Vzácné maligní nádory apendixu: léčba metastáz do jater − kazuistiky

Rare malignant tumors of the appendix: surgical treatment of liver metastases − case reports

Introduction:
Tumors of appendix vermiformis are quite rare; they represent only about 0.4% of gastrointestinal tract tumors. They can be both benign and malignant (primary or secondary). Carcinoid is the most common tumor of the appendix. The symptoms can include nothing but non-specific abdominal pain, or on the contrary they can imitate inflammatory acute abdomen. Liver metastases are associated with an advanced stage of malignancy; their surgical treatment is presented rarely in the literature. The aim of this publication is to present two cases with different results of surgical treatment of liver metastases with the primary tumor located in the appendix.

Cases:
The first patient is a 50 years old female who underwent right hepatectomy for liver metastases of Goblet-cell carcinoid of the appendix in 2013 and died six months later due to tumor progression. The second patient is a 58 years old male, still alive, undergoing repeated liver and lung resections and RFA from 2009 due to metastases from appendix carcinoma.

Conclusion:
Examples of dissemination of malignant appendix tumors to the liver need to be evaluated individually. In indicated cases, surgical treatment of liver metastases is justifiable.

Key words:
tumors of appendix − liver metastases − surgical treatment

Autoři: J. Fichtl ¹; J. Vodička ¹; V. Třeška ¹; T. Skalický ¹; R. Tupý ²; D. Šmíd ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Plzeň a LF Univerzity Karlovy v Plzni, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. ¹; Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 11, s. 409-412.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:
Nádory červovitého přívěsku jsou poměrně vzácné, představují jen asi 0,4 % tumorů gastrointestinálního traktu. Jsou jak benigní, tak maligní (primární i sekundární), přičemž nejčastějším nádorem apendixu je karcinoid. Nádorová onemocnění apendixu se mohou projevovat buď jen nespecifickými bolestmi břicha, či naopak někdy imitují i zánětlivou náhlou příhodu břišní. Metastatické postižení jater představuje již pokročilé onemocnění, jehož chirurgická léčba je i v literatuře prezentována výjimečně. Cílem publikace je představit na dvou případech nemocných rozdílné výsledky resekční léčby jaterních metastáz maligního nádoru apendixu.

Kazuistiky:
Prvým nemocným je 50letá žena, která podstoupila v roce 2013 pravostrannou hepatektomii pro jaterní metastázy Goblet-cell karcinoidu apendixu a zemřela 6 měsíců poté na progresi základního maligního onemocnění, druhým dosud žijící 58letý muž, u kterého byly od roku 2009 provedeny opakované resekce a RFA jaterních a plicních metastáz primárního karcinomu apendixu.

Závěr:
Případy diseminace maligního nádorového onemocnění apendixu do jater si vyžadují individuální posouzení a v indikovaných případech má chirurgická léčba tohoto metastatického postižení své opodstatnění.

Klíčová slova:
nádory apendixu − metastázy do jater − chirurgická léčba

Úvod

Nádory apendixu jsou poměrně vzácné, představují méně než 0,1−0,4 % všech zhoubných nádorů gastrointestinálního traktu [1]. Nádorové postižení červovitého výběžku může být jak primární, tak sekundární, tedy metastatické, kdy jde nejčastěji o metastázy karcinomu ovaria a maligního melanomu [2].

Nejčastějším primárním nádorem apendixu je karcinoid, který nacházíme cca v 1−2 případech na 1000 apendektomií. Červovitý přívěsek je pro karcinoid druhou nejčastější nitrobřišní lokalitou (20 %) hned po tenkém střevě. Prognóza nemocných závisí na velikosti nádoru, při nádoru do 1 cm je pětileté přežití 90–100 %, při velikosti nad 2 cm však dochází až u 45 % nemocných k nádorové diseminaci [3]. Z dalších maligních nádorů je pro apendix patognomický goblet-cell karcinoid, který má histologické charakteristiky jak karcinomu, tak karcinoidu. V literatuře byly dosud prezentovány jen desítky případů tohoto typu nádoru. Primární karcinom apendixu je vzácnou nosologickou jednotkou, nalézáme jej v 0,9−1,4 % resekčních nálezů při apendektomii z akutní indikace. Histologicky jde zpravidla o mucinózní adenokarcinom. Někdy může být i náhodným koloskopickým nálezem, pokud přerůstá přes krček apendixu do céka. Tehdy je spojen s vcelku dobrou prognózou. Z ještě vzácnějších nálezů se můžeme setkat s mucinózním cystadenokarcinomem apendixu, dále pak s lymfomem či sarkomem. Tyto nádory mohou imitovat zánětlivý pseudotumor či chronicky zánětlivě změněný červovitý přívěsek. Z méně maligních nádorů je možno ještě uvést gastrointestinální stromální tumor (GIST) s relativně příznivou prognózou [4].

Chirurgická léčba tumorů apendixu se řídí jejich typem a stadiem, přičemž zahrnuje výkony od pouhé apendektomie (u malých karcinoidů o velikosti do 1 až 2 cm) přes ileocékální resekci až po pravostrannou hemikolektomii [5]. Ta je považována za nejradikálnější výkon a je vyhrazena zejména pro karcinom, goblet-cell karcinoid a pokročilá stadia ostatních typů tumorů. Z paliativních chirurgických výkonů přichází do úvahy spojková operace ve smyslu ileoascendentoanastomózy. V léčbě karcinoidů se uplatňují somatostatinová analoga – octreotid a lantreotid. Chemoterapie na bázi 5-fluorouracilu je vyhrazena pro pokročilá stadia nemoci s nádorovou diseminací [6].

Kazuistika 1

50letá nemocná byla vyšetřována v prosinci 2012 pro bolesti v pravém podbřišku, kdy provedené sonografické vyšetření odhalilo objemný tumor (17x12x10 cm) pravého ovaria. Následně provedené vyšetření výpočetní tomografií (CT) tento nález potvrdilo a navíc prokázalo vícečetné metastatické postižení jater (Obr. 1). Nemocná byla proto v lednu 2013 indikována k operačnímu řešení na gynekologickém pracovišti, při kterém jí byla provedena totální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a omentektomií. Peroperačně zjištěno i suspektní metastatické postižení apendixu, pro které chirurg současně provedl ileocékální resekci. Pooperační průběh byl nekomplikovaný, pacientka byla 13. pooperační den propuštěna do domácí péče. Překvapením byl histologický nález, kdy patolog popsal nádor na apendixu jako primární goblet-cell karcinoid grade II-III s metastatickým šířením do pravého ovaria, všechny odstraněné lymfatické uzliny (celkem 14) byly prosty maligních buněk. Metastatické postižení jater, omezené na pravý lalok, bylo v druhé době (26. 2. 2013) řešeno pravostrannou hepatektomií s lymfadenektomií hepatoduodenálního ligamenta. Histologický nález potvrdil předpoklad metastáz goblet-cell karcinoidu, a to i v odstraněných lymfatických uzlinách. Pooperační průběh byl opět bez komplikací, nemocná byla propuštěna 9. pooperační den do domácí péče. Pacientka byla předána do péče onkologa, ten však neindikoval žádnou následnou léčbu. Kontrolní CT vyšetření po 3 měsících (květen 2013) od druhé operace bohužel odhalilo rozsáhlé metastatické postižení nitrobřišních lymfatických uzlin (Obr. 2). Stav nemocné se progresivně zhoršoval, došlo k další diseminaci do mozku (verifikováno magnetickou rezonancí – MR) a pacientka nakonec necelých 8 měsíců od primární operace zemřela.

CT obraz objemného metastatického postižení pravého ovaria (venózní fáze – koronární řez)
Fig. 1: CT scan of large metastatic involvement of the right ovary (venous phase – coronal view) — Obr. 1. CT obraz objemného metastatického postižení pravého ovaria (venózní fáze – koronární řez) Fig. 1: CT scan of large metastatic involvement of the right ovary (venous phase – coronal view)

CT obraz infiltrace lymfatických uzlin hepatoduodenálního ligamenta goblet-cell karcinoidem (venózní fáze, axiální řez)
Fig. 2: CT scan infiltration of hepatoduodenal lymph nodes with goblet-cell carcinoma (venous phase, axial view) — Obr. 2. CT obraz infiltrace lymfatických uzlin hepatoduodenálního ligamenta goblet-cell karcinoidem (venózní fáze, axiální řez) Fig. 2: CT scan infiltration of hepatoduodenal lymph nodes with goblet-cell carcinoma (venous phase, axial view)

Kazuistika 2

46letému nemocnému byla v únoru 2004 na jiném pracovišti provedena pravostranná hemikolektomie s histologickým nálezem adenokarcinomu červovitého přívěsku (pT2N0M0). Při dispenzarizaci onkologem bylo v říjnu 2009 nalezeno metastatické postižení jater (Obr. 3), pro které podstoupil nejprve 10. 11. 2009 embolizaci pravé větve portální žíly s dobrým efektem a následně pak 21. 12. 2009 pravostrannou hepatektomii s resekcí části infiltrované bránice. Pooperační průběh byl nekomplikovaný, nemocný byl propuštěn 8. pooperační den do domácí péče. Histologie potvrdila diagnózu metastáz adenokarcinomu apendixu. Onkologem byla indikována adjuvantní chemoterapie 8 cyklů FOLFOX 4. V únoru 2013 byl při dispenzárním vyšetření pozitronovou emisní/výpočetní tomografií (PET/CT) zjištěn metabolicky aktivní útvar v oblasti levého plicního hilu (Obr. 4). Opět bylo indikováno operační řešení a 10. 4. 2013 nemocný podstoupil levostrannou pneumonektomii (výkon menšího rozsahu nebyl vzhledem k lokalizaci nálezu možný). Pooperační průběh byl komplikován rozvojem postpneumonektomického empyému (kultivačně Enteroccocus feacalis) s nutností založení pleurostomie. Intenzivní léčbou se podařilo stav zvládnout a nemocný byl 12. den po posledním výkonu propuštěn do domácí péče. Úplné zhojení následovalo při denních převazech v režii „homecare“ do 8 týdnů. Poté bylo nemocnému opět podáno 6 cyklů chemoterapie (FOLFOX). V dalším průběhu podstoupil nemocný pro metastatické postižení sleziny 13. 3. 2014 splenektomii a pro recidivu jaterních metastáz zatím celkem 3x transkutánní radiofrekvenční ablaci (RFA; naposledy v říjnu 2015). Aktuálně je pacient více než 11 let od primární střevní resekce a více než 6 let od jaterní resekce v dobrém stavu, bez recidivy jaterního postižení (Obr. 5), a probíhá u něj 4. cyklus paliativní chemoterapie (FOLFIRI) v kombinaci s biologickou terapií (Zaptrap).

CT obraz metastatického postižení jater při karcinomu apendixu (venózní fáze, axiální řez)
Fig. 3: CT scan of liver metastases due to appendix cancer (venous phase, axial view) — **Obr. 3. CT obraz metastatického postižení jater při karcinomu apendixu (venózní fáze, axiální řez) Fig. 3: CT scan of liver metastases due to appendix cancer (venous phase, axial view)**

PET/CT hybridní obraz metabolicky aktivní metastázy hilu levé plíce (axiální řez)
Fig. 4: PET/CT hybrid scan of a metabolic active pulmonary metastasis (hilum of the left lung, axial view) — Obr. 4. PET/CT hybridní obraz metabolicky aktivní metastázy hilu levé plíce (axiální řez) Fig. 4: PET/CT hybrid scan of a metabolic active pulmonary metastasis (hilum of the left lung, axial view)

PET/MR obraz jater po RFA – bez známek recidivy v oblasti zbytkového parenchymu (axiální řez)
Fig. 5: PET/MRI hybrid scan after RFA – no signs of recurrence in the residual parenchyma of the liver (axial view) — Obr. 5. PET/MR obraz jater po RFA – bez známek recidivy v oblasti zbytkového parenchymu (axiální řez) Fig. 5: PET/MRI hybrid scan after RFA – no signs of recurrence in the residual parenchyma of the liver (axial view)

Diskuze

Goblet-cell karcinoid je vzácnou histologickou jednotkou, která patognomicky postihuje apendix a která má morfologické znaky jak karcinoidu, tak karcinomu. Poprvé byl popsán až v roce 1974 Subbuswanym. Může představovat až 5 % maligních nádorů apendixu, přesto byly v literatuře zatím popsány jen desítky případů [7]. Klinickým obrazem často imituje průběh akutní apendicitidy. Při generalizaci je zpravidla zaměňován za ovariální karcinom, obdobně jako v případě naší nemocné. Jeho prevalence není typická pro určité období života, vyjma dětského věku, kdy nebyl dosud popsán. Někdy je v literatuře udávaný častější výskyt v šestém deceniu. To spíše odpovídá výskytu adenokarcinomu červovitého přívěsku, u kterého je průměrný věk v době diagnózy 62 let, a naopak je v kontrastu s maximem výskytu karcinoidu apendixu, u něhož je průměrný věk nemocných 38 let. Klinická manifestace goblet-cell karcinoidu je pozdní a vcelku běžná až v pokročilém stadiu (st. III a IV – až 97 % případů) [8]. Tang a kol. uvádějí ve svém souboru přítomnost vzdálených metastáz (st. IV) v době diagnózy až u 67 % nemocných [3]. Metastazování goblet-cell karcinoidu probíhá nejčastěji cestou mnohočetného peritoneálního rozsevu, resp. postižením ovarií, méně časté jsou pak kostní metastázy (žebra, obratle). Naopak lymfogenní metastazování nebývá běžné a nachází se jen u 17–34 % nemocných. Délka přežití nemocných závisí na stadiu a stupni diferenciace nádoru, nicméně i při pokročilých nálezech se pětileté přežití pohybuje mezi 58–83 % s mediánem 76 % [9]. Radikální chirurgickou léčbou je pravostranná hemikolektomie, která je však vzhledem k raritnosti nálezu stále diskutována. Adjuvantní chemoterapie se doporučuje na bázi 5-fluorouracilu nebo obdobná jako u kolorektálního karcinomu (FOLFOX/FOLFIRI).

Primární adenokarcinom apendixu je taktéž vzácný, představuje maximálně 0,4 % zhoubných nádorů trávicího traktu. Jeho nejčastějším histologickým podtypem je, na rozdíl od ostatního kolon, mucinózní adenokarcinom. Vedle něj se zde můžeme setkat ještě s benigním adenomem apendixu a karcinomem kolorektálního typu primárně vycházejícím z apendixu. Celková incidence epiteliálních tumorů apendixu je velmi nízká, nepřekračuje 0,1 % [10]. Tyto nádory jsou typické pro starší věk, často se projeví obrazem akutní apendicitidy při obstrukci lumen červovitého přívěsku nádorem. Pokud nedojde k obstrukci lumen apendixu, je klinický nález nespecifický, až němý. Diagnostika asymptomatických nálezů je možná pomocí koloskopie či virtuální kolografie, při kterých může být patrná prominence tumorózních hmot z ústí apendixu [11]. CT nálezy při akutních projevech jsou obtížně interpretovatelné, za podezřelý se považuje enhansment kolem červovitého přívěsku nad 1,5 cm. Chirurgická léčba spočívá v provedení pravostranné hemikolektomie, prognóza však není dobrá, karcinomy apendixu jsou spojeny s rychlým růstem a brzkým metastazováním, a to jak do lymfatických uzlin, tak na peritoneální povrch. Vedle běžných schémat chemoterapie (FOLFOX, FOLFIRI) je u high-grade tumorů, zejména při peritoneálních metastázách, zmiňována možnost cytoreduktivní terapie. Přínos pak má zejména HIPEC (mitomycin, oxaliplatina) [12].

Závěr

Tumory apendixu jsou vzácnou nosologickou jednotkou, kterou je nutné, zejména u starších osob, brát v úvahu při diferenciální diagnostice onemocnění červovitého přívěsku. Dané kazuistiky ukazují, že ne vždy je možné se řídit publikovanými daty a předpovídat prognózu nemocných pouze na základě literárních údajů. Zásadní zůstává individuální přístup k nemocným a multioborová spolupráce, která je základem moderního chirurgického přístupu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jakub Fichtl

Sluneční 14

312 00 Plzeň

e-mail: fichtlj@fnplzen.cz

Zdroje

1. Rutledge RH, Alexander JW. Primary appendiceal malignancies: rare but important. Surgery 1992;111:244−50.

2. Wolf C, Friedl P, Obrist P, et al. Metastasis to the appendix: sonographic appearance and review of the literature. J Ultrasound Med 1999;18:23−5.

3. Tang LH, Shia J, Soslow RA, et al. Pathologic classification and clinical behavior of the spectrum of goblet cell carcinoid tumors of the appendix. Am J Surg Pathol., 2008;32:1429−43.

4. Chun JM, Lim KH. Gastrointestinal stromal tumor of the vermiform appendix mimicking Meckel‘s diverticulum: Case report with literature review. Int J Surg Case Rep 2016;21:20−2.

5. Sana L, Saber M. Incidental neuroendocrine tumor of the appendiceal base less than 20 mm in diameter: is appendectomy enough? Pan Afr Med J 2015;22:102.

6. McCusker ME, Coté TR, Clegg LX, et al. Primary malignant neoplasms of the appendix: a population-based study from the surveillance, epidemiology and end-results program, 1973–1998. Cancer 2002;94:3307−12.

7. Roy P, Chetty R. Goblet cell carcinoid tumors of the appendix: An overview. World J Gastrointest Oncol 2010;2:251−8.

8. Stancu M, Wu TT, Wallace C, et al. Genetic alterations in goblet cell carcinoids of the vermiform appendix and comparison with gastrointestinal carcinoid tumors. Mod Pathol 2003;16:1189−98.

9. Anderson NH, Somerville JE, Johnston CF, et al. Appendiceal goblet cell carcinoids: a clinicopathological and immunohistochemical study. Histopathology 1991;18:61−5.

10. Shaikh R, Samo KA, Ali A, et al. Mucinous adenocarcinoma of the appendix. J Pak Med Assoc 2011;61:1233−5.

11. Martinez CA, Cutovoi J, Rossi DH, et al. Intramucosal carcinoma of the appendix arising from traditional serrated adenoma. Case Rep Surg 2015; 297450, Epub 2015 Apr. 22.

12. Cummins KA, Russell GB, Votanopoulos KI, et al. Peritoneal dissemination from high-grade appendiceal cancer treated with cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC). J Gastrointest Oncol 2016;7:3−9.