Extraintestinální GIST − kazuistika

Extraintestinal GIST – case report

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) represent the majority of mesenchymal neoplasms of the gastrointestinal tract. Extragastrointestinal stromal tumors (EGISTs), which are neoplasms with histological and immunohistological features overlapping with those of GISTs, are found in the abdomen outside of the gastrointestinal tract with no connection to the gastric or intestinal wall. We present a case of EGIST arising in the mesentery of a 68 years old patient.

Key words:
extragastrointestinal stromal tumor − abdominal mass

Autori: T. Bár ¹; J. Sankot ¹; Z. Adamová ¹; P. Mičulka ²
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s., Vsetín primář: MUDr. J. Sankot ¹; Oddělení patologické anatomie, Vsetínská nemocnice, a. s., Vsetín primář: MUDr. P. Mičulka ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 9, s. 383-386.
Kategória: Kazuistiky

Súhrn

Gastrointestinální stromální tumory (GISTy) představují většinu mezenchymálních nádorů zažívacího traktu. Extragastrointestinální tumory (EGISTy) jsou nádory, které se v histologickém a imunohistochemickém obraze GISTům podobají, ale nacházejí se mimo trávicí trubici, nemají žádnou spojitost se stěnou žaludku či střeva. V naší kazuistice představujeme případ 68letého pacienta s EGISTem vycházejím z mezenteria.

Klíčová slova:
extragastrointestinální stromální tumor − abdominální rezistence

ÚVOD

Gastrointestinální stromální tumory byly na stránkách Rozhledů v chirurgii již opakovaně [1−4] zmiňovány, proto v úvodu naší kazuistiky jen stručně připomeneme základní fakta. Ačkoliv reprezentují pouze 1−3 % všech nádorů zažívacího traktu, jsou gastrointestinální stromální nádory (GIST) nejčastějším mezenchymálním nádorem zažívacího traktu. Jejich incidence se odhaduje na 1,5/100 000 obyvatel za rok [5]. Maximum výskytu je mezi 50. až 80. rokem. Většinou se vyskytují sporadicky, ale existují i familiární typy s mutací KIT genu; častěji jsou postiženi pacienti s neurofibromatózou [6]. Projevují se krvácením, bolestmi či hmatnou rezistencí. Jejich biologické chování je předvídáno dle lokality, velikosti tumoru a mitotické aktivity. Nejčastěji jsou nalézány v žaludku (40−70 %), který je následován tenkým střevem (20−40 %), tračníkem a konečníkem (5−15 %) a jícnem (1 %). Vzácné jsou formy mimo trávicí trubici, tzv. extragastrointestinální stromální tumory (EGISTy), kdy se tumor objeví v omentu, mezenteriu, popisován je i na semenných váčcích, v retroperitoneu, na bránici či břišní stěně [7]. V naší kazuistice chceme představit pacienta právě s extraintestinální formou postižení.

KAZUISTIKA

68letý muž byl přijatý na chirurgické oddělení pro karcinom v oblasti hepatální flexury, který byl zjištěn při kolonoskopii indikované pro pozitivitu testu na okultní krvácení.

Při laparoskopicky asistované pravostranné hemikolektomii byl odstraněn adenokarcinom T2N0M0. Při revizi kliček tenkého střeva byla v oblasti ilea nalezena oblá rezistence asi 4cm v průměru, lokalizovaná antimezenteriálně. Tento tumor byl zresekován s 1 cm lemem zdravé střevní stěny. Patolog nalezl mezenchymální nádor s jen ojedinělými mitózami (méně než 1 na 50 zorných polí), CD 117 pozitivní. (Obr 1, 2, 3)

Barvení hematoxylin-eosin tumoru s klidnými jádry a poměrnou uniformitou vřetenitých buněk
Fig. 1: Hematoxylin and eosin staining of the tumor with calm cores and the relative uniformity of spindle cells — Obr. 1. Barvení hematoxylin-eosin tumoru s klidnými jádry a poměrnou uniformitou vřetenitých buněk Fig. 1: Hematoxylin and eosin staining of the tumor with calm cores and the relative uniformity of spindle cells

Imunohistochemické vyšetření Ki-67, které ukazuje na proliferační aktivitu − v tomto případě nízkou
Fig. 2: Ki-67 immunohistochemistry indicating proliferative activity − low in this case — Obr. 2. Imunohistochemické vyšetření Ki-67, které ukazuje na proliferační aktivitu − v tomto případě nízkou Fig. 2: Ki-67 immunohistochemistry indicating proliferative activity − low in this case

Imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST
Fig. 3: CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST — Obr. 3. Imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST Fig. 3: CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST

Nález uzavřen jako benigní GIST nepřesahující hranici resekce. Onkologická terapie indikována nebyla, pacient byl pouze dispenzarizován.

Za 5 let od operace byl při pravidelné urologické prohlídce spojené s UZ břicha zjištěn tumor dutiny břišní. Dle následného CT vyšetření vyvstalo podezření na EGIST vycházející z oblasti mezenteria (Obr. 4, 5). Při operační revizi byl nalezen tumor ve střední části dutiny břišní o průměru asi 20 cm vyrůstající z mezenteria. Byla provedena resekce opouzdřeného tumoru a 35cm jejuna, jehož vyživující cévy probíhaly pouzdrem tumoru nebo v jeho těsné blízkosti (Obr. 6, 7). Kontinuita GIT byla obnovena našitím anastomózy end to end. V pooperačním období byl pacient bez výraznějších obtíží. Hospitalizace na JIP trvala 5 dní, propuštěn byl 8. pooperační den. Histologický nález byl uzavřen jako recidiva GIST, tentokrát s vysokou mitotickou aktivitou (15−20 mitóz na 10 zorných polí) (Obr. 8, 9, 10).

K další léčbě odeslán do poradny pro léčbu GIST na pracoviště vyššího typu. Zde byly při kontrolním CT zjištěny 4 metastázy v játrech, největší v segmentu S6, což byl další důvod pro zahájení léčby Glivecem (ve standardním dávkování 400mg/den). Na této terapii je pacient již 1,5 roku, toleruje ji bez potíží, ložiska v játrech jsou stacionární, lokální recidiva se na kontrolním CT neobjevila.

CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v axiální rovině
Fig. 4: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) axial view — **Obr. 4. CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v axiální rovině Fig. 4: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) axial view**

CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v sagitální rovině
Fig. 5: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) sagittal view — **Obr. 5. CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v sagitální rovině Fig. 5: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) sagittal view**

Resekát jejuna s GIST
Fig. 6: Resection specimen of jejunum with the GIST — **Obr. 6. Resekát jejuna s GIST Fig. 6: Resection specimen of jejunum with the GIST**

Resekát jejuna s GIST – druhá strana preparátu
Fig. 7: Resection specimen of jejunum with the GIST – the other side of the specimen — **Obr. 7. Resekát jejuna s GIST – druhá strana preparátu Fig. 7: Resection specimen of jejunum with the GIST – the other side of the specimen**

Recidiva tumoru − barvení hematoxylin eosin recidivy tumoru s patrnou výraznou polymorfií jader i buněk s četnými mitózami
Fig. 8: Tumor recurrence − hematoxylin and eosin staining of tumor recurrence with considerable polymorphism of the nuclei and cells with numerous mitoses — Obr. 8. Recidiva tumoru − barvení hematoxylin eosin recidivy tumoru s patrnou výraznou polymorfií jader i buněk s četnými mitózami Fig. 8: Tumor recurrence − hematoxylin and eosin staining of tumor recurrence with considerable polymorphism of the nuclei and cells with numerous mitoses

Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření Ki-67 − vysoký počet pozitivních jader svědčí pro vysokou proliferační aktivitu a agresivitu tumoru
Fig. 9: Tumor recurrence - Ki-67 immunohistochemistry – the high number of positive cores suggests a high proliferative activity and tumor aggressiveness — Obr. 9. Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření Ki-67 − vysoký počet pozitivních jader svědčí pro vysokou proliferační aktivitu a agresivitu tumoru Fig. 9: Tumor recurrence - Ki-67 immunohistochemistry – the high number of positive cores suggests a high proliferative activity and tumor aggressiveness

Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST
Fig. 10: Tumor reccurence − CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST — Obr. 10. Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST Fig. 10: Tumor reccurence − CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST

DISKUZE

Extraintestinální GISTy nevycházejí z trávicí trubice, ale jinak se shodují s charakteristikami ostatních GISTů. Představují vcelku vzácné onemocnění, připomínané většinou pouze v kazuistických sděleních.

GISTy jsou tumory vycházející z Cajalových buněk zažívacícho traktu, které jsou součástí autonomního nervového systému, mají funkci pacemarkeru. Nejčastější příčinou maligního zvratu je mutace c-kit genu (CD 117). Další, i když méně často pozitivní, je marker CD 34. Původ EGISTů je nejasný. Některé teorie se přiklánějí k variantě, že vycházejí z buněk, které během vývoje vycestovaly mimo zažívací trubici, jiní spekulují nad možností, že tumory vycházejí z pluripotentních kmenových buněk [8].

EGISTy jsou často dlouhou dobu asymptomatické, proto mnohé z nich v době diagnózy dosahují již značných rozměrů, většina má aspoň 5 cm v průměru [9]. Vzhledem k tomu, že nejsou ve styku se sliznicí, nevyvolávají krvácení, což je jinak nejčastější symptom GISTů. Prvním diagnostickým prostředkem bývá ultrazvukové vyšetření, jak tomu bylo i v našem případě. Přesnější informace pak očekáváme od CT (event. PET CT). Pro tento typ tumorů je typické dobře ohraničené, často laločnaté ložisko, které může obsahovat cystickou složku s nekrotickými hmotami. Diagnostická je punkce tenkou jehlou s odběrem reprezentativního vzorku. K tomu jsme u našeho pacienta nepřistoupili, protože jsme daný výkon při značné vaskularitě tumoru považovali za rizikový.

Za prognostické faktory určující maligní potenciál jsou považovány velikost tumoru a jeho lokalizace, mitotická aktivita. Pokud je tumor menší než 2 cm a histopatolog nalezne 5 a méně mitóz v 50 zorných polích, jedná se o příznivý nález. Miettinen et al. rozdělil GISTy dle jejich lokalizace do 5 skupin – jícen, žaludek, tenké střevo, kolorektum a peritoneum (společně s mezenteriem, omentem). Tumory jícnu měly prognózu nejpříznivější, naopak tumory vycházející z peritonea měly přežití nejkratší [10]. Tentýž autor se na již podstatně menší skupině (16 pacientů) zaměřil na tumory vycházející z omenta a mezenteria, mezenteriální vykazovaly agresivnější chování [11].

Standardní léčbu pro nemetastazující tumory představuje radikální chirurgická resekce. Operace pak dle charakteristik tumoru může být následovaná biologickou terapií. Inhibitory tyrosinkinázové aktivity, jejichž základním představitelem je Glivec, zásadně změnily koncept a výsledky léčby.

ZÁVĚR

V našem příspěvku jsme chtěli připomenout poměrně vzácné onemocnění. EGISTy jsou raritní tumory, jejichž chování není ještě tak přesně zdokumentováno jako u početnější skupiny GISTů. Na chirurgické pracoviště mohou být pacienti odesláni pro intraabdominální ložisko, které v mnoha případech nelze blíže specifikovat předoperačně. Musí následovat operace s resekcí en blok, s lymfadenektomií. Šíření lymfatickou cestou není sice pro GISTy zcela typické, ale pokud neznáme předem přesnou diagnózu, je nezbytné postupovat radikálně.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Tomáš Bár

Zdeňka Fibicha 1204

757 01, Valašské Meziříčí 1

e-mail: tom.bar@email.cz

Zdroje

1. Páral J, Lochman P, Kalábová H, et al. GIST: Novodobé poznatky a léčebné modality. Rozhl Chir 2012;91:189−98.

2. Pohnán R, Ryska M, Doležel R, et al. Gastrointestinální stromální tumor - analýza vlastní sestavy pacientů, přehled literatury. Rozhl Chir 2009;88:629−33.

3. Matek J, Krška Z. GIST jako příčina invaginace na tenkém střevě. Rozhl Chir 2009;88:425−7.

4. Sákra L, Šiller J, Vyhnálek P, et al. Gastrointestinální stromální a jiné mezenchymální tumory žaludku - laparoskopické řešení? Rozhl Chir 2010;89:352−5.

5. Hoskovec D, Sedláčková E. Gastrointestinální stromální nádory. In Krška Z, Hoskovec D, Petruželka L, et al. Chirurgická onkologie. 2. Vydání, Praha, Grada 2014:585−90.

6. Slováček R, Adamová Z, Mičulka P. GIST tenkého střeva v terénu neurofibromatózy jako zdroj masivního krvácení. Rozhl Chir 2014;93:143−6.

7. J. Kolařík, J. Drápela. Extragastrointestinální stromální tumor (EGIST) – kazuistika. Rozhl Chir 2012;91:241−5.

8. Franzini C, Alessandri L, Piscioli I, et al. Extra-gastrointestinal stromal tumor of the greater omentum: report of a case and review of the literature. World J Surg Oncol 2008;23:25−8.

9. Gözükara I, Dilek TU, Durukan H, et al. Extragastrointestinal stromal tumor during pregnancy. Case Rep Obstet Gynecol 2012;http://dx.doi.org/10.1155/ 2012/846747.

10. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical, and moleculargenetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001;438: 1−12.

11. Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala M, et al. Gastrointestinal stromal tumors/smoothmuscle tumors (GISTs) primary in the omentum and mesentery: clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases. Am J Surg Pathol 1999;23:1109−18.