR je popisována u 3,6 % nemocných po TTE, trvalá obrna NLR s frekvencí okolo 1 % [2–8]. Poškození příštítných tělísek vede k rozvoji hypokalcemie s různě vyjádřenými tetanickými projevy. Přechodná a krátkodobá hypokalcemie bez klinických příznaků není považována za hypoparatyreózu a spontánně odezní. Tento druh hypokalcemie se po operacích štítné žlázy pozoruje u 60–80 % operovaných a nepatří mezi komplikace tyreoidální chirurgie [9]. Přechodná hypoparatyreóza se vyskytuje přibližně u 10 % nemocných po TTE, incidence trvalé hypoparatyreózy s nutnou terapií déle než půl roku od operace se v literatuře udává s frekvencí 1–5 % [10, 11].

Vedle standardně používané monopolární elektrokoagulace s podvazem cév lze kompletní hemostázu v průběhu TTE provést bipolární koagulací (bipolární pinzeta, BiClamp, LigaSure) nebo harmonickým skalpelem. Hlavní výhodou těchto moderních koagulačních režimů ve srovnání s monopolárním elektrokauterem je dosažení přesného řezu a cíleně vedené koagulace s minimálním rizikem termického poškození okolních tkání. Díky kompletní hemostáze bez použití podvazů odpadá u těchto moderních koagulačních režimů kromě toho riziko iatrogenní ligace NLR. Recentně publikované studie v zahraničním tisku potvrzují u TTE srovnatelnou bezpečnost harmonického skalpelu a LigaSure s monopolární elektrokoagulací a udávají zkrácení délky operačního výkonu až o 20 % [12–14]. Dosud existuje však jen velmi málo komparativních studií konfrontujících monopolární elektrokoagulaci s bipolární pinzetou, která má výhody moderních koagulačních režimů a současně nezvyšuje přímé náklady na operaci [15]. Naše práce srovnává vliv použité koagulační techniky (monopolární elektrokoagulace vs. bipolární pinzeta) při TTE na frekvenci výskytu pooperačních komplikací. Cílem práce je posoudit, zda kompletní hemostáza bipolární pinzetou bez užití ligatur je k ošetření krvácení bezpečnější a vhodnější než monopolární elektrokoagulace a ligace cév během TTE.

MATERIÁL A METODIKA

Do studie bylo zařazeno 118 pacientů s onemocněním štítné žlázy, kteří podstoupili TTE na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole v období od února do července 2013. Podle použité koagulační techniky při TTE byli pacienti rozděleni do dvou souborů – soubor A (hemostáza monopolární elektrokoagulací s podvazem cév, generátor VallayLab Force FX, monopolární koagulace ERBE, model ECO-LINE, 82 pacientů) a soubor B (kompletní hemostáza bipolární pinzetou, generátor VallayLab Force FX, bipolární pinzeta ERBE, model Classic bayonet, 36 pacientů). Oba studované soubory byly po chirugické stránce (věk, pohlaví, histopatologická diagnóza, retrosternální uložení štítné žlázy) srovnatelné (Tab. 1). Podmínkou zařazení do sestavy bylo předoperační laryngoskopické vyšetření k posouzení správné hybnosti hlasivek. Žádný pacient ze studovaného souboru se v předoperačním období neléčil pro onemocnění příštítných tělísek a neměl projevy klinické ani laboratorní hypokalcemie z jiných příčin. Všechny operace byly provedeny zkušenými tyreoidálními chirurgy, kteří provádějí 40–100 TTE ročně. K porovnání obou koagulačních modalit byl u všech pacientů prospektivně sledován výskyt pooperačních komplikací spojených s TTE – pooperační krvácení, obrna NLR a porucha funkce příštítných tělísek. Do statistického zpracování byla zahrnuta pouze pooperační krvácení vyžadující chirurgickou revizi. Indikací k chirurgické revizi byly vysoké odpady z Redonova drénu (vedle množství byla sledována zejména dynamika odpadů) a hematom v ráně s incipientními známkami mechanického syndromu. K diagnostice a posouzení iatrogenního poškození NLR bylo u pacientů s pooperačně vzniklou dysfonií provedeno laryngoskopické vyšetření a na jeho základě stanoven léčebný postup – urgentní revizní operace s mikrochirurgickou resuturou NLR (výkon do 24 hodin od TTE) nebo konzervativní terapie (kortikoidy, vitaminoterapie, ambulatní péče hlasového specialisty). K diagnostice hypoparatyreózy bylo u všech pacientů první a druhý pooperační den provedeno biochemické vyšetření ke stanovení hladiny celkového a ionizovaného kalcia v séru a dále fyzikální vyšetření k odhalení latentní tetanie (provokační testy – Chvostkův a Trousseaův příznak). Přechodná (pooperační) hypoparatyreóza byla definována jako kombinace akutních tetanických příznaků a laboratorních změn s poklesem celkového kalcia v séru pod 2 mmol/l a ionizovaného kalcia pod 1,05 mmol/l (hypokalcemie). Terapie hypoparatyreózy spočívala v substituci vápníku podáním perorálních, méně často parenterálních přípravků, někdy v kombinaci s užíváním preparátů vitaminu D. Pokud nedošlo k úpravě hypokalcemie a vymizení tetanických příznaků v intervalu 6 měsíců od operace, byla přechodná hypoparatyreóza přehodnocena na trvalou. Pacienti s pooperační komplikací (obrna NLR, hypoparatyreóza) byli pozváni s odstupem 3 a 6 měsíců od operace ke kontrole do endokrinochirurgické poradny k zhodnocení závažnosti komplikace (přechodná/trvalá). Při kontrole bylo vždy provedeno fyzikální, biochemické a kontrolní laryngoskopické vyšetření.

Ke statistické analýze byly použity kontingenční tabulky (porovnání jednolivých pooperačních komplikací) a Studentův T-test (porovnání délky operace).

VÝSLEDKY

Celkem bylo provedeno 118 TTE, z toho 82 monopolárních elektrokoagulací (soubor A) a 36 bipolární pinzetou (soubor B). Průměrný věk nemocných byl 55,2 roku (±15,3), celkem bylo zařazeno 18 mužů a 100 žen, z celkového počtu TTE (n=118) bylo provedeno 18 výkonů (15,3 %) pro retrosternální strumu. Statistické zpracování neprokázalo významný rozdíl ve výskytu pooperačních komplikací (pooperační krvácení, obrna NLR a porucha funkce příštítných tělísek) mezi oběma soubory pacientů. Pooperační krvácení vyžadující chirurgickou revizi bylo zastiženo u 1 pacienta ze souboru A (1,22 %) a u žádného pacienta ze souboru B (Graf 1). Jednostranná obrna NLR byla v souboru A diagnostikována v 1 případě (1,22 %). Pacient byl indikován k urgentní operační revizi s následnou mikrochirurgickou resuturou iatrogenně přerušeného průběhu NLR. Při laryngoskopické kontrole 3 a 6 měsíců od resutury byla hybnost hlasivky jen částečně obnovena a dysfonie perzistuje při fonaci hlubokých tónů (hodnoceno jako trvalá obrna NLR). Obdobně v souboru B byla jednostranná obrna NLR diagnostikována v 1 případě (2,78 %). Na základě laryngoskopického vyšetření byl doporučen konzervativní postup (kortikoidy, vitaminoterapie, ambulantní péče hlasového specialisty). Při kontrole 3 a 6 měsíců od operace byla hybnost hlasivky kompletně obnovena včetně abdukce hlasivky a dysfonie zcela vymizela. Nález byl hodnocen jako přechodná obrna NLR. (Graf 2). Přechodná (asymptomatická) hypokalcemie byla zjištěna pouze u 3 pacientů (3,66 %) v souboru A a u 1 pacienta (2,78 %) v souboru B. Incidence přechodné hypoparatyreózy byla 4,88 % (4 pacienti) v souboru A a 2,78 % (1 pacient) v souboru B. Trvalá hypoparatyreóza byla diagnostikována u 1 pacienta (1,22 %) v souboru A a shodně u 1 pacienta (2,78 %) v souboru B (Graf 3). Průměrná délka operace byla 84,6 minuty (46–180) při použití monopolární elektrokoagulace a 86,6 minuty (30–145) při použití bipolární pinzety (Tab. 2). Statisticky nebyl potvrzen významný rozdíl v délce operace mezi oběma koagulačními režimy.

DISKUZE

Totální tyreoidektomie je standardním výkonem pro převážnou většinu benigních i maligních onemocnění štítné žlázy. Pro bezpečný průběh operace a minimalizaci rizika pooperačních komplikací je zcela zásadní důkladná kontrola krvácení během celého výkonu. Vedle standardně používané monopolární elektrokoagulace s podvazem cév lze provést kompletní hemostázu bipolární koagulací (bipolární pinzeta, BiClamp, LigaSure) nebo harmonickým skalpelem. Hlavní výhodou těchto moderních koagulačních režimů ve srovnání s monopolární elektrokoagulací je efektivní hemostáza s minimálním rizikem termického poškození okolních tkání. V práci byly srovnávány dva odlišné koagulační režimy (monopolární elektrokoagulace vs. bipolární pinzeta) u TTE na souboru 118 pacientů. Sledovaným parametrem pro obě koagulační modality byl výskyt pooperačních komplikací spojených s TTE (pooperační krvácení, obrna NLR a porucha funkce příštítných tělísek) a délka operace.

Výskyt pooperačních komplikací spojených s TTE byl v celém souboru (n=118) srovnatelný s incidencí udávanou v literatuře [1,4,5,11,16]. Výsledky práce potvrdily u TTE srovnatelnou bezpečnost užití bipolární pinzety s monopolární elektrokoagulací. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v incidenci jednotlivých pooperačních komplikací mezi oběma koagulačními režimy. Výsledky práce jsou v souladu s výsledky recentně publikovaných studií v zahraničním tisku. Tyto práce prokazují u TTE srovnatelnou bezpečnost moderních koagulačních režimů (LigaSure, harmonický skalpel) s monopolární elektrokoagulací a zdůrazňují význam erudice a zkušenosti operatéra (pečlivá chirurgická disekce) nad užitou koagulační technikou [12–14,17]. Vedle zkušenosti chirurga neméně zásadně ovlivňuje procento pooperačních komplikací i povaha a rozsah vlastního chirurgického výkonu (primární výkony vs. reoperace, TTE vs. TTE + bloková krční disekce pro uzlinové metastázy) a charakter onemocnění štítné žlázy (prostá nodózní struma vs. tyreotoxikóza, chronická tyreoidita) [4,5]. Několik prací poukazuje na zkrácení délky operačního výkonu při použití moderních koagulačních režimů (LigaSure, harmonický skalpel) až o 20 % a tím zvýšení efektivity využití operačního sálu [13,14]. Tato diference nebyla nicméně při použití bipolární pinzety v naší studii prokázána. Průměrná délka operace byla u obou koagulačních režimů srovnatelná.

Na základě našich zkušeností je užití bipolární pinzety optimální zejména pro ošetření cév nejmenšího kalibru. Ošetření jemných cév podvazem je technicky nespolehlivé – při nakládání ligatury může dojít k jejich poranění nebo k následné dislokaci podvazu. K ošetření větví horní štítné tepny u vysoko zasahujícího pólu laloku považujeme za výhodné užití bipolární pinzety vzhledem k minimálnímu prostoru pro bezpečné naložení ligatury. Při disekci v těsné blízkosti zvratného nervu preferujeme naopak ošetření cév podvazem před užitím koagulačních metod k vyloučení termického poškození nervu. Moderní koagulační režimy nám poskytují nové možnosti, jak stavět a ovlivňovat krvácení. Teprve jejich vhodná kombinace v průběhu operačního výkonu, odvislá od erudice a zkušenosti operatéra, může vést ke zlepšení výsledků operace.

ZÁVĚR

Na základě dosud publikovaných prací a našich zkušeností lze konstatovat, že moderní koagulační režimy u TTE prokazatelně nesnižují riziko pooperačních komplikací (pooperační krvácení, obrna NLR a porucha funkce příštítných tělísek). Procento pooperačních komplikací se odvíjí zejména od zkušeností operatéra, charakteru onemocnění štítné žlázy a povahy a rozsahu vlastního chirurgického výkonu. Centralizace tyreoidální chirurgie na specializováná „high-volume“ pracoviště snižuje riziko pooperačních komplikací a finanční náklady spojené s jejich léčbou [18,19].

Seznam zkratek:

TTE – totální tyreoidektomie

NLR – nervus laryngeus recurrens

MUDr. Petr Kocián, Ph.D.

U Dívčích hradů 3289/22

150 00 Praha 5

e-mail: kocian.cz@gmail.com