Vědecko-výzkumná činnost v české chirurgii

„Cílem vědy není otvírat dveře nekonečné moudrosti, nýbrž vytknout meze nekonečnému omylu.“

Bertolt Brecht

Vysokou úroveň současné medicíny považujeme za samozřejmost a jen zřídka si uvědomíme, jak namáhavou cestu musela lékařská věda urazit od nejstarších časů po současnost. Základním nástrojem vývoje medicíny bezpochyby byl a je výzkum. Motorem výzkumné činnosti je neutuchající touha několika nadšenců poznat nepoznané a najít odpovědi na neustále se vynořující otázky. Když tedy v naší každodenní praxi využíváme výdobytky moderní medicíny, máme v určitém smyslu i morální povinnost aktivně se účastnit bádání s cílem dalšího rozšíření medicínského poznání.

Vědecko-výzkumná činnost v chirurgii však v České republice ve srovnání s vyspělými zeměmi Evropy není tak rozvinutá. Experimentální či aplikovaný chirurgický výzkum je uskutečňován téměř výhradně ve velkých fakultních nemocnicích. Velice pozitivním znakem je to, že i řada chirurgů v nemocnicích nefakultního typu provádí observační kohortové studie s cílem zjištění vlastních výsledků nebo prezentuje zajímavé kazuistiky. Většina studií je zaměřená na empirická data. Chybějí však randomizovaně řízené studie a systematická review. Je třeba upozornit na fakt, že zatímco v neurovědách, interní onkologii, imunologii nebo kardiovaskulární medicíně je standardní spolupráce řady center a tato spolupráce se stává stále populárnější, tak v oblasti viscerální chirurgie v České republice je multicentrická a multioborová spíše ojedinělá.

Chirurgická léčba i výzkum se stávají komplexnější a multidisciplinární. Chirurgové si musejí stejně tak jako kolegové z jiných specializací osvojit řadu diagnosticko-terapeutických algoritmů a navíc musejí získat řadu praktických dovedností podložených teoretickými znalostmi. To vše v kontextu zdravotní ekonomiky, která je pro chirurgii velmi nepříznivá. Akademická chirurgie zahrnuje nejenom zdravotní péči pacientů, ale i výuku a výzkum. Chirurgové jsou časově přetíženi, což představuje hlavní limitující faktor možností výzkumu v chirurgii. Chirurgové se stávají součásti „soutěže o RIV body“, kterou ve srovnání s jinými specializacemi prohrávají. Je třeba si uvědomit důležitost kvalitních multicentrických randomizovaných kontrolovaných studií pro výzkum v chirurgii a rovněž podporu systémových review včetně metaanalýz. Systémová review s nebo bez metaanalýzy jsou základní podmínkou pro klinické guidelines, algoritmy a protokoly.

Multicentrické studie s dobrým designem a dobře vedené klinické studie jsou náročné organizačně i finančně. Pouze tak je možné obstát na mezinárodním poli. V chirurgii je jak design, tak vedení takových studií velmi složité a narážíme na specifické překážky ve srovnání např. s farmakologickými studiemi. Pozornost v tomto ohledu si zaslouží vhodná selekce pacientů, vhodné parametry měření a exaktní zaznamenávání výsledků. Výsledky v chirurgii jsou často špatně definovatelné, inkonzistentní a vykazují vysoké riziko bias. Právě tak randomizace zůstává v chirurgii často sporná. Randomizace (náhodný výběr osob do dvou srovnávaných skupin) by měla být zárukou, že charakteristiky nemocných zařazených do jednotlivých ramen budou srovnatelné. Kvůli všem těmto faktům se často chirurgické studie soustředí na krátkodobé výsledky nebo komplikace, zatímco dlouhodobé výsledky zůstávají již nezměřeny. Je důležité provádět design studií s metodologem a zaměřit se na pragmatické studie. Je potřebné, aby design experimentálních i klinických studií připomínkovali zkušení klinikové, abychom mohli zodpovědět na otázky potřebné pro klinickou praxi a mohli rozvíjet nové techniky. Je nutné, aby výsledky odpovídaly designu studie, abychom disponovali vhodným nástrojem měření a aby výsledky podléhaly minimálnímu bias.

Osvojení bazální vědecké metodologie je nutné k tomu, abychom mohli provádět kvalitní chirurgický výzkum. Výzkum se často pohybuje na molekulární úrovni a kooperace s dalšími medicínskými i přírodovědeckými obory je velmi potřebná. Je žádoucí do studie zapojovat další obory, jako jsou interní obory, genetika, imunologie, fyziologie a biochemie a z nemedicínských oborů biotechnologie, fyzika, chemie a další. Musíme najít most mezi základním experimentálním výzkumem a klinickou aplikací. To je častou výzvou a inspirací řady z nás.

Mezi českými chirurgy chybí tradice realizovat kvalitní výzkum ve formě prospektivních randomizovaných studií s dobrým designem, nicméně s identickou bolestí se potýkají i chirurgové v mezinárodním srovnání. Lancet, jeden z nejprestižnějších lékařských časopisů, poukázal v tomto roce na nedostatečnou metodologickou kvalitu řady klinických studií. S tím souvisí i obtížnost publikování výsledků naší vědecko-výzkumné činnosti v karentovaných periodicích s následnou poměrně malou prezentací českého chirurgického výzkumu v zahraničí.

Počty chirurgických vědecko-výzkumných projektů v České republice jsou každoročně srovnatelné, přičemž totéž platí i pro počty zveřejněných odborných výstupů (ve formě originálních sdělení, prezentací na domácích a zahraničních odborných fórech). Problémem je však forma projektů, resp. design vykonávaných studií. V rámci spektra realizovaných vědecko-výzkumných projektů totiž jednoznačně dominují retrospektivní kohortové studie, srovnávací studie, kazuistiky apod. Tyto formy studií jsou totiž poměrně lehko proveditelné a jejich realizace vyžaduje jen minimální byrokracii. Bohužel však mají z hlediska evidence – based medicíny jen malou váhu a průkaznost, a jejich vliv na eventuální změnu chirurgických postupů (resp. na vývoj chirurgie a medicíny) je proto jen minimální.

Zjevným trendem aplikovaného výzkumu v medicíně v posledních desetiletích je zdůrazňování etických aspektů studií, a především extrémní nárůst množství a komplikovanosti dokumentace spojené s kvalitním výzkumem. Často tak bohužel platí, že již vypracování žádosti o grantovou podporu je v podstatě „vědeckou“ prací – zejména co se týče preciznosti a časové náročnosti. Výsledkem je, že chirurg usilující o úspěšné zvládnutí daného vědecko-výzkumného problému se doslova topí v množství nadbytečné a často nepodstatné byrokracie. Chirurgie (ve srovnání s nechirurgickými obory) má navíc jen velmi omezené možnosti účastnit se velkých klinických studií sponzorovaných farmaceutickými firmami.

Všichni vnímáme, že zdravotní péče se stává stále více a více orientovanou na efektivní dosahování výsledků. Ze strany managementů nemocnic je proto citelný výrazný tlak, abychom poskytovali péči vysoké kvality s maximální možnou efektivitou. To má však bohužel za přímý důsledek i skutečnost, že nám zůstává jen velmi málo času a minimum zdrojů, které je možné využít na vědecko-výzkumnou činnost (které se pak obvykle věnujeme jen v rámci svého volného času – po večerech a o víkendech).

Jakým způsobem je tedy možné pozvednout současnou úroveň vědecko-výzkumné činnosti v české chirurgii?

Jde o vytvoření podmínek, které jsou v kompetenci vedoucích jednotlivých pracovišť, spolupráce fungující na základě osobních kontaktů a dále se jedná o podmínky, který by mohla vytvořit Česká chirurgická společnost ČLS JEP např. v součinnosti s Ministerstvem zdravotnictví ČR. Je potřebné vytvořit podmínky pro možnost realizování vědecko-výzkumné činnosti i v rámci pracovní doby (vyhrazením personálních kapacit, času a prostředků, facilit). Bylo by vhodné budovat efektivní spolupráci mezi jednotlivými pracovišti (domácími i zahraničními) se snahou o zapojení mimomedicínských organizací do výzkumných projektů (např. vysokých škol technického zaměření). Měli bychom najít způsob, jak podporovat a aktivně zapojit chirurgy z mimouniverzitních nemocnic do aplikovaného výzkumu. Je nevyhnutelné plánovat a realizovat klinické studie s kvalitním designem včetně regulérní registrace studií před jejich započetím. Mělo by význam zřízení Surgical Trial Network v rámci České republiky např. společně se Slovenskou republikou. Zvětšíme tím „pool“ pacientů a zkoncentrujeme finanční prostředky. Příkladem může být Centrum studií Německé chirurgické společnosti založené v roce 2003. Od té doby bylo evidováno v rámci této aktivity více než 6800 randomizovaných studií. Seznam nových studií je průběžně zveřejňován v časopise Chirurg. Byl založen Surgical Trial Network (CHIR-Net), který je složen z následujících osmi regionálních center (Berlin, Göttingen, Heidelberg, Lübeck/Kiel, Mainz, Marburg, München a Witten/Herdecke-Köln).

Budoucnost klinických studií s výzkumem orientovaným na pacienta leží ve velkých pragmatických multicentrických studiích. Efektivita, kvalita a bezpečnost platí stejně pro zdravotní péči i pro výzkum.

Je třeba nadchnout mladé chirurgy pro kariéru akademické chirurgie s cílem zlepšení kvality chirurgického výzkumu v experimentálních i klinických studiích. Nepochybně cesta ke zlepšení aplikovaného výzkumu v české chirurgii nebude jednoduchá, avšak snad povede alespoň k částečnému „vytyčení mezí nekonečnému omylu“.

Doc. MUDr. Pavel Zonča, Ph.D., FRCS

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@fno.cz