Pruritus ani

Súhrn

Úvod:
Pruritus ani je definován jako kožní onemocnění charakterizované svěděním a/nebo pálením v perianální oblasti. Postihuje 1–5 % populace. Muži jsou postiženi častěji než ženy v poměru 4:1. Projevuje se neodolatelnou touhou po škrábání v perianální oblasti. Dělí se na dva podtypy: primární (idiopatický) a sekundární. Primární pruritus je takový, u kterého se nepodaří najít žádnou příčinu svědění. Sekundární pruritus má zjevnou kauzální příčinu. Cílem práce je nabídnout čtenáři komplexní pohled na možné příčiny, diagnostické postupy a možnosti léčby tohoto pro pacienty nepříjemného a obtěžujícího onemocnění.

Metody:
Pomocí databází PubMed a MEDLINE jsme prozkoumali literaturu se zaměřením na články týkající se análního pruritu. Nejprve bylo zadáno klíčové slovo „Pruritus ani“ bez omezení. Následně jsme výběr limitovali časovým obdobím 5 let a 10 let, dále na vyhledání článků v anglickém jazyce, německém jazyce a v českém jazyce a v poslední řadě na výběr přehledových článků (review), klinických studií a ostatních.

Výsledky:
Celkem bez omezení bylo nalezeno 574 článků, z toho 45 přehledových a 25 klinických studií. Článků v anglickém jazyce bylo 437, z toho 40 přehledových, v německém jazyce 44, z toho 1 přehledový. Po zadání časového omezení bylo v posledních 5 letech nalezeno celkem 33 článků, z toho 6 přehledových a 4 klinické studie, v posledních 10 letech celkem 66 článků, z toho 14 přehledových a 10 klinických studií. Ve většině ostatních článků z celkového počtu byl anální pruritus zmiňován jen okrajově jako součást článků zaměřených na jinou tématiku. V českém písemnictví nebyl nalezen žádný souhrnný článek týkající se tohoto tématu.

Závěr:
Pruritus ani je běžné onemocnění s množstvím příčin, a proto účinná léčba může být zpočátku nedostatečná. Terapie je zaměřena na základní příčinu, pokud je nalezena. Musí být brána v úvahu široká diferenciální diagnostika a přehodnocení terapie je prvořadé. Při absenci jasné sekundární příčiny je empirická léčba zaměřena na zlepšení anální hygieny, změnu životního stylu, odstranění běžných dráždidel a na ochranu perianální kůže.

Klíčová slova:
pruritus ani − primární – sekundární − svědění − léčba

ÚVOD

Pruritus ani je definován jako kožní onemocnění charakterizované svěděním a/nebo pálením v perianální oblasti [1]. Postihuje 1−5 % populace. Muži jsou postiženi častěji než ženy v poměru 4:1. Nejčastěji se vyskytuje mezi 4. a 6. dekádou života [1,2,3,4,5]. Projevuje se neodolatelnou touhou po škrábání v perianální oblasti. Pruritus ani se dělí na dva podtypy: primární (idiopatický) a sekundární. O idiopatickém pruritu hovoříme tehdy, pokud se nepodaří najít žádná příčina svědění. Naopak jako sekundární označujeme takový, u kterého se podaří kauzální příčinu zjistit. Ohledně výskytu primárního a sekundárního pruritu se literární údaje značně liší. Zatímco některé popisují výskyt primárního pruritu v rozmezí mezi 25−75 % [3], jiné naopak tvrdí, že až 75 % svědění má patologické opodstatnění [1,2]. Je popsáno více než 100 různých příčin pruritu anu [1,2,4]. Tímto článkem se snažíme podat souhrnný celkový pohled na problematiku análního pruritu, diagnostiku a léčebné možnosti.

Historické poznámky

Nejstarší známá zmínka o análním pruritu byla nalezena v medicínském papyru pana Chestera Beattyho. Tento starý egyptský papyrus byl darován Britskému muzeu americkým průmyslníkem Chesterem Beattym. Je v něm popisována řada léčivých přípravků použitých ke zvládnutí análního svědění a iritace. Pro nedostatek znalostí o rozmanitých příčinách, které mohou toto onemocnění způsobit, byl pruritus označován jako „onemocnění, které uniká všem pokusům o vyléčení“. V roce 1966 Caplan představil roli špinění a fekální kontaminaci kůže jako příčinu pruritu [6]. Toto je všeobecně považováno za nejčastější příčinu, je-li vyloučena příčina sekundární. Studie anorektální fyziologie tuto teorii také podporují. Demonstrují patologický rektoanální inhibiční reflex a časnější inkontinenci u pacientů s pruritem v porovnání s kontrolní skupinou [2]. Proto se většina moderních léčebných protokolů zaměřuje na eliminaci iritancií, ochranu kůže a řádnou anální hygienu.

Etiologie svědění

Svědění je nepříjemný pocit, který vede k touze po škrábání. Může být rozdělen do následujících skupin: kožní, neuropatický, neurogenní a psychogenní [7]. Kožní (pruritoceptivní) svědění je způsobeno zánětem kůže. Neuropatické svědění je způsobeno poškozením periferního nervového systému a může se vyskytnout kdekoliv podél aferentní nervové dráhy. Neurogenní je vyvoláno centrálně. Posledním typem je psychogenní svědění jako manifestace depresí nebo psychických poruch [1,2].

Pocit svědění může být způsoben různými stimuly, například tepelnými, elektrickými, mechanickými a chemickými. Histamin byl značně studován jako potenciální mediátor svědění, není však jedinou vyvolávající substancí. Kalikrein, bradykinin, papain a trypsin jsou také označovány jako mediátory svědění, ale nereagují na blokádu klasickými histaminovými antagonisty. Důsledkem toho je, že antihistaminika se v léčbě pruritu ukázala v řadě případů jako neefektivní.

Svědění je povrchový jev iniciovaný stimulací C-vláken v epidermis a subepidermis. C-vlákna jsou pomalu vedoucí vlákna s rozsáhle větvenými terminálními větvemi a přenášející zprávy, které mozek vnímá jako pocit svědění. Receptory svědění by měly být lokalizovány povrchněji než receptory bolesti, a tedy svědění je považováno za podprahovou bolest. Myšlenka, že receptory svědění jsou lokalizovány povrchněji, je podporována faktem, že i minimální mechanické stimuly mohou vyvolat pocit svědění [8].

Patofyziologie pruritu anu není zatím přesně vysvětlena. Předpokládá se, že stimulací senzorických nervů v perianální oblasti je vyvoláno podráždění kůže a následně svědění anu. Následkem toho je kůže nadměrně škrábána, což způsobuje kožní poranění. Inkontinence stolice díky abnormální krátkodobé relaxaci vnitřního análního svěrače je také popisována jako důvod následného perianálního svědění. Stolice obsahuje kromě bakterií i endopeptidázy bakteriálního původu jako potenciální alergeny. Tyto enzymy jsou schopny způsobit obojí, svědění i zánět.

Škrábání postižené kůže vyvolá neadekvátní zpětnou vazbu k potlačení svědění, prolongované svědění může způsobit exkoriace a infekce, které způsobí další stimuly ke svědění. Tedy škrábání má za následek bludný kruh svědění-škrábání-svědění, který je těžké přerušit.

Příčiny análního pruritu

Existuje celá řada konkrétních onemocnění, která mohou způsobit anální pruritus. Obvykle jsou dělena dle etiologie na infekční a neinfekční. Nejčastější anorektální onemocnění spojovaná s pruritem jsou hemoroidy a anální trhliny. Jako další pak anální píštěle, abscesy, proktitida, karcinom anu a rekta, rektální prolaps, průjem nebo naopak obstipace a další. Kožní onemocnění jako etiologický faktor jsou kontaktní dermatitida, lichen planus, psoriáza, seborhoická dermatitida, vitiligo, spinocelulární karcinom, Pagetova choroba a další. Infekční onemocnění – bakteriální, mykotická, virová či parazitární (roupy) – také nesmějí být přehlédnuta. Mykotické infekce bývají popisovány jako příčina pruritu ve více než 15 %. Léčiva jako tetracyklin, kolchicin, chinidin, lokální anestetika, neomycin a další bývají rovněž spojována s análním pruritem. Dále se může pruritus vyskytnout při různých systémových onemocněních, jako jsou například diabetes, leukemie, obstrukční ikterus, onemocnění štítné žlázy, chronické renální selhání, aplastická anemie a jiné. Některé studie ukazují, že pruritus byl zmírněn již za 2 týdny po vyloučení specifických jídel z potravy, jako jsou rajčata, čokoláda, citrusové plody, koření, káva (s kofeinem i bez kofeinu), čaj, kola, pivo, mléko a mléčné výrobky [1,2,3]. Psychologické faktory – úzkost, agitovanost a stres – mohou pruritus také způsobit [9]. Z dalších faktorů stojí za zmínku inkontinence stolice, nadměrné pocení, používání mýdel, přehnané čištění anální oblasti, chronický průjem a menopauza. Přehled možných příčin análního pruritu je v Tab. 1.

Sekundární příčiny

Jak již bylo zmíněno, anální pruritus je dělen na primární (idiopatický) a sekundární. Jako sekundární pruritus je označován takový, u kterého je možné najít a diagnostikovat základní příčiny svědění. Ty mohou být rozděleny do následujících kategorií: kožní onemocnění, nepohlavně přenosná infekční onemocnění, sexuálně přenosná onemocnění, prekancerózy a malignity anorektální oblasti, benigní onemocnění anorekta. Přehled sekundárních příčin análního pruritu je v Tab. 2. U všech těchto příčin se ve větší či menší míře vyskytuje bludný kruh svědění-škrábání-svědění, což může dále vést k infekci postižené oblasti a následně k dalšímu zhoršování svědění.

Primární příčiny

Pruritus ani je považován za primární nebo idiopatický, pokud žádná jiná prokazatelná příčina nemůže být nalezena.

Perianální kontaminace stolicí vede k pruritu, jak ukazuje Caplanův fekální patch test [6]. Po aplikaci vlastní (autologní) stolice sledovaným mužům na jejich rameno a perianálně byl Caplan schopen ukázat, že perianální kůže reaguje rozdílně než kůže kdekoliv jinde na těle. Perianální zarudnutí se objevilo u třetiny mužů s pruritem anu a u 53 % asymptomatických mužů. Symptomy vymizely, když byla oblast umyta, přičemž nevykazovala ani známky alergické reakce.

Řada studií ukázala, že pacienti s pruritem anu mají častěji nepevnou stolici a pozorují špinění alespoň jedenkrát týdně, v porovnání s pacienty bez tohoto onemocnění [10,11]. Dále byl u pacientů s pruritem nalezen patologický rektoanální inhibiční reflex a časnější inkontinence stolice [12,13,14]. Rektoanální inhibiční reflex je přirozená relaxace vnitřního análního svěrače a současné stažení zevního análního svěrače jako odpověď na roztažení rekta. Porucha tohoto reflexu s následným špiněním bývá udávána jako příčina primárního análního pruritu.

Příznaky a fyzikální nálezy

Hlavním příznakem pruritu anu je nesnesitelné nutkání ke škrábání perianální oblasti. Ačkoliv se příznaky mohou objevit kdykoliv, nejčastěji se vyskytují po defekaci, zvláště po tekuté stolici a v noci těsně před usnutím. Někteří pacienti zažívají intenzivní svědění i během noci. Jak se zvětšuje postižená oblast a roste intenzita svědění, pacienti se reflexivně začínají škrábat.

Gordon klasifikuje pruritus ani do tří klinických stadií dle postižení kůže. Stupeň 0 − kůže se jeví normální, stupeň 1 − kůže je zarudlá a inflamovaná, stupeň 2 − kůže je lichenifikovaná, stupeň 3 − hrubá lichenifikovaná kůže, často s ulceracemi. Kožní léze při pruritu vznikající ve spojitosti s jídlem mají často symetrický tvar.

Důležitou roli ve vyšetření hraje anamnéza. Pečlivě odebraná anamnéza často pomůže identifikovat příčinu pruritu. Nápomocen nám může být anamnestický dotazník, který je pacientovi předložen k vyplnění, nebo se sami pacienta ptáme na jednotlivé body dotazníku. Příklad takového dotazníku zobrazuje Tab. 3.

Je třeba pátrat po změnách ve stereotypu vyprazdňování i po předchozích či nynějších kožních a gastroenterologických onemocněních. Lékař by se měl ptát pacientů na začátek potíží, na odezvu při dodržování diety, medikamentózní léčby a praktikování anální hygieny. Často, obzvláště v dětském věku, bývá pruritus způsoben parazitem Enterobius vermicularis neboli roupem dětským. Oplozené samičky vylézají análním kanálem a kladou vajíčka v noci a časně ráno, proto svědění bývá v tuto dobu nejintenzivnější. Diagnóza se opírá o průkaz vajíček roupa dětského. Odběr se provádí otiskem na průhlednou izolepu nalepenou na podložní laboratorní sklíčko s následnou mikroskopickou identifikací. Vzhledem k tomu, že se anální pruritus může objevit i z gynekologických příčin, je nutné pátrat po vaginálním výtoku, močové inkontinenci, infekčních onemocněních jako cervicitidě, trichomoniáze a kandidóze.

Při objektivním vyšetření můžeme pozorovat maceraci, erytém, deskvamaci nebo lichenifikaci kůže. Dále je třeba posoudit sekundární příčiny pruritu, kdy diagnózu stanovíme na základě anamnézy, digitálního vyšetření anorekta, a nemělo by být opomenuto vyšetření anoskopické. Gayle s kolektivem zjistili, že riziko výskytu skrytých neoplastických lézí bylo spojeno s délkou příznaků a věkem nad 50 let. Usuzovali, že anální pruritus byl často se vyskytující příznak u různých patologií tlustého střeva a anorekta. Jeho přítomnost trvající delší dobu a rezistence na léčbu by měly lékaře varovat před možností výskytu nádorového onemocnění tlustého střeva nebo anorekta a vést k indikaci kolonoskopického vyšetření tlustého střeva [15]. Jestliže anální pruritus nereaguje na konzervativní léčbu po dvou až třech týdnech, měli bychom vyvinout snahu o nalezení základního onemocnění, které mohlo být přehlédnuto. To by mělo být provedeno i za cenu agresivnějšího vyšetření (biopsie z podezřelé oblasti), které může potvrdit diagnózu [3].

Léčba

Iniciální léčba by měla být zaměřena na základní onemocnění. U většiny pacientů se sekundárním pruritem dojde ke zlepšení léčením kauzální příčiny, pokud je ovšem nalezena. Není-li tomu tak, a pruritus je hodnocen jako idiopatický, je třeba zvolit odlišný postup.

Jakmile je stanovena diagnóza primárního pruritu, léčba je zaměřena na řádnou anální hygienu, vyvarování se vlhkosti anální krajiny, odstranění problémových činidel, úpravu stravy a ochranu kůže. Pacienti musejí pochopit svou léčbu jako kontrolu nad chronickými příznaky a ne jako jednorázovou terapii. Všichni pacienti by měli být řádně poučeni, nejlépe pomocí letáku nebo příručky, kterou lze použít pro domácí potřebu.

Optimální anální hygiena zahrnuje vyhýbání se nadměrnému utírání toaletním papírem, zvláště papírem napuštěným činidly na bázi alkoholu, parfémovaným či barveným. Pacienti by měli k očistě anální krajiny používat jen hladký, bílý a neparfémovaný toaletní papír. V závažnějších případech by měla být doporučena po defekaci koupel či sprcha s následným osušením fénem nastaveným na chladno. Při použití bidetu je doporučeno použít teplou vodu a relativně nízký tlak vody, tím se vyhnout iritaci anu [16]. Po vyčištění anální krajiny by kůže měla být chráněna bariérovou mastí na bázi oxidu zinku (Pityol drm. ung. Zentiva a.s., Praha, ČR). Nasseri a Osborne doporučují pro vážnější případy týdenní aplikace takzvaného Berwickova barviva a benzoinu. Nejdříve je na kůži aplikován Berwickův roztok (genciánová violeť 1 %, briliantová zeleň 1 %, 95 % ethanol 50 %, destilovaná voda ad 100 %), vysušen fénem na studeno do zaschnutí. Následně je aplikována tinktura benzoinu, jako těsnicí prostředek a ochrana, a taktéž vysušena fénem na studeno. Berwickův roztok zůstává na kůži až týden [1].

Přiléhavé oblečení podporuje vlhkost v anální oblasti, a nebývá tedy doporučováno. Spodní prádlo by mělo být raději bavlněné než nylonové. [17]

Optimální konzistence stolice by měla být měkká, ale dobře formovaná a snadno očištěna jedním utřením (použitím jednoho papíru). Pacientům je třeba doporučit stravu bohatou na vlákninu, popřípadě komerčně vyráběné přípravky obsahující vlákninu (Psyllium, Lepicol). Při obstipaci doporučujeme nedráždivá laxativa, naopak při průjmových onemocněních antidiaroika. Dále je třeba se vyhýbat jídlu a pití, které může svědění zhoršovat. Z jídelníčku je třeba vyřadit nebo alespoň omezit kávu, čaj, kolu, pivo, čokoládu, rajčata, citrusové plody a mléčné výrobky.

Všeobecně může být mnoho příčin pruritu snadno léčeno změnou dietních zvyklostí, úpravou činnosti střeva a vyhýbáním se některým mechanickým a chemickým dráždidlům.

U pacientů s přetrvávajícím a těžkým pruritem, který není zvladatelný běžnými konzervativními metodami, je třeba přistoupit k pokusu o agresivnější terapii.

Lokální steroidy jsou efektivní v přerušení bludného kruhu svědění-škrábání-poranění a uleví od symptomů v počátku terapie. Nepříznivý efekt steroidů zahrnuje atrofii kůže, ulcerace, recidivu symptomů po vysazení, strie, samovolné krvácení, alergickou kontaktní dermatitidu. Navíc kortikoidy samotné mohou způsobit svědění. Zahajující léčba 1% hydrokortizonem po omezenou dobu a následně záměna za bariérové masti je všeobecně bezpečná strategie. Při závažnějších formách pruritu, spojených již s výraznějšími kožními změnami perianální oblasti, je nutno použít silné lokální steroidy, ale jen po krátkou dobu. Všeobecně není aplikace silných lokálních steroidních mastí doporučována déle než několik týdnů. Navíc by se silné steroidy měly vysazovat pomalu a postupně [1].

Další alternativou je lokální aplikace 0,006% capsaicinové masti [18]. Capsaicin je přírodní alkaloid extrahovaný z červených pálivých papriček. Bývá užíván při léčbě revmatoidní artritidy a neuralgií. Způsobuje pocit pálení, ale v koncentraci 0,006 % je efektivní ve zmírnění análního pruritu bez pocitu pálení, který se vyskytuje u koncentrovanějších preparátů. Užití capsaicinu je zvažováno, pokud se objeví vedlejší účinky steroidů, nebo u pruritů nereagujících na jiná topická léčiva.

Anální tetováž intradermální aplikací methylenové modři byla popsána Rygickem již v roce 1968. Přesný mechanismus účinku zatím není znám. Předpokládá se, že methylenová modř působí toxicky na nervová zakončení perianální kůže a tím potlačuje touhu po škrábání, čímž se opět přeruší bludný kruh svědění-škrábání-svědění. Pozitivní efekt byl popsán u 64−100 % pacientů léčených methylenovou modří. Intradermální aplikace 0,5−1% methylenové modři v kombinaci s lidocainem a steroidy měla dobré výsledky v léčbě nezvladatelných pruritů [19,20]. Přes popsané komplikace, jako jsou snížení perianální citlivosti, přechodná inkontinence stolice, lokální zánětlivé reakce a kožní nekrózy, byla tetováž pacienty dobře tolerována, a bývá tedy doporučována u inkurabilních pruritů [2,21].

Se svěděním jsou rovněž spojované i psychologické faktory [22]. Pacienti udávají intenzivní touhu se poškrábat navzdory adekvátní empirické léčbě primárního pruritu a nejsou nalezeny žádné sekundární příčiny. V těchto případech mohou pomoci centrálně působící léky jako doxepin, amitryptylin, nortzyptilin, gabapentin a cimetidin. V krajním případě ponožky nasazené na ruce během noci mohou také působit jako ochrana při nočním škrábání.

Možnosti léčby jsou schematicky shrnuty v Obr. 1.

Závěr

Pruritus ani je multifaktoriální onemocnění, a proto účinná léčba může být zpočátku nedostatečná. Jako primární příčina je zvažováno fekální špinění nebo iritace jídlem. Sekundární příčiny zahrnují malignity, infekční onemocnění včetně pohlavně přenosných infekcí, benigní anorektální onemocnění, systémová a kožní onemocnění. Terapie je zaměřena na základní příčinu, pokud je nalezena. Musí být brána v úvahu široká diferenciální diagnostika a následné přehodnocení terapie je prvořadé. Při absenci jasné sekundární příčiny je empirická léčba zaměřena na zlepšení anální hygieny, změnu životního stylu, odstranění běžných dráždidel a na ochranu perianální kůže.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Milan Lerch

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: milan.lerch@email.cz