Karcinom tlustého střeva – zhodnocení komplikací a rizik plánovaných resekčních výkonů

Souhrn

Úvod:
Resekční výkony pro karcinom tlustého střeva jsou zatíženy relativně vysokým počtem komplikací. Cílem práce je na základě retrospektivní analýzy definovat některé z rizikových faktorů.

Materiál a metodika:
Od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2012 bylo na Chirurgickém oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s., operováno 1093 pacientů s kolorektálním karcinomem. Retrospektivně byl selektován soubor 406 elektivně operovaných nemocných s resekčním výkonem pro karcinom tlustého střeva. Otevřená operace byla vykonána u 158 (38,9 %), laparoskopická u 248 (61,1 %) pacientů. Ve stadiu I bylo operovaných 85 (20,9 %), ve stadiu II 137 (33,8 %), ve stadiu III 110 (27,1%) a ve stadiu IV 74 (18,2 %) pacientů. Pooperační komplikace byly vyhodnoceny za pomoci Clavien-Dindo klasifikace.

Výsledky:
Komplikace stupně I byly zaznamenány u 34 pacientů (8,4 %), stupně II u 25 (6,2 %), stupně III u 43 (10,6 %), stupně IV u 7 (1,7 %) a stupně V u 8 operovaných (2,0 %). Nejvyšší incidence komplikací byla zaznamenána u resekčních výkonů na levém colon (41,1 %), u otevřených resekcí (39,8 %), u operací trvajících více než 301 min. (50,0 %), u pacientů starších 81 let (41,6 %) a u nejmladšího chirurga s menšími praktickými zkušenostmi (40,6 %).

Závěr:
Byly potvrzeny rizikové faktory zvýšené incidence pooperačních komplikací, jako jsou typ operačního výkonu a přístup a zkušenost chirurga. Pacienti se zvýšeným rizikem by měli být standardně operováni zkušeným chirurgem s pravidelně vykonávaným vysokým počtem resekčních výkonů.

Klíčová slova:
karcinom tlustého střeva – komplikace

Úvod

Radikální odstranění nádorem postiženého segmentu střeva spolu se spádovou lymfatickou drenáží je v současnosti stále zásadním předpokladem úspěšné léčby karcinomu tlustého střeva. Chirurgická intervence však s sebou přináší riziko širokého spektra intraoperačních, časných a pozdních pooperačních komplikací [1,2,3].

Na hodnocení závažnosti pooperačních chirurgických komplikací je možno využít Clavien-Dindo klasifikaci (Tab. 1) [4].

Materiál a metodika

V období let 2007 až 2012 bylo na chirurgickém oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s., operováno 1093 pacientů s karcinomem tlustého střeva a konečníku. Retrospektivní analýzou byl získán vybraný soubor 406 pacientů, u kterých byla v uvedeném období realizována plánovaná resekce tlustého střeva pro primární karcinom (C18.0 – C18.7). Jednalo se o 255 mužů a 151 žen, jejichž medián věku byl 66 let (35–90). Až 37,9 % pacientů bylo operovaných v sedmém a 26,4 % v osmém desetiletí jejich života. Do souboru nebyli zařazeni pacienti s urgentní operací a pacienti s jiným než resekčním operačním výkonem (derivační operace, bypass, explorace). Otevřená operace byla realizována ve 158 případech (38,9 %). Laparoskopickou resekci podstoupilo 248 pacientů (61,1 %). Konverze laparoskopické resekce v otevřenou operaci byla zaznamenána ve 28,6 % případů. Pacienti byli k otevřené nebo laparoskopické resekci indikování na základě rozhodnutí chirurga s přihlédnutím na jeho preferenci, zkušenost, habitus a celkový stav pacienta ale také na rozsah tumorózní léze. Ve stadiu I bylo operovaných 85 (20,9 %), ve stadiu II 137 (33,7 %), ve stadiu III 109 (26,9 %) a stadiu IV 75 (18,5 %) pacientů. Lokalizaci nádoru v jednotlivých částech tlustého střeva, stadium onemocnění podle UICC, typ a charakter realizovaných operačních výkonů vyjadřují následující Tab. 2 a 3, Graf 1 [5].

V získaném souboru pacientů byl hodnocen výskyt časných pooperačních komplikací, zaznamenaných do 30. pooperačního dne. Incidence a závažnost komplikací byly následně vyhodnoceny ve vztahu k resekčnímu výkonu, jeho charakteru a rozsahu, stejně jako ve vztahu ke stadiu onemocnění, věku pacienta, operačnímu času a operujícímu chirurgovi.

Metoda statistického zpracování

Pro charakteristiku dat byly použity běžné statistické funkce. Následně byla data převedena do podoby kategoriálních dat. Vztah pooperačních komplikací k jednotlivým sledovaným kategorizovaným proměnným byl zjištěn pomocí testů nezávislosti v kontingenčních tabulkách. Byl použit Pearsonův chí-kvadrát test a Fisherův exaktní test. Za statisticky signifikantní byly považovány hodnoty p <0,05. Zpracování dat bylo provedeno ve statistickém softwaru Statistica, verze 12.

Výsledky

V souboru 406 realizovaných plánovaných resekčních operačních výkonů u pacientů s karcinomem tlustého střeva byly u 28,8 % pacientů zaznamenány časné pooperační komplikace. Komplikace stupně I Clavien-Dindo klasifikace se vyskytly u 34 (8,4 %), stupně II u 25 (6,2 %), stupně III u 43 (10,6 %) a stupně IV u 7 (1,7 %) operovaných. Osm pacientů (2,0%) zemřelo v pooperačním období. Dva z těchto pacientů podstoupili reoperaci pro přetrvávající pooperační ileózní stav, avšak bez nálezu mechanické příčiny poruchy pasáže trávicím traktem a zemřeli v dalším pooperačním období na kardiální selhání. U dalších dvou pacientů byla příčina smrti akutní infarkt myokardu, u dvou renální, jednoho respirační a jednoho kardiální selhání při rozvinutém hepatorenálním syndromu. Šest z osmi zemřelých pacientů bylo starších 70 let. Rozdělení zaznamenaných časných pooperačních komplikací z pohledu realizovaného resekčního výkonu zobrazuje Graf 2. Nejrizikovějším výkonem z pohledu pooperačních komplikací se v prezentovaném souboru ukazují levostranné resekce s 41,1 %. U pravostranných resekcí byly zaznamenány komplikace v 35,0 %. U operovaných s resekcí sigmy byl zaznamenán nejnižší výskyt, 20,5 % případů. Vztah pooperačních komplikací k typu resekčního výkonu se ukázal jako statisticky signifikantní (p = 0,0056).

Otevřená operace byla realizována u 158 (38,9 %) pacientů. Laparoskopickou resekci podstoupilo 248 operovaných (61,1 %). Konverze laparoskopické resekce v otevřenou operaci byla zaznamenána v 28,6 % případů. Komplikace ve skupině s otevřenou resekcí byly zaznamenány v 39,8 %, u laparoskopické resekce 18,6 % a u konvertovaných laparoskopických výkonů 29,7 % (Graf 3). Analýzou získaných dat byla zjištěna statisticky významná souvislost mezi způsobem vykonané resekce a incidencí pooperačních komplikací v prospěch miniinvazivního postupu (p = 0,0001). I při srovnáni četností pooperačních komplikací laparoskopických resekcí a resekcí s konverzí k otevřené operaci byl zaznamenán statisticky významný rozdíl ve prospěch laparoskopických a konvertovaných operací (p = 0,0001).

Nejčastěji byly vykonány operace u pacientů ve věku 61 až 70 let, kteří tvořili 37,9 % operovaných. Komplikace byly zaznamenány především ve skupině pacientů nad 81 let, a to až v 41,6 %. Ve věku 71 až 80 let to bylo v 31,8 %. Naproti tomu u pacientů mladších 50 let v 27,2 %. Zaznamenané komplikace ve vztahu k věku operovaných ukazuje Graf 4. Statistickou analýzou však nebyla zaznamenaná statisticky významná souvislost mezi věkem operovaných pacientů a četností pooperačních komplikací (p = 0,5418). I při rozdělení pacientů do dvou věkových skupin, do 70 let a nad 70 let, nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl z pohledu pooperačních komplikací (p = 0,1599).

Při rozboru souboru z pohledu souvislosti komplikací operačního výkonu a stadia onemocnění nebyly zaznamenány výraznější rozdíly v jednotlivých skupinách pacientů. Navzdory tomu však mírně převyšovaly komplikace u pacientů ve stadiu II. V této podskupině byly zaznamenány pooperační komplikace až v 31,4 %. Rovněž se zde vyskytl největší počet úmrtí. Zemřelo až 7 pacientů, což představovalo 5,1 % operovaných ve staádiu II (graf 5). Analýzou získaných dat nebyla zaznamenána statisticky významná souvislost mezi stadiem nemoci a incidencí pooperačních komplikací (p = 0,8701).

Pro hodnocení vztahu délky operačního výkonu a komplikací byl sledovaný soubor rozdělen do čtyř podskupin. Až u 35,5 % pacientů s operačním výkonem kratším než 120 minut byly zaznamenány pooperační komplikace. Nejméně komplikací bylo zaznamenáno u operací trvajících od 121 do 180 minut, a to 25,6 %. S prodlužující se délkou operačního výkonu postupně narůstalo i množství komplikací. U výkonů trvajících více než 301 minut až v 50,0 % (Graf 6). Při použití statistické analýzy však nebyla shledána statisticky významná souvislost mezi operačním časem a zaznamenanými pooperačními komplikacemi (p = 0,3986).

Analýza souboru z pohledu vyjádření souvislosti incidence zaznamenaných komplikací ve vztahu k výkon provádějícímu chirurgovi potvrdila statisticky významnou souvislost mezi zkušeností a počtem vykonávaných operací a rizikem pooperačních komplikací (p = 0,0197). Až 355 (87,4 %) operací bylo vykonáno chirurgy specializujícími se v koloproktologii. Zbývajících 51 (12,6 %) výkonů operovalo 12 chirurgů. Jednalo se buď o starší lékaře, kteří operace vykonali v období počátků formování se jednotlivých úzce specializovaných pracovních skupin, anebo o mladé chirurgy, kteří tyto výkony realizovali v rámci své specializační přípravy. Operatér s dostatečně dlouhými zkušenostmi v kolorektální chirurgii (S1) a s největším počtem výkonů zaznamenal v operované podskupině pacientů 19,5 % komplikací. Naproti tomu nejmladší chirurg s plnou chirurgickou kvalifikací (S4), navzdory tomu, že většina jím vykonaných operací probíhala za asistence zkušenějšího lékaře, zaznamenal ve své podskupině komplikace až u 40,6 % operovaných. Chirurg specializující se v kolorektální chirurgii, který však za hodnocené období vykonal nejméně resekcí karcinomu tlustého střeva (S3), zaznamenal pooperační komplikace u 34,1 % pacientů (Graf 7).

Diskuze

Nejčastějšími pooperačními chirurgickými komplikacemi resekčních výkonů na tlustém střevě jsou ranné infekce, dehiscence anastomózy, pooperační ileus a krvácení. Z nechirurgických komplikací jsou to hlavně komplikace kardiovaskulární, respirační, selhávání jednotlivých orgánových systémů a infekce močového traktu. Tyto komplikace mají různě závažný dopad na celkové výsledky léčby a zásadní je jejich správná diagnostika a následná terapie. Za účelem standardizace kvality je nutné vyhodnotit jednotlivé pooperační komplikace z pohledu jejich závažnosti [4,6].

Laparoskopie má v současnosti své jednoznačné místo v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu. Metaanalýza Ohtaniho a kol. analyzuje 12 randomizovaných kontrolovaných studií z let 1990 až 2011 porovnávajících výsledky laparoskopické a otevřené resekce. Ve skupině 4458 pacientů (2375 s laparoskopickou resekcí, 2083 s otevřenou resekcí) nebyly zaznamenány statisticky významné rozdíly při hodnocení perioperačních komplikací, leaku anastomózy a perioperační mortality [7]. Studie probíhající v Austrálii a na Novém Zélandě porovnává výsledky laparoskopické a otevřené resekce karcinomu tlustého střeva a dokumentuje méně pooperačních komplikací (p <0,001) u laparoskopických resekcí ve srovnání s otevřenými. Taktéž u pacientů starších 70 let, kteří podstoupili laparoskopickou resekci, byl zaznamenán signifikantně nižší počet komplikací (p <0,001) než ve skupině s otevřenou resekcí [8]. V analýze souboru našich pacientů bylo zjištěno 39,8 % komplikací v podskupině otevřených resekcí ve srovnání s 18,6 % komplikací u dokončených laparoskopických resekcí (p = 0,0001).

Grosso a kol. ve své retrospektivní analýze porovnávají výsledky resekčních výkonů kolorektálního karcinomu na skupině 211 pacientů mladších 65 let se skupinou 235 starších pacientů. U starších pacientů zaznamenali statisticky signifikantně častější pooperační ileus (p = 0,024), peritonitidu anebo septický šok (p = 0,017), ranou infekci (p = 0,031) v porovnání se skupinou mladších pacientů. Taktéž u starších operovaných byly častěji zaznamenány pooperační kardiovaskulární (p = 0,049), renální (p = 0,028) a respirační (p = 0,036) komplikace. Starší pacienti by měli být považováni za „fragilní“ z pohledu rizika pooperačních komplikací [9]. V naší analýze byly pooperační komplikace zaznamenány nejčastěji ve skupině pacientů nad 81 let, a to až v 41,6 %. Naproti tomu u pacientů mladších 50 let v 27,2 %. Věk se však neukázal statisticky významným rizikovým faktorem (p = 0,5418).

Délka operačního výkonu je závislá na množství faktorů. Je to hlavně stav po předcházejících operačních výkonech v dutině břišní, rozsah onemocnění, technika operování, intraoperační komplikace, zkušenost chirurga a celého operačního týmu. Mnoho studií uvádí souvislost mezi délkou operačního výkonu a zvýšeným rizikem pooperačních komplikací. Lipská a kol. ve své studii zjistili jednoznačnou souvislost mezi prolongovaným operačním časem a vyšším rizikem rozvoje dehiscence anastomózy [10]. Navzdory tomu skoro všechny prospektivní randomizované studie porovnávající laparoskopické a otevřené resekce uvádějí delší operační čas u laparoskopických výkonů, avšak bez zvýšení počtu pooperačních komplikací ve srovnání s otevřenými operacemi. V současnosti je nedostatek studií věnujících se délce chirurgického výkonu ve vztahu k riziku intraoperačních a pooperačních komplikací [11,12]. V naší studii bylo nejméně komplikací zaznamenaných u operací trvajících od 121 do 180 minut, a to 25,6 %. S prodlužujícím se trváním operačního výkonu postupně narůstalo i množství pooperačních komplikací. U výkonů trvajících více než 301 minut to bylo až v 40,0 %. Paradoxně však u výkonů nejkratších, trvajících méně než 120 minut, byly pooperační komplikace zaznamenány až u 35,5 % pacientů. Nebyla však zaznamenána statisticky významná souvislost mezi operačním časem a pooperačními komplikacemi (p = 0,3986). Harmon a kol. na souboru více než 9000 pacientů uvádějí zlepšení výsledků kolorektálních resekcí v souvislosti s větším objemem léčených pacientů chirurgem a celým centrem [13]. Prakticky identické výsledky publikuje ve své práci i Deborah Schrag s kol. Na souboru 2815 pacientů uvádí souvislost mezi zkušeností chirurga a pooperačními komplikacemi a mortalitou. Jednalo se však o resekční výkony pro karcinom rekta [14]. V námi hodnoceném souboru chirurg s dostatečně dlouhými zkušenostmi v kolorektální chirurgii a s největším počtem výkonů zaznamenal v jím operované podskupině pacientů 19,5 % komplikací. Naproti tomu u nejmladšího chirurga s nejmenšími zkušenostmi to bylo až u 40,6 % operovaných. Zkušenosti chirurga se ukázaly jako zásadní rizikový faktor incidence pooperačních komplikací u pacientů s plánovanou resekcí karcinomu tlustého střeva (p = 0,0198).

Závěr

Rozvoj ve strategii léčby a technické inovace v posledním období je obrovský. To je patrné hlavně díky rozvoji miniinvazivního přístupu, který je v současnosti plně akceptovaný v chirurgické léčbě karcinomu tlustého střeva. Trénink chirurgů, celkový objem léčených pacientů v jednotlivých centrech a osobní zkušenost se stávají zásadním faktorem v zájmu maximalizace bezpečnosti pacienta, zajištění vysoké kvality poskytované zdravotní péče a dosáhnutí ekonomické efektivity léčby. Standardizace pooperační péče je nutná k dosažení minimalizace pooperačních komplikací.

MUDr. Matej Škrovina, Ph.D.

Komplexní onkologické centrum Nový Jičín

Chirurgické oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s.

Purkyňova 2138/16

74101 Nový Jičín

e-mail: matej.skrovina@nnj.agel.cz