Studie morfologie r. descendens a. circumflexae femoris lateralis jako možné cévní náhrady pro rekonstrukci koronárního řečiště pomocí angio CT vyšetření

Česká verzia English info

A study of the morphology of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery (DBLCFA) as a possible vascular graft for the reconstruction of coronary arteries using angio CT

Introduction:
Due to the need for alternative arterial grafts suitable for the reconstruction of the coronary bloodstream, we conducted a morphological analysis of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery (DBLCFA) using an AGCT scan.

Material and methods:
Not only anatomical variations and the quantitative representation of sclerotic changes, but also the presence of a collateral system in the event of significant stenosis of the pelvic and femoral artery system were analysed.

Results:
The results revealed favorable findings in the sense of the studied artery’s length (9.3 cm on average), a relatively low anatomical variability and a very small percentage of the studied blood vessels participating in collateral blood flow, despite that 72% of tests revealed significant stenotic disease (stenosis of more than 50%) of the upper branch of lower limb arteries.

Conclusion:
According to the defined criteria, 68% of vessels were found to be suitable for grafting. We suppose that this number would be considerably higher in patients with only insignificant or no ischemic disease of the lower extremities.

Key words:
descending branch of lateral circumflex femoral artery – arterial revascularization of the myocardium – Y-graft

Autoři: P. Loskot ^1,2; J. Baxa ³; T. Hájek ¹; J. Valenta ²
Působiště autorů: Kardiochirurgické oddělení FN Plzeň, primář: MUDr. T. Hájek ¹; Anatomický ústav LF UK v Plzni, vedoucí: Doc. RNDr. P. Fiala, CSc. ²; Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN v Plzni, přednosta: Prof. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 6, s. 307-310.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Vzhledem k potřebě alternativních tepenných štěpů vhodných k rekonstrukci koronárního řečiště jsme provedli morfologickou analýzu ramus descendens arteriae circumflexae femoris lateralis (RDACFL) pomocí AGCT vyšetření.

Materiál a metodika:
Byly sledovány nejen anatomické variace a kvantitativní zastoupení sklerotických změn, ale i přítomnost kolaterálního systému při významném stenotickém postižení pánevního a femorálního tepenného systému.

Výsledky:
Výsledkem je příznivý nález ve smyslu délky námi sledované cévy (průměrně 9,3 cm), relativně malá anatomická variabilita a velmi malé procento sledovaných cév podílejících se na kolaterálním oběhu, přestože v 72 % vyšetření bylo zjištěno významné stenotické postižení (stenóza více než 50 %) horního úseku tepen DK.

Závěr:
Cév vhodných k odběru dle zadaných kritérií bylo 68 %. Předpokládáme, že u pacientů bez ICHDK nebo jen s nevýznamnou ICHDK by bylo toto číslo mnohem vyšší.

Klíčová slova:
ramus descendens arterie circumflexae femoris lateralis – tepenná revaskularizace myokardu – Y-štěp

Úvod

V poslední době roste zájem o kompletní nebo částečné tepenné revaskularizace myokardu, především u mladších pacientů. To je dané prokazatelně delší průchodností tepenného štěpu ve srovnání se štěpem žilním [1,2].

Dalším důvodem je relativní nedostatek kvalitních štěpů u polymorbidních nemocných. Proto jsme se zaměřili na nový tepenný štěp, který lze u vybraných pacientů použít jako alternativu.

Tato tepna – ramus descendens arterie circumlexae femoris lateralis (RDACFL) – byla poprvé použita již v roce 1996 [11]. Jedná se o svalovou větev, která se nachází v hloubce mezi hlavami m. quadriceps femoris (Obr. 1).

RDACFL mezi hlavami m. quadriceps fem
Fig. 1: DBLCFA passing between quadriceps muscle heads — **Obr. 1. RDACFL mezi hlavami m. quadriceps fem Fig. 1: DBLCFA passing between quadriceps muscle heads**

Studie má několik větví. V tomto sdělení se budeme zabývat morfologií cévy popsanou s využitím AGCT vyšetření (Obr. 2).

CT zobrazení RDACFL (označena šipkou)
Fig. 2: CT scan of DBLCFA (arrow) — **Obr. 2. CT zobrazení RDACFL (označena šipkou) Fig. 2: CT scan of DBLCFA (arrow)**

Cílem studie je popsat anatomické variety RDACFL, zhodnotit makroskopický stupeň postižení sklerotickým procesem [3,5] a zjistit význam cévy pro vytváření kolaterálního oběhu [8,9,10] při stenotickém postižení pánevního a stehenního řečiště.

Materiál a metodika

Vyšetřili jsme 100 konsekutivních pacientů, 80 mužů (80 %) a 20 žen (20 %), u kterých bylo z nějakých důvodů (nejčastěji ICHDK) indikováno AGCT tepen dolních končetin. Při vyšetření jsme se zaměřili na zobrazení RDACFL. Přednostně (vzhledem k preferovanému chirurgickému přístupu) jsme vybírali LDK (91 %) v 9 případech (9 %) byla zobrazena PDK.

Všechna vyšetření byla provedena v rozsahu břišní aorty, pánevních tepen a dolních končetin na přístroji se dvěma zdroji záření, Somatom Definition Flash (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo). Při kolimaci 128x0,6 mm a periodě rotace rentgenky 500 ms byla použita hodnota pitch faktoru 0,9. Expozice byla provedena za použití principu anatomické modulace expozičních parametrů (CarekV a CareDose4D, Siemens Healthcare, Erlangen, Německo) s nastavením referenční hodnoty mAs 120–140. Při vyšetření bylo aplikováno 80 ml jodové kontrastní látky o koncentraci 400 mgI/ml rychlostí 6 ml/s a záplachem 50 ml fyziologického roztoku stejnou rychlostí. Pro hodnocení byla hrubá data rekonstruována do 2 sérií (3 mm a 0,75 mm) s rekonstrukčním filtrem pro zobrazení tepen (B26f).

Hodnocení a měření bylo prováděno na multifunkční stanici Leonardo (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo) pomocí softwarové aplikace Syngo Inspace. Nejprve byla provedena segmentace s vytvořením zakřivené multiplanární rekonstrukce v rovině proudnice tepny a následně změření délky RDACFL.

Sledované parametry studie byly následující:

Délka tepny měřená 10 mm od odstupu do terminální bifurkace (event. do průměru 2 mm) a vzdálenost spina iliaca anterior superior k hornímu okraji patelly.

Přítomnost stenózy kmenového řečiště (větší než 50 %) – od oblasti distální břišní aorty (AA) ke společné femorální tepně (AFC) a stenózy povrchové (AFS) a hluboké femorální tepny (AFP).

Sklerotické změny kvantifikované do celkem 5 skupin (0–4), kdy 0 znamená bez sklerotických změn, 1 pouze jemné změny, 2 nevýznamné kalcifikace, 3 sklerotické změny se stenózami na hranici významnosti (minimálně v jednom úseku) a 4 významné sklerotické postižení s významnou stenózou (minimálně v jednom úseku).

Anomální odstup cévy, vysoké větvení, jiná cévní variabilita.

Přítomnost kolaterálního systému, respektive kdy RDACFL tvoří významnou kolaterálu pro tepenné zásobení DK.

Výsledky

Ze studie vyplývá, že průměrná délka RDACFL dle CTAG kritérií (céva s nativním průtokem bez dilatace) je 9,3. Tato délka je dostatečná při použití štěpu v kardiovaskulární chirurgii. Především v kombinaci s LIMA (left internal mammary artery) je použitelná jako Ygraft [2,3,11] pro revaskularizaci koronárních cév v oblasti přední a boční stěny myokardu.

Nepotvrdil se náš předpoklad, že s délkou stehna (tělesnou výškou) bude růst i délka štěpu. Je zde zřejmá nezávislost (Tab. 1, Graf 1).

Měření délky RDACFL a délky stehna
Tab. 1: Measuring Length of DBLCFA and Thigh — **Tab. 1. Měření délky RDACFL a délky stehna Tab. 1: Measuring Length of DBLCFA and Thigh**

Nezávislost mezi délkou DK a délkou RDACFL
Graph 1: Independence between lower limb length and DBLCFA length — **Graf 1. Nezávislost mezi délkou DK a délkou RDACFL Graph 1: Independence between lower limb length and DBLCFA length**

Přestože většina vyšetřovaných pacientů měla nějaký stupeň ICHDK [7,8,10], byl pouze v šesti případech vytvořen kolaterální oběh přes RDACFL. V celkem devíti případech se jednalo o hypoplastickou nebo gracilní cévu. Ostatní zjištěné anatomické variety, jako je anomální odstup nebo vysoké větvení, popř. silné svalové větve, neomezují chirurgickou dostupnost štěpu.

Ze 100 vyšetřovaných pacientů mělo 72 (72 %) významně skleroticky postižené pánevní nebo stehenní řečiště (stenóza větší než 50 %, Tab. 3). V 15 případech by nebylo možné tepnu odebrat (6krát byla RDACFL významnou kolaterálou a 9krát se jednalo o gracilní cévu, Tab. 2). V 19 případech měla céva významné aterosklerotické postižení (stupeň 3 a 4). Z toho jedenkrát se zároveň jednalo o výrazně gracilní cévu a v jednom případě tvořila kolaterálu. Celkově lze tedy říci, že ze sledovaného souboru by tepna nebyla vhodná k odběru v 32 případech. Tento výsledek, vzhledem k významnému aterosklerotickému postižení tepen DK, považujeme za velice slibný.

Anatomická variabilita cévy – výsledky
Tab. 2: Anatomical variability of vessel – results — **Tab. 2. Anatomická variabilita cévy – výsledky Tab. 2: Anatomical variability of vessel – results**

Stenotické postižení cév – výsledky
Tab. 3: Stenotic disability of vessel – results — **Tab. 3. Stenotické postižení cév – výsledky Tab. 3: Stenotic disability of vessel – results**

Diskuze

V současné době jsou klasickými štěpy pro revaskularizaci koronárního řečiště povrchní žíly dolní i horní končetiny a a. mammaria (thoracica) interna. Tepenné náhrady mají dlouhodobě lepší výsledky, a proto se hledají i alternativní tepenné štěpy (a. radialis aj.). Málo používaným alternativním štěpem je sestupná větev a. circumflexa femoris lateralis vzhledem k tomu, že je poměrně hluboko uložena a její kvalitu lze před odběrem obtížně odhadovat. Proto jsme se zaměřili na podrobnější hodnocení této větve z hlediska využitelnosti pro založení aortokoronárního bypassu. V této práci jsme hodnotili anatomicko- morfologické vlastnosti štěpu. V současné době se zaměřujeme na sledování histologických vlastností cévy u vzorků nejen nativních (při koronární revaskularizaci), ale i ze sekčního materiálu. V neposlední řadě sledujeme krátkodobou průchodnost štěpu pomocí AGCT. Celkem byl tento štěp odebrán a použit v 15 případech v průběhu posledních 15 měsíců. Z tohoto počtu jsme štěp nepoužili v jednom případě (příliš gracilní céva) a v jednom případě jsme museli reoperovat pro časný uzávěr štěpu. Dle AGCT koronárních bypassů s odstupem cca 2 měsíců od výkonu se zatím potvrdil v jednom případě uzávěr RDACFL. Někteří autoři [4] uvádějí použitelnost RDACFL u klinicky manifestované ICHDK pouze 10 %. V naší studii je céva vhodná k odběru u 68 pacientů (68 %). Z výše uvedených dat je zřejmé, že použití tohoto štěpu je vhodné u pacientů bez ICHDK. Odběr jsme provedli pouze u pacientů, kteří neměli žádné klinické projevy ICHDK a měli kvalitní pulzace v tříslech a na periferních tepnách DK. V případě známého ICHDK a především u již vyjádřených klinických obtíží je vhodné v případě uvažování o odběru tohoto štěpu doplnit angiografické vyšetření tepen dolních končetin [3,6].

Závěr

Z uvedených dat vyplývá, že po morfologické stránce je sledovaná tepna, sestupná větev a. circumflexa femoris lateralis, vhodná k odběru jako tepenný štěp pro konstrukci koronárního bypassu. Rovněž z chirurgického hlediska je její odběr poměrně jednoduchý. Z hlediska kvalitativního hodnocení aterosklerotického procesu RDACFL v porovnání se sklerózou velkých tepen pánevního a stehenního řečiště je tato větev jednoznačně výrazně méně tímto procesem zasažena [6,7,8,9]. Nicméně se domníváme, že odběr není vhodný u pacientů s ICHDK především u jejích těžších forem, z důvodu možného sklerotického postižení nebo možného přerušení kolaterálního oběhu při uzávěru nebo významných stenózách především v povodí AFS.

Náš původní předpoklad, že délka tepny bude přímo úměrná délce stehna (tělesné výšce), se nepotvrdil, je tedy možno uskutečnit odběr prakticky u všech pacientů bez ICHDK. Námi prokázaná průměrná použitelná délka štěpu se pohybuje okolo 9,3 cm. Někteří autoři [3,11] uvádějí délku štěpu až 16 cm, což se ukazuje spíše výjimkou.

MUDr. Petr Loskot

FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: loskotp@fnplzen.cz

Zdroje

1. Lisboa LAF, Dallan LAO, Puig LB, Filho CA, Leca RC, et al. Midterm follow-up with exclusive use of arterial grafts in complete myocardial revascularization of patients with triple vessel coronary artery disease. Rev Bras Cir Cardiovasc 2004,19. Dostupný z www: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382004000100004&lng=en&nrm= iso&tlng=en.

2. Tector AJ, Kress DC, Schmahl TM, et al. T-graft: a new method of coronary arterial revascularization. Cardiovasc Surg (Torino) The Journal of Cardiovascular Surgery 1994; 35(6 Suppl 1):19–23.

3. Fabbrocini M, Fattouch K, Camporini G, DeMicheli G, Bertucci C, et al. The descending branch of lateral femoral circumflex artery in arterial CABG: early and midterm results. The Annals of Thoracic Surgery 2003;75:1836–41.

4. Sakakibara Y, Abe M, Hiramatsu Y, Shigeta O, Ishikawa S, el al. The descending branch of the lateral femoral circumflex artery for coronary artery bypass grafting. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;118:753–754.

5. Lee DH, Lee W, Kim KB, Cho KR, Park EA, et al. Availability of the right gastroepiploic artery for coronary artery bypass grafting: preoperative multidetector CT evaluation. Int J Cardiovasc Imaging 2010;26(Suppl 2):303–10.

6. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009;301:415–24.

7. Kim JS, Lee HS, Jang PY, Choi TH, Lee KS, et al. Use of the descending branch of lateral circumflex femoral artery as a recipient pedicle for coverage of a knee defect with free flap: anatomical and clinical study. Microsurgery 2010;30:32–6.

8. Sabalbal M. Descending branch of the lateral circumflex femoral artery – arterial genicular anastomoses 2010. Dostupný na www: http://works.bepress.com/sabalbal/2.

9. EG, Taylor HOB, Orgill DP. Patency of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery in patients with vascular disease. Plastic and reconstructive surgery 2008;121121–9.

10. Taha HM, Umraz Khan U. The descending branch of the lateral circumflex femoral artery: a reliable and robust alternative blood supply in the free fibular transfer for avascular necrosis of hip. European Journal of Plastic Surgery 2012;35:731–734.

11. Yamashita Y, Fukuda S, Kigawa I, et al. Preoperative angiographic evaluation of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery as a free graft in coronary artery bypass graft. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:477–80.